徐 浩 金 成 錢晶晶 王 路 趙嘉懿

脛骨中下段骨折多由高能量損傷所致，由于脛骨周圍缺少肌肉保護(hù)，常見開放性或粉碎性骨折[1]。脛骨中下段骨折常用的手術(shù)方法有髓內(nèi)釘固定、內(nèi)側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）固定和傳統(tǒng)的外側(cè)切開復(fù)位鋼板固定。髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點是可以早期負(fù)重，對周圍軟組織損傷小，感染等并發(fā)癥較少；缺點是固定力臂不平衡，無法提供骨折端的絕對穩(wěn)定，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合[2-3]。MIPPO 固定的優(yōu)點是皮膚切口小，對周圍血運(yùn)破壞較少，骨折愈合良好；缺點是手術(shù)時間較長，對周圍皮膚刺激較大[4-5]。外側(cè)切開復(fù)位鋼板固定的優(yōu)點是可以直視下復(fù)位骨折斷端，達(dá)到解剖復(fù)位；缺點是皮膚切口長，暴露范圍廣，破壞骨折斷端血運(yùn)，容易造成骨不連[5-6]。本研究通過與傳統(tǒng)外側(cè)切開復(fù)位鋼板固定比較，評價髓內(nèi)釘固定與內(nèi)側(cè)MIPPO 鋼板固定治療脛骨中下段骨折的短期臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年2 月—2016 年6 月浙江省舟山醫(yī)院手術(shù)治療的閉合性脛骨中下段骨折（脛骨干全長的下1/3～1/2 范圍內(nèi)骨折）患者108 例，男63 例，女45 例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為髓內(nèi)釘組42 例、內(nèi)側(cè)MIPPO 組31 例和外側(cè)切開組35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）新鮮骨折，X 線片診斷明確，具有手術(shù)適應(yīng)證[1-3]；（2）國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO）骨折分型A～C 型[7]；（3）年齡18 周歲以上；（4）初次應(yīng)用髓內(nèi)釘或鎖定鋼板固定；（5）臨床資料完整；（6）術(shù)后隨訪2 年以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）開放性骨折；（2）病理性骨折；（3）軟組織條件差，初次利用外固定架等其他器械固定；（4）有慢性消耗性疾病者。

2 方 法

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 三組手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師主刀完成。伴有腓骨骨折，并且有移位的患者，先固定腓骨，維持下肢長度。所有患者取硬膜外麻醉或全身麻醉，患側(cè)大腿根部上止血帶，壓力設(shè)置為280mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

2.1.2 手術(shù)方法 髓內(nèi)釘組：患肢屈膝90°，取髕腱正中入路，于關(guān)節(jié)面下作3cm 縱形切口，分離軟組織及髕腱，暴露進(jìn)釘點，利用開口器開槽，在助手協(xié)助下牽引復(fù)位骨折斷端，對復(fù)位困難患者有限切開骨折端，直視下復(fù)位，并插入導(dǎo)針。C 型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針位置，復(fù)位滿意后，由細(xì)到粗，依次擴(kuò)髓，并插入合適直徑及長度的髓內(nèi)釘（常州華森醫(yī)療器械有限公司，脛骨髓內(nèi)釘，批號CX0119），在導(dǎo)向器的輔助下近端及遠(yuǎn)端各置入2 枚以上交鎖釘，安裝尾帽，沖洗術(shù)區(qū)，閉合切口。

內(nèi)側(cè)MIPPO 組：患肢屈膝90°，于內(nèi)踝尖向近端方向作3cm 縱形切口，顯露脛骨中下段內(nèi)側(cè)面，保護(hù)大隱靜脈，在骨膜與皮下組織間隙用骨膜剝離器建立軟組織隧道，C 型臂透視下復(fù)位骨折斷端，利用克氏針或復(fù)位鉗臨時固定，對復(fù)位困難患者有限切開骨折端，直視下復(fù)位，將鎖定鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)加壓鎖定板，批號191201199）插入隧道內(nèi)，再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況和鋼板位置后，先固定遠(yuǎn)端，后用相同型號鋼板在皮外準(zhǔn)確定位近端螺釘孔，并依次置入，沖洗術(shù)區(qū)，閉合切口。

