張哲男 姜南陽 王威 姜連炬 劉玉琴

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的一種肺外結(jié)核病，在肺外結(jié)核中發(fā)病率最高[1-2]，多見于青年和兒童[3]。大多數(shù)頸部淋巴結(jié)結(jié)核是在人體抵抗力低下時，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)扁桃腺、齲齒侵入頸部淋巴結(jié)[4]。目前頸部淋巴結(jié)結(jié)核主要通過活檢診斷[5]，主要治療方式是規(guī)律抗結(jié)核治療后行病灶清除術和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術。但頸部淋巴結(jié)結(jié)核由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，病灶融合成片、粘連后增加了手術操作難度，再加上外科手術對頸部術中創(chuàng)傷較大、病程發(fā)展類型較為復雜，導致術后治愈率降低、切口感染率增加、并發(fā)癥較多、總體生活質(zhì)量滿意度不高。筆者通過收集2016年1月至2019年1月在黑龍江省傳染病防治院綜合外科經(jīng)細菌學或病理學診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核并進行外科手術治療患者的臨床資料，對比分析頸部淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)病灶清除術和頸部淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)病灶清除術聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術的治療效果，為臨床診斷治療提供有力的依據(jù)。

資料和方法

一、研究資料

1. 研究對象：收集2016年1月31日至2019年1月31日在我院綜合外科經(jīng)細菌學或病理學診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核并進行外科手術治療的347例患者的臨床資料，其中112例實施了常規(guī)的病灶清除術，作為對照組；235例實施了病灶清除術聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術，作為研究組。

2. 納入標準：(1)臨床診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核(病理確診、細菌學確診)。(2)分型為結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型、潰瘍瘺孔型患者經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)(規(guī)律抗結(jié)核治療3～4周或以上，頸部病變淋巴結(jié)大小無變化或增大、破潰、化膿、浸潤周圍正常組織，但手術切口可以一期縫合)。(3)病情穩(wěn)定、無結(jié)核中毒癥狀、局部感染得到控制。(4)年齡≥16歲。排除標準：(1)復治結(jié)核病、入院前已經(jīng)接受治療。(2)哺乳期、妊娠期婦女。(3)有精神障礙。(4)并發(fā)HIV感染。(5)耐藥結(jié)核病和并發(fā)糖尿病。(6)頸部淋巴結(jié)結(jié)核浸潤、化膿導致皮膚破潰，無法保留皮膚致切口無法一期縫合。

3. 一般資料：研究組235例，年齡17～73歲，平均年齡(34.0±5.1)歲；其中男性108例，女性127例；病程4～21個月，平均病程(12.21±1.48)個月；其中分型為結(jié)節(jié)型138例，浸潤型45例，膿腫型52例。對照組112例，年齡17～74歲，平均(35.0±6.7)歲；其中男性52例，女性60例；病程5～23個月，平均病程(10.78±1.65)個月；其中分型為結(jié)節(jié)型68例，浸潤型18例，膿腫型26例；347例患者中淋巴結(jié)活檢、穿刺病理診斷224例，膿液或干酪物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、涂片、分子生物學診斷123例。兩組患者年齡(t=0.10，P=0.942)、性別分布(χ2=2.1，P=0.375)、病程(t=0.10，P=0.932)、臨床分型分布(t=0.01，P=0.985)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

二、研究方法

研究組與對照組均為接受規(guī)律抗結(jié)核藥物治療(H-R-Z-E)3～4周后，無藥物不良反應，并且術前檢查(血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、肺功能)無異常，體溫控制在≤37.5 ℃，術前常規(guī)進行頸部血管及淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查，明確病變位置及與頸內(nèi)血管的關系。

圖1 切口選擇示意圖 圖2～5 患者，男，23歲。采用病灶清除聯(lián)合頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療。圖2為左頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者術前情況；圖3為采用病灶清除聯(lián)合頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療后切口甲級愈合情況；圖4為手術清掃頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)過程；圖5為術中清除病變淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)后神經(jīng)血管解剖圖

