禤春梅

摘要：目的：探討擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI形態(tài)學(xué)改變對(duì)非哺乳期乳腺炎的診斷價(jià)值。方法：在本院范圍內(nèi)，以2018年6月-2020年6月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，選取經(jīng)病理檢查證實(shí)的非哺乳期單發(fā)良性乳腺炎病變患者78例，開(kāi)展MRI平掃以及增強(qiáng)掃描;將患者分成急性化膿性乳腺炎（ASM）組、肉芽腫性小葉乳腺炎（GLM）組、導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）組，對(duì)各病變的表現(xiàn)彌散系數(shù)（ADC）值進(jìn)行準(zhǔn)確記錄;用邏輯分析單向ANOVA法就ADC值以及其他參數(shù)進(jìn)行比較。用受試者工作特征曲線（AUC）下面積，對(duì)比DWI所具有的鑒別診斷能力。結(jié)果：三組之間PDM與GLM、PDM與ASM、GLM與ASM的ADC值對(duì)比，差異明顯（P<0.05）。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上，三組間非腫塊增強(qiáng)的分布情況比較，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：非腫塊強(qiáng)化的分布及ADC值，有助于乳腺炎亞型的分類(lèi)。

關(guān)鍵詞：非哺乳期;乳腺炎;擴(kuò)散加權(quán)成像;動(dòng)態(tài)增強(qiáng);MRI;診斷

Abstract： Objective： To evaluate the value of diffusion-weighted imaging （Dwi） and dynamic contrast-enhanced MRI in the diagnosis of non-lactation mastitis. Methods： In our hospital， from June 2018 to June 2020，78 cases of non-lactation single benign mastitis confirmed by pathology were selected for plain and enhanced MRI Patients were divided into three groups： Acute suppurative mastitis （ASM） group， granulomatous lobular mastitis （GLM） group and periductal mastitis （PDM） group One-way Anova was used to compare the ADC values and other parameters. The area under the subjects'work characteristic curve （AUC） was used to compare the differential diagnostic ability of Dwi. Results： the ADC values of PDM and Glm， PDM and Asm， Glm and Asm were significantly different among the three groups（P<0.05） . On dynamic contrast-enhanced MRI， the distribution of non-mass enhancement in the three groups was significantly different（P<0.05） . Conclusion： the distribution and ADC value of non-mass enhancement may be helpful to the classification of subtypes of mastitis.

Key Words： Non-lactation; Mastitis; Diffusion-Weighted Imaging; Dynamic Contrast-Enhanced; MRI; Diagnosis

非哺乳期乳腺炎（NPM）屬于女性在非哺乳期階段出現(xiàn)的一種乳腺炎性疾病，占乳腺良性病變的5%左右，在包括我國(guó)在內(nèi)的一些發(fā)展中國(guó)家當(dāng)中，其發(fā)病率水平呈現(xiàn)逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)[1]。目前，非哺乳期乳腺炎患者人數(shù)在我國(guó)占乳腺病變患者總?cè)藬?shù)的5%左右，在全球范圍內(nèi)占乳腺病變患者總?cè)藬?shù)的2%左右[2-3]。NPM的亞型包含三種，分別為急性化膿性乳腺炎（ASM）、肉芽腫性小葉乳腺炎（GLM）、導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）實(shí)為一種平掃的功能磁共振成像（MRI）技術(shù)，對(duì)于游離水分子（生物組織中）的運(yùn)動(dòng)比較敏感，能夠?qū)⒏鞣N病變組織學(xué)特征反映出來(lái);其中，最具診斷價(jià)值的是DWI，其在診斷、明確各癌癥分型分期中，有著良好的應(yīng)用價(jià)值[3]。針對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）而言，其實(shí)為DWI的一個(gè)定量參數(shù)，臨床已證實(shí)其在區(qū)分腫瘤亞型方面有價(jià)值。為了最大程度提高治療效果，在治療開(kāi)始前，對(duì)NPM實(shí)施鑒別診斷尤為重要。本文研究非哺乳期乳腺炎患者采用擴(kuò)散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI技術(shù)對(duì)病情進(jìn)行診斷的臨床價(jià)值。匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在本院范圍內(nèi)，以2018年6月-2020年6月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，選取本院收治的NPM患者，共計(jì)78例，均經(jīng)病理檢查確診，乳腺炎病變都是單側(cè);排除DWI序列不全者。其中，最小年齡18歲，最大70歲，平均（46.9±6.2）歲。依據(jù)NPM的病理類(lèi)型，將患者分成三個(gè)亞組，分別為ASM組（11例）、GLM組（41例）、PDM組（26例）。三組年齡經(jīng)比對(duì)，并未發(fā)現(xiàn)顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法

