吳惠華，孟慶霞，丁潔，王馥新，李紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

自然周期中，卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育伴隨著雌激素水平的升高，當(dāng)卵泡生長(zhǎng)至接近成熟時(shí)，雌激素水平明顯升高，正反饋誘發(fā)垂體生成黃體生成素(LH)峰，促進(jìn)卵母細(xì)胞完成第1次減數(shù)分裂及排卵[1]。人絨毛膜促性腺激素(HCG)與LH有著相似的結(jié)構(gòu)[2-3]，因而在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵過(guò)程中，因控制性促排卵的需要，外源性應(yīng)用HCG以取代內(nèi)源性L(fǎng)H峰的作用，初級(jí)卵母細(xì)胞恢復(fù)第1次減數(shù)分裂，排出極體，停留在第2次減數(shù)分裂中期等待受精。

然而在IVF的促排卵過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)不同患者HCG扳機(jī)后血清HCG水平有著較大的差異，扳機(jī)后血清HCG水平的影響因素主要包括哪些方面；同時(shí)促排卵過(guò)程與自然周期單個(gè)卵泡發(fā)育不同，多個(gè)卵泡同時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育，血清HCG水平是否會(huì)影響卵母細(xì)胞成熟及后續(xù)胚胎發(fā)育情況尚不明確。本研究通過(guò)比較扳機(jī)后不同濃度HCG水平的IVF結(jié)局并進(jìn)行回歸分析來(lái)探討扳機(jī)后血清HCG水平的影響因素及其對(duì)IVF臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年3月至2019年10月于我中心行IVF-ET長(zhǎng)方案助孕的854例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲；(2)治療方案為長(zhǎng)方案的患者；(3)HCG日予艾澤(默克雪蘭諾，德國(guó))250 μg進(jìn)行扳機(jī)；(4)均為新鮮周期進(jìn)行胚胎移植的患者；(5)移植日子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢功能減退、高泌乳素血癥、生殖道畸形及重度子宮內(nèi)膜異位癥的患者。

二、研究方法

1.基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查：所有患者進(jìn)入周期治療之前，均于月經(jīng)周期的第3天抽血行基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平檢查，包括卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)，并于卵泡期行陰道B超檢查卵巢的竇卵泡情況。生殖激素檢查采用化學(xué)發(fā)光法(UniCelTM Dxl 800，貝克曼，美國(guó))，AMH檢測(cè)采用酶免法。

2.控制性促排卵：月經(jīng)周期規(guī)則的患者于前一周期的黃體中期(月經(jīng)的第21天左右)進(jìn)行降調(diào)節(jié)；月經(jīng)周期不規(guī)則的患者于促排卵治療的前一周期使用媽富隆(歐加農(nóng)，荷蘭)或達(dá)英-35(拜耳，德國(guó))治療，于用藥的第17～21天開(kāi)始每天予短效曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌公司，瑞士)0.05 mg皮下注射。降調(diào)節(jié)后10～14 d后行FSH、LH、E2水平及基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)檢測(cè)，當(dāng)血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、竇卵泡直徑<8 mm時(shí)開(kāi)始給予重組促卵泡素啟動(dòng)促排卵治療。定期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并及時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm并結(jié)合血中E2、LH、P水平，肌肉注射重組HCG 250 μg(艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó))，注射后34～36 h取卵，HCG扳機(jī)后12 h測(cè)定血中HCG、E2及P的水平。取卵后48～72 h移植卵裂期胚胎1～2個(gè)，或取卵后5 d移植囊胚1個(gè)。取卵后常規(guī)每天給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國(guó))90 mg進(jìn)行黃體支持。

3.分組：根據(jù)HCG扳機(jī)后12 h血中HCG水平的百分位數(shù)結(jié)果分為5組：A組(P0-P5)，HCG≤58.78 U/L(n=42)；B組(P5-P25)，58.78 U/L222.32 U/L(n=42)。

4.妊娠結(jié)局判斷：移植后12 d進(jìn)行血清HCG檢查，血HCG>10 U/L確定為HCG陽(yáng)性；移植后4～5周B超檢查證實(shí)宮內(nèi)妊娠及原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠。孕婦定期產(chǎn)檢并追蹤分娩情況。