1． 研究組：患者取平臥位，給予患者全身麻醉。對于結(jié)節(jié)型、浸潤型患者，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)存在病變時以頸內(nèi)靜脈為軸，于胸鎖乳突肌前緣(頸神經(jīng)出口在后緣，后緣入口容易損傷頸神經(jīng))、乳突下2 cm、距下頜骨3 cm處沿皮紋做3～4 cm切口(圖1)。病變淋巴結(jié)主要在Ⅳ、Ⅴ區(qū)時取鎖骨上1 cm 處沿皮紋做3～4 cm切口(圖1)。之后將切口上下皮瓣分離，暴露病變淋巴結(jié)區(qū)域，完整解剖頸內(nèi)靜脈(圖2，3)，完整解剖并保護頸部神經(jīng)(圖4，5)，清除病灶淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈區(qū)域病變淋巴結(jié)，并進行徹底止血，采用負壓引流管引流，采用間斷縫合。對于化膿型患者，術中給予頸部膿腫徹底引流、干酪物的徹底刮除后按照以上操作步驟清除頸內(nèi)靜脈區(qū)域病變淋巴結(jié)，并進行徹底止血，采用負壓引流管引流，采用間斷縫合。術后給予抗感染等治療，引流量在10 ml以內(nèi)拔除引流管。術后繼續(xù)給予規(guī)律抗結(jié)核治療(H-R-Z-E)，連續(xù)治療12～16個月。因18例患者并發(fā)肺結(jié)核，所以選擇了以下的化療方案。其中強化期化療方案為：吡嗪酰胺，1.5 g/次，1次/d，頓服；乙胺丁醇，體質(zhì)量≥50 kg者，1.0 g/次，1次/d，頓服，體質(zhì)量<50 kg者，0.75 g/次， 1次/d，頓服；異煙肼，0.3 g/次，1次/d，頓服；利福平，體質(zhì)量≥50 kg 者，0.6 g/次，空腹頓服，體質(zhì)量<50 kg者，0.45 g/次，空腹頓服。強化期治療2個月后，痰培養(yǎng)陰性患者可以進入鞏固期，若患者痰培養(yǎng)陽性，則繼續(xù)進行強化期治療1個月。1個月后再次進行痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果決定治療方案。鞏固期治療方案為：乙胺丁醇，體質(zhì)量≥50 kg者，1.0 g/次，1次/d，頓服，體質(zhì)量<50 kg者，0.75 g/次，1次/d，頓服；異煙肼，0.3 g/次，1次/d，頓服；利福平，體質(zhì)量≥50 kg者，0.6 g/次，空腹頓服，體質(zhì)量<50 kg者，0.45 g/次，空腹頓服。鞏固期治療10個月。

2． 對照組：患者取平臥位，進行全身麻醉。對于結(jié)節(jié)型及浸潤型患者給予單純的頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術，并進行徹底止血，采用負壓引流管引流，采用間斷縫合。對于化膿型患者，術中給予單純的頸部膿腫引流、干酪物的刮除，并進行徹底止血，采用負壓引流管引流，采用間斷縫合。術后化療方案及術后處置與研究組一致。

三、術后隨訪

1.治療效果：治愈標準為術后無頸部淋巴結(jié)結(jié)核復發(fā)、無結(jié)核中毒癥狀[1]。統(tǒng)計兩組隨訪期間(術后6個月內(nèi))治愈率。

2.生活質(zhì)量改善情況：隨訪3個月，由患者的管床醫(yī)師評估患者生活質(zhì)量，采用生命質(zhì)量量表(QOL)進行評估。QOL評估內(nèi)容包括身體各方面功能、社會適應能力、心理健康方面、生理健康方面，總分為60分。<20分為極差，21～30分為差，31～40分為正常，41～50分為較好，51～60分為良好。分值越高，生活質(zhì)量越好[6]。取治療前、治療3個月后QOL平均值。

3.切口愈合程度：術后切口愈合程度分為甲、乙、丙三級愈合，其中甲級愈合是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿；丙級愈合是指切口化膿，需切開引流。

4.并發(fā)癥：觀察兩組患者術后出血、乳糜漏、低蛋白血癥、貧血、感染發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學處理

表1 兩組患者切口愈合情況

結(jié) 果

1.兩組患者治療效果：研究組隨訪期間發(fā)現(xiàn)5例復發(fā)患者，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，術后臨床治愈230例，治愈率為97.9%；對照組隨訪期間發(fā)現(xiàn)17例復發(fā)患者，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，術后臨床治愈95例，治愈率為84.8%。研究組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.14，P=0.029)(表1)。

2.兩組患者QOL評分情況：治療前，研究組和對照組QOL評分為(31.45±3.59)分和(32.01±3.42)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.02，P=0.923)；治療3個月后，研究組QOL評分[(52.83±2.19)分]明顯高于對照組的評分[(39.12±2.08)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.92，P=0.001)。治療3個月后，研究組和對照組QOL評分較治療前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(t=13.18，P<0.001；t=11.29，P<0.001)。