外側(cè)切開組：患肢伸直位，以骨折端為中心取脛骨外側(cè)切口，鈍性剝離肌肉、筋膜，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位，選好合適長度的鎖定鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司，批號1202195），并放置于脛骨外側(cè)，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)加壓鎖定板，利用復(fù)位鉗臨時固定，C 型臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況及鋼板位置，并依次打入加壓螺釘及鎖定螺釘，沖洗術(shù)區(qū)，閉合切口。

2.1.3 術(shù)后處理 三組患者術(shù)后均使用可調(diào)節(jié)式支具固定4 周，給以抗炎、抗凝等治療。術(shù)后第1 天開始股四頭肌等長收縮運(yùn)動及踝泵屈伸功能練習(xí)，第3天開始膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲功能鍛煉，并逐步增加活動角度；術(shù)后1 周在助行器保護(hù)下進(jìn)行無負(fù)重下床活動，8 周根據(jù)骨折愈合情況開始部分負(fù)重，12 周開始完全負(fù)重。術(shù)后定期隨訪，一般術(shù)后1～2 年內(nèi)取出內(nèi)固定物。

2.2 觀察指標(biāo)（1）記錄患者手術(shù)時間（從切開皮膚到縫合切口結(jié)束）和術(shù)中出血量；（2）術(shù)后隨訪記錄患者骨折愈合時間（脛骨正側(cè)位X 線片檢查顯示骨折線消失）；（3）術(shù)后隨訪2 年記錄患者踝關(guān)節(jié)活動度（主動跖屈和背屈）和美國足踝協(xié)會評分（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[5]，評分越高，關(guān)節(jié)功能越好；（4）記錄患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用單因素方差分析，三組間兩兩比較使用LSD 檢驗或Tamhane 檢驗。計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組脛骨中下段骨折患者一般資料比較 三組脛骨中下段骨折患者性別、年齡、骨折類型（國際AO分型）、伴有無腓骨骨折等臨床基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組脛骨中下段骨折患者一般資料比較

3.2 三組脛骨中下段骨折患者圍手術(shù)期臨床療效比較 髓內(nèi)釘組手術(shù)時間較MIPPO 組和外側(cè)切開組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），MIPPO 組和外側(cè)切開組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.862）。外側(cè)切開組術(shù)中出血量較髓內(nèi)釘組和MIPPO 組增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），髓內(nèi)釘組和MIPPO 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.449）。見表2。

3.3 三組脛骨中下段骨折患者骨折愈合時間和術(shù)后2 年隨訪臨床療效比較 術(shù)后隨訪24～33（28.8±3.8）個月，隨訪中所有患者均獲得了滿意的骨折復(fù)位及愈合。三組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 年隨訪時三組患者踝關(guān)節(jié)活動度和AOFAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組脛骨中下段骨折患者圍手術(shù)期臨床療效比較（）

表2 三組脛骨中下段骨折患者圍手術(shù)期臨床療效比較（）

注：髓內(nèi)釘組采用脛骨髓內(nèi)釘固定治療；MIPPO 組采用微創(chuàng)經(jīng)皮脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板固定治療；外側(cè)切開組采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板固定治療；與MIPPO 組比較，aP＜0.01；與外側(cè)切開組比較，bP＜0.01；與髓內(nèi)釘組比較，cP＜0.01

表3 三組脛骨中下段骨折患者術(shù)后2 年隨訪臨床療效比較（）

表3 三組脛骨中下段骨折患者術(shù)后2 年隨訪臨床療效比較（）

注：髓內(nèi)釘組采用脛骨髓內(nèi)釘固定治療；MIPPO 組采用微創(chuàng)經(jīng)皮脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板固定治療；外側(cè)切開組采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板固定治療；AOFAS 為美國足踝協(xié)會