全部患者均采用MR掃描。采用西門(mén)子公司Verio3. 0T 磁共振掃描儀，并采用專(zhuān)用體部相控陣線圈。取俯臥位，足先進(jìn)，兩側(cè)乳房自然懸垂入線圈內(nèi)孔位。常規(guī)雙側(cè)乳腺橫軸位FSE T2WI 掃描，圖像層厚4mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 34--40 cm，矩陣384×256。常規(guī)掃描3D T1序列，層厚1.5mm，TR6.04，TE2.45，彌散加權(quán)使用自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列B=50s/mm2、B=400s/mm2，B=800s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用3D FSPGR +脂肪抑制，圖像層厚1mm，F(xiàn)OV34--40cm，矩陣512×384，激發(fā)1次，TR4.32ms，TE1.57ms靜注對(duì)比劑Gd-DTPA后行橫軸位掃描，動(dòng)態(tài)采集平掃+注射造影劑后共6個(gè)回合。以笛卡爾采樣自動(dòng)校準(zhǔn)，對(duì)成像實(shí)施重建。注射造影劑完畢之后的第25秒，開(kāi)始實(shí)施第一次增強(qiáng)圖像的采集，連續(xù)無(wú)間隔地對(duì)剩余時(shí)相的圖像進(jìn)行采集。選擇釓雙胺作為造影劑，按照0.1mmol/kg體重劑量標(biāo)準(zhǔn)給藥，平均體積（15±3）ml。使用專(zhuān)用高壓注射器，按照2.5mL/s的速率對(duì)造影劑實(shí)施團(tuán)注。

1.3 觀察指標(biāo)

將所得數(shù)據(jù)向西門(mén)子后處理工作站傳送。用后處理軟件Mean Curve軟件包生成ADC以及DWI，于DWI上（高信號(hào)），手動(dòng)得到感興趣區(qū)（ROI），但其中不囊括壞死或者囊性成分。連續(xù)測(cè)3個(gè)ROI值，取均值。

1.4 數(shù)據(jù)處理

用post-hoc SNK法與單向ANOVA，對(duì)三組間及任意兩組間的ADC值進(jìn)行分析。用操作者特性曲線（ROC）與ROC曲線下面積（AUC），對(duì)比鑒別診斷中ADC的辨別能力。用Fisher精確檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，對(duì)DCE的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及MR平掃表現(xiàn)進(jìn)行深入分析。以SPSS18.0軟件處理所得相關(guān)數(shù)據(jù)，P<0.05有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組ADC值對(duì)比

PDM組的ADC為（1.634±0.28）×10-3mm2/s，ASM組為（1.097±0.51）×10-3mm2/s，GLM為（1.313±0.30）×10-3mm2/s。經(jīng)單因素方差分析得知，ADC值有影響差異（F=6.887，P<0.05）。SNK測(cè)試結(jié)果得知，PDM與ASM間以及PDM與GLM間在ADC值上，差異顯著（P<0.05），但ADC與ASM間差異不顯著（P>0.05）。

比較不同乳腺炎亞型間ADC值的AUC，具體見(jiàn)表1。其中PDM與ASM的差異最大，GLM與ASM兩者的ADC值差異最小，而且ASM病變與PDM間比較特異性較高。