5.觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察指標(biāo)包括獲卵率、成熟卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、流產(chǎn)率。獲卵率=取卵時(shí)獲得的卵母細(xì)胞數(shù)/穿刺的卵泡數(shù)(直徑≥10 mm的卵泡)×100%；成熟卵率=獲得的成熟MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)/所有獲得的卵母細(xì)胞數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、HCG扳機(jī)后血清HCG水平的分布情況

共納入854例患者，HCG扳機(jī)后12 h血清 HCG水平均值為(124.69±56.69)U/L，其中最大值為591.09 U/L，最小值為23.59 U/L，百分位數(shù)P5-P95為(58.78～222.32)U/L。

二、各組基本資料比較

從A組到E組，各組BMI逐漸下降(圖1)，A組的BMI顯著高于B、C、D、E組(P<0.005)，B組的BMI顯著高于C、D、E組(P<0.005)，C組的BMI顯著高于D、E組(P<0.005)，而D組和E組的BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組的基礎(chǔ)FSH水平顯著低于C、D、E組(P<0.001)，B組的基礎(chǔ)FSH水平顯著低于D、E組(P<0.005)。各組之間的年齡、不孕年限及AMH的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

三、各組IVF促排卵情況比較

E組HCG日≥14 mm卵泡數(shù)顯著低于B組(P=0.001)。各組之間Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平及HCG日P水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 各組基本資料比較(-±s)

表2 各組促排卵情況比較(-±s)

四、HCG扳機(jī)后各組移植情況及妊娠結(jié)局比較

從A組到E組，HCG日后P水平呈逐漸升高趨勢(shì)，A組的HCG日后P水平顯著低于C、D、E組(P<0.001)，B組的HCG日后P水平顯著低于D、E組(P<0.005)。獲卵率從A組到D組逐漸升高(圖1)，A組的獲卵率顯著低于C、D組(P<0.000 1)，B組的獲卵率顯著低于D組(P<0.005)。成熟卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率及流產(chǎn)率在各組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

圖1 HCG日后各組BMI及獲卵率變化

表3 各組HCG扳機(jī)后移植情況及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

五、HCG扳機(jī)后HCG水平與相關(guān)因素的回歸分析

對(duì)影響HCG日后HCG水平的相關(guān)因素進(jìn)行分析，包括年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、AMH、Gn劑量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、HCG日P水平及HCG日≥14 mm卵泡數(shù)，結(jié)果顯示BMI和HCG日≥14 mm卵泡數(shù)對(duì)HCG日后HCG水平有影響，隨著B(niǎo)MI及≥14 mm卵泡數(shù)的增加，HCG日后HCG水平降低(P<0.05)(表4)。

對(duì)獲卵率與HCG日后血HCG水平進(jìn)行回歸分析顯示，獲卵率與HCG日后血HCG值呈正相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.102，95%CI(0.000 11，0.002 74)，P=0.003。

表4 HCG日后HCG水平相關(guān)因素回歸分析

討 論

自然排卵周期中，成熟卵泡產(chǎn)生大量的雌激素，促發(fā)排卵前LH峰，LH峰過(guò)后，E2水平開(kāi)始下降，P水平逐漸升高[4]。LH峰的峰值及持續(xù)時(shí)間對(duì)于卵泡的最后成熟及排出優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞至關(guān)重要[5-6]。因而，外源性注射HCG替代LH峰的作用，促進(jìn)卵泡成熟，是IVF促排卵過(guò)程中極其重要的環(huán)節(jié)。目前臨床上對(duì)于給予HCG促卵泡成熟的劑量應(yīng)該如何調(diào)整的結(jié)論不盡一致，每個(gè)患者的個(gè)體差異是否會(huì)影響HCG扳機(jī)后HCG水平，同時(shí)HCG扳機(jī)后HCG水平是否會(huì)影響到獲卵、受精、胚胎質(zhì)量及臨床妊娠等相關(guān)結(jié)局尚無(wú)明確結(jié)論。

患者個(gè)體的BMI會(huì)影響到用藥后的血藥濃度。本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)方案IVF促排卵過(guò)程中予以相同劑量的HCG促卵泡成熟，12 h后血中HCG水平在個(gè)體之間存在差異。分組數(shù)據(jù)及多因素回歸分析顯示，BMI與HCG日后血HCG水平呈負(fù)相關(guān)，因而B(niǎo)MI是影響HCG扳機(jī)后血HCG水平的重要因素。之前的研究從HCG給藥后的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行HCG水平的檢測(cè)，得出BMI影響扳機(jī)后HCG水平的結(jié)論[7-9]，同我們的結(jié)果類(lèi)似。高BMI患者擁有較大的脂肪組織，其激素的分布、吸收和代謝速度與低BMI患者相比也不盡相同。HCG日≥14 mm的卵泡與血HCG水平呈負(fù)相關(guān)，可能意味著卵巢的高反應(yīng)可能影響扳機(jī)后血HCG水平。