3.4 三組脛骨中下段骨折患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 髓內(nèi)釘組術(shù)中大隱靜脈損傷1 例；MIPPO 組大隱靜脈損3 例，隱神經(jīng)損傷1 例，鋼板刺激表現(xiàn)3例；外側(cè)切開組感染1 例，骨不連3 例。術(shù)中大隱靜脈損傷患者給予結(jié)扎，切口感染和內(nèi)固定刺激表現(xiàn)患者術(shù)后3～6 個月提前取出內(nèi)固定物，骨不連患者術(shù)后1 年行取髂骨植骨術(shù)。典型病例見圖1-3。

4 討論

傳統(tǒng)外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨中下段骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6，8]，可以在直視下復(fù)位骨折斷端，減少C 臂機(jī)透視的次數(shù)及時間，而且周圍肌肉可以完全覆蓋鋼板，對周圍皮膚沒有刺激；但暴露骨折端的過程中廣泛剝離周圍軟組織，損傷了骨折端的血運(yùn)，導(dǎo)致術(shù)后骨不連發(fā)生率高，同時增加了切口感染的風(fēng)險[9-10]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時間長（P＜0.01），出血量明顯多（P＜0.01），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

圖1 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨中下段骨折

圖2 內(nèi)側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨中下段骨折

生物學(xué)固定（BO 原則）[11]是重視骨折端的血運(yùn)及周圍軟組織的保護(hù)，不能為追求解剖復(fù)位而犧牲局部血運(yùn)[12]，髓內(nèi)釘固定和MIPPO 技術(shù)內(nèi)固定是生物學(xué)固定原則的杰出代表。髓內(nèi)釘固定是治療四肢長管骨骨折的有效方法，但脛骨中下段因近端髓腔細(xì)，遠(yuǎn)端髓腔粗的解剖形態(tài)特征，髓內(nèi)釘固定用于治療脛骨中下段骨折有爭議[13]。Kuhn 等[14]報道，利用脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折，包括累及關(guān)節(jié)的骨折都取得滿意的效果，認(rèn)為對于骨折斷端穩(wěn)定性而言，髓內(nèi)釘固定與鋼板固定無明顯差異，而且髓內(nèi)釘固定可以更好地分散應(yīng)力，骨折愈合快，能早期負(fù)重。本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘固定相比于其他兩組手術(shù)時間和骨愈合時間有一定優(yōu)勢，而且未發(fā)生骨不連等并發(fā)癥。

圖3 外側(cè)切開復(fù)位鋼板固定術(shù)治療脛腓骨中下段骨折

MIPPO 技術(shù)鋼板固定延續(xù)了橋接接骨術(shù)及微創(chuàng)理論，采用小切口經(jīng)皮置入鋼板，可最大限度保護(hù)周圍軟組織和骨膜血運(yùn)，并且對骨折端提供足夠的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，避免了廣泛切開導(dǎo)致的并發(fā)癥[15-16]。本研究中MIPPO 技術(shù)內(nèi)固定比外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定出血量明顯少（P＜0.01），但與髓內(nèi)釘固定相比無明顯差異。而且手術(shù)時間、骨愈合時間和術(shù)后并發(fā)癥方面沒有明顯優(yōu)勢。

本研究的局限性是，作為回顧性研究，具有選擇和回顧偏倚；其次，未進(jìn)一步研究在每個AO 骨折分型中三種治療方法的療效。

綜上所述，髓內(nèi)釘固定、MIPPO 技術(shù)鋼板固定和外側(cè)切開復(fù)位鋼板固定治療脛骨中下段骨折都能取得滿意的骨折愈合和功能恢復(fù)，認(rèn)為髓內(nèi)釘固定是治療脛骨中下段骨折安全、有效、首選的治療方法。