強葉濤，宗玲妍，宋靜玉，馮同保，魯科峰

（南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 常州213100）

敗血癥、菌血癥統(tǒng)稱為血流感染，已成為感染性疾病中的重要類型，一旦發(fā)病具有病情危急、致死率高的特點[1]。近年來，抗生素種類的增加及應用使得病原菌種類及其耐藥性呈現出逐年上升的趨勢[2,3]，而血培養(yǎng)能有效檢測出血液中的病原菌，并且指導臨床針對性用藥[4]。為了解本地區(qū)血流感染病原菌的分布及常見病原菌對抗菌藥物的敏感性，指導臨床合理應用抗菌藥物，降低耐藥率，現對我院2017年1月至2017年12月12711例血培養(yǎng)標本剔除重復菌株后分離出的病原菌分布及耐藥情況做回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2017年1月至12月從我院住院患者12711例血培養(yǎng)標本中共分離出細菌1060株，陽性率為8.3%,將同一患者多次獲取的血培養(yǎng)標本不重復列入試驗，獲取陽性菌株685株。標本分離按全國臨床檢驗操作規(guī)程第3版進行操作分析[5]。

1.2 儀器與試劑 采用美國Thermo公司的Versa TREK全自動血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，細菌鑒定采用法國梅里埃公司的Vitek 2-compact全自動分析系統(tǒng)及配套鑒定卡GN、GP,藥敏卡AST-GN14、ASTGP67進行藥敏試驗。真菌鑒定采用科瑪嘉念珠菌顯色平板及YST卡,藥敏試驗采用酵母樣真菌藥敏試劑盒。

1.3 檢測方法 經全自動血培養(yǎng)儀及配套需氧瓶和厭氧瓶進行培養(yǎng)，待儀器報警提示為陽性時，取出對應的培養(yǎng)瓶,并及時涂片利用革蘭染色尋找病原菌,另一方面及時轉種血瓊脂平板及巧克力平板，若有菌生長則繼續(xù)進一步鑒定及藥敏試驗。結果判定參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）M100-S24標準[6]。質控菌株為大腸埃希菌ATCC2 5922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，來自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計學方法 病原菌菌譜及耐藥性分析應用WHONET5.6軟件進行結果分析。應用χ2檢驗分析數據，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 共送檢12711例血培養(yǎng)標本，剔除同一患者多次培養(yǎng)重復分離株后共分離出病原菌685株,其中革蘭陽性菌排前三位的是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）371株占54.2%、金黃色葡萄球菌28株占4.1%、糞腸球菌19株占2.8%；革蘭陰性菌排前三位的是大腸埃希菌88株占12.8%、肺炎克雷伯菌54株占7.9%、鮑曼不動桿菌17株占2.5%；真菌6株占0.9%。見表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌分布（%）

2.2 主要病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 主要革蘭陽性球菌耐藥率 見表2。

2.2.2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 見表3。

3 討論

血流感染因其較快的進展速度可能對患者的生命造成嚴重威脅,而且近年來出現越來越多的耐藥菌株,從而增加了臨床治療的難度[7]。近年數據顯示，我國醫(yī)院內病原菌以革蘭陽性球菌為主，革蘭陰性桿菌的檢出率隨時間逐年明顯升高,成為另一種重要類型的病原菌[8]。本組12711例血培養(yǎng)標本中，共有陽性標本1060例，陽性率為8.3%，革蘭陽性球菌檢出率高達66.9%，革蘭氏陰性桿菌檢出率為30.8%，真菌檢出率為0.9%。檢出菌的種類分布能涵蓋臨床上常見的致病菌和條件致病菌,從病原菌分布來看,本院血培養(yǎng)陽性標本中革蘭陽性菌排前三位的是CNS、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌；革蘭陰性菌排前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。另外，CNS中的表皮葡萄球菌（數據未顯示）和大腸埃希菌是本院血液細菌感染的主要病原菌，CNS檢出率高于大腸埃希菌，結果與部分文獻報道一致[9,10]。CNS為一種極具感染性的病原菌,因其可產生多糖黏質附著于人體皮膚黏膜，阻礙機體免疫吞噬，是公認的醫(yī)院感染重要菌種[11]。調查顯示，隨著診療水平的日益提高，臨床侵襲性操作、免疫抑制劑、廣譜抗生素和抗腫瘤藥物的應用愈來愈多,亦或是從器械消毒、標本采集、送檢到培養(yǎng)的過程中某一環(huán)節(jié)的不規(guī)范操作,使得本為人體正常菌群的表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌等引起血流細菌感染的發(fā)生概率大為增加[12]。

表2 主要革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

本研究發(fā)現，CNS對青霉素G、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均較高，均超過50%,可能與抗生素的廣泛使用及預防性用藥密切相關,尚未發(fā)現耐利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的CNS,提示利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素可作為治療CNS引起的血流感染的首選用藥。金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率為53.6%，對青霉素G、克林霉素、紅霉素的耐藥率也相對較高(>50%)，未發(fā)現耐利奈唑胺、萬古霉素及替加環(huán)素的菌株。由此可見,當臨床遇到葡萄球菌屬的細菌引起的血流感染,建議使用利奈唑胺、萬古霉素或替加環(huán)素。對于糞腸球菌引起的血流感染,建議首選青霉素類、氨基糖苷類；對于屎腸球菌引起的血流感染,建議首選氨基糖苷類。

本研究同時發(fā)現，在分離的革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主,與其他文獻報道的血流感染中分離出的主要的革蘭陰性菌一致[13-15]，產生超廣譜β-內酰胺酶的比率為55.2%，ESBLs和非ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率均大于50%,而哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星（耐藥率<5%）對大腸埃希菌有較好的抗菌活性,可以作為大腸埃希菌導致的血流感染的治療藥物。值得注意的是，肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物均呈現出不同程度的耐藥,其中對頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率最高（>40%）,產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、亞胺培南全敏感,因此為延緩和減少耐藥菌株的產生,臨床應以藥敏試驗結果為依據選擇抗菌藥物[16]，必要時可選擇聯合用藥。鮑曼不動桿菌對第三、四代頭孢菌素類、β-內酰胺酶類耐藥率較高（>50%），對氨基糖苷類阿米卡星全敏感，因此，對于鮑曼不動桿菌引起的血流感染，建議首選阿米卡星，此結果與其他文獻報道有所區(qū)別[17]；銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥的耐藥率較低，對亞胺培南耐藥率（13.3%）相對較高，可選擇氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥物。

目前，面對血流感染發(fā)生率的逐漸升高，對本地區(qū)的血流感染的病原菌分布及常見病原菌對抗菌藥物敏感性的研究顯得尤為重要,同時,隨著MA LDI TOF質譜技術的快速發(fā)展,既有效縮短了細菌檢測的時間，又提高了準確率，在保證正確的采血次數、充足的采血量、適當的采血時間、合適的培養(yǎng)基、培養(yǎng)瓶數及培養(yǎng)時間等前提下，可使臨床掌握病原菌耐藥規(guī)律,指導臨床合理正確使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生[18]。