外源性HCG替代內(nèi)源性L(fǎng)H峰，對(duì)于卵母細(xì)胞成熟及獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞有著重要的作用。扳機(jī)后血HCG的峰值對(duì)于卵母細(xì)胞的獲得、卵母細(xì)胞的受精情況、胚胎情況以及新鮮周期移植的臨床妊娠有無(wú)影響，目前的結(jié)論并不一致[10-11]。關(guān)于扳機(jī)后HCG水平對(duì)獲卵的影響，之前的研究多采用的指標(biāo)是獲卵數(shù)[9-10]，然而竇卵泡以及卵泡對(duì)于促排卵藥物的反應(yīng)均可影響到獲卵數(shù)，因而不能反映真實(shí)的獲卵情況。本研究采用的是獲卵率，能更加真實(shí)的反映卵泡中卵母細(xì)胞的獲取情況，結(jié)果顯示扳機(jī)后血HCG水平在達(dá)到220 U/L左右之前，血HCG水平升高對(duì)于獲卵率有促進(jìn)作用，而當(dāng)扳機(jī)后血HCG水平在達(dá)到220 U/L左右之后，血HCG對(duì)獲卵率的影響已經(jīng)達(dá)到峰值，HCG水平繼續(xù)升高，對(duì)獲卵率的提升無(wú)明顯積極意義。HCG取代LH峰促發(fā)卵母細(xì)胞成熟，必需達(dá)到一定的峰值，其與顆粒細(xì)胞上的LH受體充分結(jié)合后，促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌表皮生長(zhǎng)因子(EGF)，與EGF受體結(jié)合[12]，激活有絲分裂原活化蛋白激酶(MAPK)，最終使卵母細(xì)胞中cAMP水平下降，活化成熟促進(jìn)因子，恢復(fù)減數(shù)分裂[13-15]。一定濃度的血HCG水平對(duì)于卵母細(xì)胞啟動(dòng)第1次減數(shù)分裂，卵丘復(fù)合物松散，從卵泡壁脫離有著重要的作用[16-17]。HCG日后血P水平隨著HCG水平的升高逐漸升高也說(shuō)明了這一作用。而當(dāng)血HCG水平達(dá)到一定的濃度時(shí)，卵泡顆粒細(xì)胞上的LH受體可能已經(jīng)達(dá)到飽和狀態(tài)，繼續(xù)升高的濃度對(duì)于卵母細(xì)胞的獲取影響不大。然而我們納入的病例均是能夠新鮮周期移植的患者，高反應(yīng)患者因預(yù)防可能發(fā)生的OHSS而未進(jìn)行移植，對(duì)應(yīng)高反應(yīng)患者血HCG值與獲卵的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。而成熟卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率在各組間無(wú)顯著性差異，說(shuō)明HCG的水平對(duì)于卵母細(xì)胞的獲得有著積極的作用，而對(duì)獲得卵母細(xì)胞中成熟卵母細(xì)胞比率、卵母細(xì)胞受精情況、胚胎的發(fā)育情況及著床的影響不明顯。Vishnevsky等[18]通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)，HCG扳機(jī)后血HCG水平無(wú)法預(yù)測(cè)臨床妊娠率，與我們的結(jié)論相似。

本研究結(jié)果顯示，給予相同劑量HCG扳機(jī)時(shí)，BMI越高，HCG日后血HCG水平越低，提示BMI是影響HCG扳機(jī)后血HCG水平的重要因素。HCG日后血HCG水平在達(dá)到峰值之前，獲卵率隨著其水平升高逐漸升高；而當(dāng)其值達(dá)到峰值之后，獲卵率不隨其水平升高而變化。提示我們?cè)谶M(jìn)行IVF促排卵治療過(guò)程中，給予HCG的扳機(jī)劑量應(yīng)考慮患者的BMI情況，以保證能達(dá)到促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟所足夠的HCG水平，以提高獲卵率。