熊凱　楊進

摘要：目的 探討LMR（淋巴細胞與單核細胞比值）聯(lián)合胸水CEA（癌胚抗原）、血清CEA及其比值在鑒別MPE與感染性胸腔積液中的診斷價值。方法 比較MPE組與感染性胸腔積液組LMR、胸水及血清CEA、胸水與血清CEA比值的表達差異，采用受試者工作特征曲線分析LMR、胸水及血清CEA、胸水與血清CEA比值以及LMR聯(lián)合胸水CEA或血清CEA在鑒別MPE與感染性胸腔積液中的診斷價值。結(jié)果 MPE組LMR、胸水CEA、血清CEA、以及胸水與血清CEA比值均較感染性胸腔積液升高。ROC曲線分析LMR、胸水CEA、血清CEA、胸水與血清CEA比值曲線下面積（AUC值）分別為0.806、0、838、0.779、0.813。LMR聯(lián)合胸水或血清CEA AUC值分別為0.933、0.909。結(jié)論 MPE組LMR、胸水及血清CEA、胸水與血清CEA比值較感染性胸腔積液顯著升高，上述指標(biāo)單獨或聯(lián)合在MPE診斷中具有重要價值。

關(guān)鍵詞：淋巴細胞，單核細胞，胸腔積液，癌胚抗原

胸腔積液（Pleural effusion，PE）常繼發(fā)于多種良惡性疾病，各種惡性腫瘤都可能出現(xiàn)惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion，MPE），其中肺癌所致MPE最常見，約占1/3。而MPE中位生存期一般為3-12月。結(jié)核性胸腔積液（Tuberculous pleural effusion，TPE）與炎性胸腔積經(jīng)系統(tǒng)治療后可臨床治愈，預(yù)后與MPE截然不同。故而早期診斷對于患者預(yù)后尤為重要。目前MPE診斷主要通過胸腔鏡檢查、胸膜活檢、胸水脫落細胞學(xué)及生物標(biāo)志物等協(xié)助診斷，總體診斷效能仍無法滿足臨床需求。對于如何提升良惡性胸腔積液的性質(zhì)的鑒別效率仍是目前臨床的重要難點。腫瘤的進展與全身炎癥反應(yīng)相關(guān)，通過宿主-腫瘤相互作用引起的全身炎癥與多種惡性腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，炎癥標(biāo)志物如中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、淋巴細胞與單核細胞比值（LMR）可用于多種腫瘤預(yù)后及診斷。曾有研究發(fā)現(xiàn)LMR在MPE診斷中具有較高的價值。目前臨床應(yīng)用較多的腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA），用于惡性腫瘤的診斷及預(yù)后評估研究較為成熟，但總體診斷效能不佳，多篇文章報道聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)志物可提高MPE的診斷效能。故而臨床上多指標(biāo)聯(lián)合提高現(xiàn)有診斷指標(biāo)對MPE的診斷效能是重要方向。本研究探討LMR、以及胸水CEA、血清CEA及其比值單獨以及聯(lián)合在鑒別MPE與感染性胸腔積液中的診斷價值。

1 料與方法

1.1資料

收取2016年至2021年我院收治并初次確診69例胸水患者，分別為MPE組（n=34），其中肺癌所致胸腔積液34例，惡性胸膜間皮瘤1例，其中男17例，女17例，年齡63.56±8.83歲。感染性胸腔積液組（n=35）：TPE 21例，炎性胸腔積液14例，其中男22例，女13例，年齡構(gòu)成為58.91±12.23歲，兩組間年齡及性別無差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：MPE均為我院病理明確診斷，且未曾抗腫瘤治療;TPE按最新結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，炎性胸腔積液均為多次胸水中發(fā)現(xiàn)大量膿細胞及未查見腫瘤細胞，抗感染治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1月使用抗感染藥物;合并有多種腫瘤疾病者（包含血液系統(tǒng)腫瘤）及曾行抗腫瘤治療者;合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病。

1.2數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計分析

收集患者臨床資料，如性別、年齡、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、胸水以及血清CEA，結(jié)果均有我院檢驗科完成。計算LMR以及胸水與血清CEA比值等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 24.0，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用卡方檢驗。聯(lián)合指標(biāo)采用Logistic 二元回歸。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析曲線下面積。其中P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果判讀及分析

2.1比較兩組間各指標(biāo)

如表1在MPE組LMR以及胸水及血清CEA、胸水與血清CEA比值均較感染性胸腔積液顯著升高。

2.2 ROC曲線分析LMR、胸水與血清CEA及其比值對惡性胸腔積液的診斷價值

如表2所示 ROC曲線分析LMR、胸水CEA、血清CEA及其比值預(yù)測MPE AUC值分別為0.806、0.838、0.779、0.813，約登指數(shù)確定最佳截斷值時各指標(biāo)靈敏度及特異度如表2。LMR+胸水CEA AUC值為0.933，較單一指標(biāo)明顯升高，靈敏度明顯提升;LMR+血清CEA AUC值為0.909，其靈敏度較單一指標(biāo)明顯升高，特異度有所下降，整體診斷效能較單一指標(biāo)好，見圖1、表2。