2.2 三組MRI強(qiáng)化特征對(duì)比

三組非病變強(qiáng)化特征比較，差異明顯（P<0.05）;而內(nèi)部強(qiáng)化對(duì)比，沒(méi)有明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

NPM三種亞型分別為ASM、GLM與PDM。其中PDM鏡檢顯示為：乳腺導(dǎo)管高度擴(kuò)張，囊腔中布滿粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì)，擴(kuò)張導(dǎo)管周?chē)@示有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞。GLM鏡檢顯示：乳腺小葉單位中心非干酪樣肉芽腫，且呈多灶性分布，大小不均，合并或無(wú)微膿腫。ASM：膿液在乳房局部區(qū)域大量聚集。

本文采用DCE MR與DWI對(duì)比NPM病變的3種亞型的影像學(xué)與形態(tài)特征。針對(duì)ADC值而言，既往用作各器官腫瘤以及囊性腫瘤的鑒別，而用于鑒別乳腺炎的報(bào)道并不多。針對(duì)乳腺炎的3種亞型來(lái)講，其臨床表現(xiàn)比較相似，當(dāng)參與非哺乳期，如想對(duì)ASM、GLM、PDM進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，難度較大，所以，NPM經(jīng)常出現(xiàn)被誤診的情況[4]。另外，一些患者還會(huì)出現(xiàn)存在若干乳腺腫塊，但沒(méi)有其他炎癥的情況。這些腫塊在影像學(xué)當(dāng)中，與癌相似，因而增加了乳腺炎診斷難度。在治療前，積極進(jìn)行診斷，對(duì)乳腺炎亞型加以明確尤為重要。盡管傳統(tǒng)MR已經(jīng)被用于良性乳腺病變與乳腺癌的鑒別中，但因GLM與PDM在影像學(xué)特點(diǎn)及臨床特征上比較相似，即皮膚增厚、乳頭異常、非特異性強(qiáng)化等，使得在鑒別GLM與PDM方面，難度較大[5]。

PDM以乳暈周?chē)鷧^(qū)域最為多見(jiàn)，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為其主要特征，且這些細(xì)胞的存在，實(shí)為PDM在病理學(xué)上的重要標(biāo)志。廖春雁等（2016）[6]研究認(rèn)為，導(dǎo)管擴(kuò)張以及漿細(xì)胞所誘導(dǎo)的驗(yàn)證，在PDM病理生理學(xué)當(dāng)中，發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。對(duì)GLM病變而言，其能夠累及到所有的乳房象限，且還會(huì)伴發(fā)有導(dǎo)管周?chē)装Y與微膿腫。因此，較之健側(cè)腺體，在DWI上，GLM表現(xiàn)為擴(kuò)散受限。李振宇等（2018）[7]研究認(rèn)為，T2穿透效應(yīng)會(huì)對(duì)DWI增強(qiáng)信號(hào)造成影響，但是ADC值卻不會(huì)受到影響。從本文可知，依據(jù)DCE-MR上病變信號(hào)最高的ROI，可將平均ADC值計(jì)算出來(lái)。在將壞死或者囊性成分完全排除后，對(duì)ADC值進(jìn)行測(cè)量，便能借此明確其增強(qiáng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，將乳腺炎病變的特征準(zhǔn)確反映出來(lái)。本次研究中，GLM的ADC值低于PDM的ADC值。臨床認(rèn)為在觀察微膿腫、導(dǎo)管周?chē)谆A(chǔ)上，擴(kuò)張泌乳管中血或其他黏液，也會(huì)加重細(xì)胞中自由水?dāng)U散受限程度，降低ADC值。因此臨床可根據(jù)ADC值水平鑒別疾病類(lèi)型。