3.兩組患者切口愈合情況：研究組術后切口甲級愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.71,P=0.018); 研究組乙級愈合率和丙級愈合率分別低于對照組乙級愈合率和丙級愈合率，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為5.16和4.43，P值分別為0.032和0.028)(表1)。

4.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：研究組貧血6例，低蛋白血癥4例，術后感染2例，共12例；并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%。對照組貧血2例，低蛋白血癥2例，術后乳糜漏3例(均發(fā)生于膿腫型患者)，術后感染13例，共20例；并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.17，P=0.012)。

討 論

結(jié)核病主要發(fā)生在肺部，也可以發(fā)生在除毛發(fā)、牙齒和指甲的任何器官[7]。淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核[2]。其中頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的，也有發(fā)生在腹股溝、腋窩、腸系膜、縱隔和乳房內(nèi)[8]。在頸部淋巴結(jié)結(jié)核中，膿腫型或已形成瘺管、潰瘍的患者在20世紀70年代單純進行藥物治療很難治愈[9]。直到20世紀90年代早期Kim等[10]報告了關于手術治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的研究。美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)指南只建議在藥物治療無效的情況下進行外科手術治療，并且手術時機及手術方式的選擇沒有明確[11]，既往IDSA給出的治療方案已無法滿足頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療期間發(fā)生的病情變化。很明顯IDSA提出的對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療建議已落后于結(jié)核病的病情轉(zhuǎn)歸。

手術仍然是治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的重要手段，頸部淋巴結(jié)結(jié)核常見的術中、術后并發(fā)癥包括重要血管損傷出血、術后感染、乳糜漏、頸部功能障礙等，盡管徹底的淋巴結(jié)清掃及病灶清除術已經(jīng)在臨床工作中廣泛實施多年，但因為頸部腫大淋巴結(jié)往往與重要的血管和神經(jīng)緊密粘連，使徹底的淋巴結(jié)清掃變得非常困難，最終導致外科治療效果欠佳，使患者承受更多的創(chuàng)傷、住院時間延長、費用增加[12]。

目前大多數(shù)患者的治療采用單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術，但治愈率低于聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術，因為頸部淋巴結(jié)結(jié)核有順行性感染、多形態(tài)感染等特點，不能忽略頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)，所以聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術是本研究的創(chuàng)新點及亮點。聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃不同于頸部淋巴結(jié)清掃術及單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術，其可以最大限度減少手術創(chuàng)傷和手術并發(fā)癥，并且達到頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶的徹底清除。

本研究中研究組治愈率(97.9%)明顯高于對照組(84.8%)，是因為手術中單純行淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術，未把深部的頸內(nèi)靜脈區(qū)域病變淋巴結(jié)徹底清除，導致殘留的病變淋巴結(jié)再次浸潤、化膿，所以研究組行的頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術的治愈率明顯高于對照組。治療前，研究組和對照組QOL評分差異無統(tǒng)計學意義，治療3個月后，研究組QOL評分[(52.83±2.19)分]明顯高于對照組[(39.12±2.08)分]，治療3個月后，研究組和對照組QOL評分較治療前均明顯提高。研究組術后切口甲級愈合情況(90.6%)明顯優(yōu)于對照組(63.4%)。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率(5.1%)也明顯低于對照組(17.9%)。對照組的切口甲級愈合率及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯遜色于研究組，這是因為手術中未切除的病變區(qū)域淋巴結(jié)經(jīng)頸內(nèi)靜脈順行感染，病情繼續(xù)發(fā)展，導致切口感染、消耗、貧血、低蛋白，并且尤其是對化膿型頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者行單純病灶清除術時，無法對淋巴管進行徹底的結(jié)扎電燒，導致乳糜漏的發(fā)生。以上說明了頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術應用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術治療是安全、有效、可靠的。

目前在手術方式的選擇及手術時機的選擇上，國內(nèi)外無明確指南[11]。目前大多數(shù)人采用的單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術，因為單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術手術難度及術中風險較低，術中無需暴露頸內(nèi)靜脈及相關神經(jīng)，較易推廣，而頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術聯(lián)合頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)清掃術難度大，術中暴露頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)時容易損傷血管及神經(jīng)，手術方式推廣較為困難。

綜上所述，雖然頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術聯(lián)合頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴結(jié)清掃術難度較大，但是可以有效的提高患者治愈率，促進切口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，同時提高患者的生存質(zhì)量。