3討論

正常情況下，胸膜腔內(nèi)存在少量液體減少兩層胸膜間摩擦，而炎癥、腫瘤等其他病因時均會造成胸水量明顯增加。其中惡性胸腔積液作為較為常見的PE，生長速度快，存在時往往提示腫瘤累及胸膜，預(yù)后較差。面對惡性胸腔積液復(fù)雜的形成機制以及診斷效率不高的問題，急需進一步探討新的診斷思路，提高對于惡性胸腔積液的診斷效能，進而制定個性化治療措施，改善患者預(yù)后。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞作為全身炎癥重要的免疫細胞，其水平的變化不僅反應(yīng)機體對于病原體感染時做出的防御反應(yīng)，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展亦緊密聯(lián)系。腫瘤微環(huán)境中淋巴細胞反映出抗腫瘤免疫效應(yīng)，中性粒細胞則表現(xiàn)為促腫瘤的炎癥反應(yīng)。淋巴細胞亞群在調(diào)節(jié)免疫和腫瘤細胞的特異性殺傷中起著至關(guān)重要的作用，其免疫反應(yīng)作用與實體瘤的發(fā)生密切相關(guān)，預(yù)示著淋巴細胞的下降可能會增加患腫瘤風(fēng)險，與腫瘤的形成負(fù)相關(guān)。淋巴細胞與單核細胞作為慢性炎癥細胞，二者在腫瘤的免疫反應(yīng)中具有重要作用。機體感染誘發(fā)炎癥反應(yīng)的目的是滅殺病原體，而部分病原體會破壞宿主正常免疫力，形成慢性炎癥相關(guān)的持續(xù)性感染，而慢性炎癥持續(xù)性存在與腫瘤的形成密切相關(guān)。單核細胞可通過多種途徑殺傷癌癥細胞，聯(lián)合分化而來的巨噬細胞共同參與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移。綜上淋巴細胞與單核細胞在癌癥發(fā)展中起著重要作用。而LMR水平的高低提示淋巴細胞與單核細胞比例失調(diào)，廣泛用于惡性腫瘤的診斷及預(yù)后評估，如非小細胞肺癌、乳癌等，預(yù)后價值較高，其與腫瘤預(yù)后負(fù)相關(guān)。目前運用LMR在鑒別胸腔積液性質(zhì)中文章較少，本研究發(fā)現(xiàn)MPE組LMR顯著高于感染性胸腔積液，ROC曲線分析LMR預(yù)測MPE AUC值為0.806，靈敏度及特異度分別為0.706、0.8，診斷價值尚可，與胸水CEA、血清CEA及其比值比較無明顯差異，LMR可在惡性胸腔積液診斷中發(fā)揮一定作用。

CEA是一種大分子糖蛋白，參與細胞粘附，作為一種胎兒腫瘤抗原，在胎兒發(fā)育期間可于胃腸道組織中產(chǎn)生，隨著生長漸下降，而在健康成年人血清以及良性疾病如肝病、炎癥性腸病、肺外結(jié)核中CEA可輕度升高。而癌癥患者血清CEA可能異常升高，尤其是在發(fā)生于結(jié)腸、肺、乳腺等部位的腺癌中。作為發(fā)現(xiàn)較早的腫瘤標(biāo)志物，其成本較低及檢測技術(shù)較為成熟，廣泛用于輔助腫瘤診斷及評估預(yù)后及復(fù)發(fā)。當(dāng)腫瘤侵及胸膜時，大量CEA釋放入胸腔積液，因其相對分子質(zhì)量較大，極難由胸腔積液入血至肝臟代謝降解，故而MPE中CEA遠高于血清，診斷靈敏度更高，與本文一致。胸水CEA單獨診斷惡性胸腔積液的靈敏度及特異度尚不能令人滿意，診斷靈敏度僅為54.9%，特異度為96.1%，而血清CEA的靈敏度、特異度與胸水中大致相仿，兩者單獨對于惡性胸腔積液的診斷效能不佳。故而探討多指標(biāo)聯(lián)合對于胸腔積液性質(zhì)診斷價值是研究的熱點。曾有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合胸水、血清CEA二者可顯著提升對于MPE的診斷效能。本研究聯(lián)合LMR與胸水CEA，ROC曲線分析其AUC值為0.933，靈敏度及特異度分別為0.824、0.934，綜合診斷效能明顯優(yōu)于單指標(biāo)。LMR聯(lián)合外周血CEA時，AUC值為0.909，靈敏度有所上升。本研究還發(fā)現(xiàn)胸水與血清CEA比值對MPE診斷價值與胸水CEA、血清CEA無明顯差異，AUC值為0.835，靈敏度有所提升。

4 結(jié)論

本研究顯示LMR、胸水及血清CEA以及其比值在MPE顯著升高，LMR、胸水、血清CEA以及其比值在鑒別MPE與感染性胸腔積液中具有重要價值，而LMR聯(lián)合胸水、血清CEA診斷價值較單一指標(biāo)可顯著提升，或?qū)τ阼b別MPE與感染性胸腔積液具有重要作用。

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作者簡介：熊凱（1993-），男，碩士研究生，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的常見病及罕見病的診療與研究。

通訊作者：楊進，E-mail：yangqi1015@foxmail.com。