惡性腫瘤組織因組織成分、細(xì)胞的密度高，影響細(xì)胞外間隙水分?jǐn)U散，出現(xiàn)DWI高信號(hào)，ADC圖像信號(hào)減弱。而NPM等良性病變的ADC圖中信號(hào)無(wú)變化、DWI信號(hào)不高，臨床可根據(jù)這一區(qū)別鑒別NPM與乳腺癌。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ASM病變因受到周?chē)装Y細(xì)胞、大分子蛋白等影響，出現(xiàn)自由水?dāng)U散受限，會(huì)表現(xiàn)為DWI高信號(hào)與ADC低值，證實(shí)ADC診斷ASM具有顯著意義。但研究發(fā)現(xiàn)ASM與GLM的ADC值無(wú)差異，分析可能是因GLM病變中微量成分與ASM病變成分接近。

擴(kuò)散加權(quán)成像屬于平掃功能磁共振成像技術(shù)的一種類(lèi)型，對(duì)生物組織當(dāng)中處于游離狀態(tài)的水分子運(yùn)動(dòng)較為敏感，可以對(duì)各種病變組織學(xué)特征情況進(jìn)行清晰的反映[8]。擴(kuò)散加權(quán)成像屬于其中診斷價(jià)值最高的一個(gè)序列，在各種癌癥病變的分型和分期過(guò)程中被廣泛應(yīng)用。本研究可以說(shuō)明，非哺乳期乳腺炎患者采用擴(kuò)散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI技術(shù)對(duì)病情進(jìn)行診斷有著重要價(jià)值，其非腫塊強(qiáng)化的分布及ADC值，有助于乳腺炎亞型的分類(lèi)。在3個(gè)亞型當(dāng)中，PDM的ADC值最高，通常表現(xiàn)為多區(qū)域型分布;ASM的ADC值在其中最低，通常表現(xiàn)為區(qū)域型分布;而GLM的ADC值介于上述二者之間，常表現(xiàn)為彌漫型分布。因此，與病變的ADC值以及其分布類(lèi)型相結(jié)合，能更加準(zhǔn)確地對(duì)NPM的亞型進(jìn)行識(shí)別與診斷。

綜上所述，三組乳腺炎病變均顯示為DWI、T2WI的高信號(hào)，但三組間的DWI、T2WI無(wú)顯著信號(hào)差異，三種乳腺炎亞型腫塊強(qiáng)化或非腫塊內(nèi)強(qiáng)化類(lèi)型無(wú)差異。因此，臨床提出診斷可結(jié)合ADC值與病變分布類(lèi)型，提高疾病診斷價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ]孫淑萌，邵真真，劉佩芳.3.0T MR多b值擴(kuò)散加權(quán)成像ADC直方圖與乳腺癌分子分型及預(yù)后因素的相關(guān)性研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2019，46（1）：39-43.

[ 2 ]張麗，韓立新，曹惠霞，等.3.0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像和VIBRANT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在鑒別乳腺腺病與乳腺癌中的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2017， 36（ 3） ：342-346.

[ 3 ]蘇文婷，潘自來(lái)，徐敬慈，等. 磁共振彌散成像中T2 穿透效應(yīng)的影響及解決方法研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2015，21（3）：219-223.

[ 4 ]詹茸婷，陳兵，王曉東，等. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合DWI對(duì)非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎的鑒別診斷價(jià)值[J]. 磁共振成像，2018，9（12）：948-952.

[ 5 ]蔣國(guó)元，羅義云，柏拉拉，等.非特異性乳腺炎的MRI表現(xiàn)及與乳腺癌的鑒別診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28（11）：781-784.

[ 6 ]廖春雁，陳圓圓，曾健，等.常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像對(duì)非哺乳期乳腺炎與乳腺癌的鑒別診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：16-18.

[ 7 ]李振宇，劉建營(yíng)，盛立軍.MRI灌注成像在肉芽腫性乳腺炎和非腫塊型乳腺癌鑒別診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，28（3）：396-399.

[ 8 ]王鈺晴. 超聲聯(lián)合彈性成像在鑒別非哺乳期乳腺炎和乳腺癌中的診斷價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（4）：426-428.