李源 高風華 金鋒

我國肺結(jié)核患者以門診治療為主，為確保患者全療程規(guī)律服藥，避免治療失敗、耐藥及復(fù)發(fā)的產(chǎn)生，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》(簡稱《指南》)的要求，所有活動性肺結(jié)核患者均需進行規(guī)范化的治療管理[1]。目前，直接面視下短程督導化療(directly observed treatment short curse, DOTS)方式是我國結(jié)核病患者督導管理的主要方式，但由于DOTS管理員可以由醫(yī)務(wù)人員、家庭成員或志愿者擔任，督導效果參差不齊，長期存在患者服藥不規(guī)范的問題。隨著移動電話(手機)的普及和微信的廣泛應(yīng)用，微信管理平臺以其即時性與互動性為患者管理提供了更高效的選擇。為適應(yīng)當前工作形勢的需要，進一步提升結(jié)核病患者管理水平和治療依從性，山東省淄博市于2018—2019年實施了“DOTS+微信”的管理項目，本研究即探討此方式的可行性與應(yīng)用效果。

對象和方法

一、研究對象納入

1.研究對象：2018年1月1日至2019年12月31日淄博市共登記活動性肺結(jié)核患者2420例，根據(jù)納入標準共納入1988例(82.15%)。依據(jù)隨機數(shù)字表法及知情同意原則，最終納入836例(42.05%)患者進行DOTS+微信管理(DOTS+微信組)，1152例(57.95%)進行單一DOTS管理(DOTS組)。其中，DOTS+微信組中，男543例(64.95%)，女293例(35.05%)；年齡范圍為18～68歲，平均年齡為(47.0±2.1)歲；DOTS組中，男766例(66.49%)，女386例(33.51%)；年齡范圍為17～65歲，平均年齡為(45.0±1.3)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、病原學檢查結(jié)果和患者類型分布的差異均無統(tǒng)計學意義，均衡可比(表1)。

表1 各臨床特征在DOTS+微信組和DOTS組中的分布情況

2.納入標準：(1)活動性肺結(jié)核診斷明確；(2)年齡范圍為15～70歲；(3)能識字，具備一定的閱讀能力；(4)無聽覺、視覺、語言及智力等功能障礙；(5)無精神疾患史；(6)無嚴重肝腎功能障礙、心功能不全、嚴重并發(fā)癥，以及嚴重藥物不良反應(yīng)；(7)擁有智能手機并可熟練操作。

二、研究方法

1.DOTS管理方式：按照《指南》要求，由適當?shù)亩綄藛T(醫(yī)務(wù)人員、家庭成員或志愿者)督促患者按時服用抗結(jié)核藥品，觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，并及時對不良反應(yīng)采取措施，督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況等；患者及家屬均在督導員第一次入戶隨訪時接受30 min以上的結(jié)核病防治知識的健康宣傳教育和評估。

2.DOTS+微信管理方式：在對患者進行全程DOTS管理的同時，聯(lián)合微信進行管理干預(yù)。按照區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村建立微信管理員團隊，將轄區(qū)內(nèi)的活動性肺結(jié)核患者納入微信管理群。微信管理員均為經(jīng)過培訓的醫(yī)務(wù)人員，除做到對患者日常服藥提醒外，還要以文字、圖片、視頻、語音等形式發(fā)布結(jié)核病健康知識、診療政策、規(guī)范治療要求、隨訪檢查等內(nèi)容，以提高患者對結(jié)核病防治知識的知曉情況，并對肺結(jié)核患者遇到的普遍性問題在微信群中進行常規(guī)普及與解答。具體為：提醒患者每天上網(wǎng)簽到，并發(fā)送服藥記錄，一旦有未反饋信息的患者，則由管理員通過微信或電話直接聯(lián)系患者；在后續(xù)隨訪復(fù)查期間，管理員會連續(xù)3 d提前在微信中提醒患者；患者出現(xiàn)不適或有疑問時，也可及時向管理員反映或進行單獨交流，獲得科學指導。

3.評價方法：比較采用不同管理方式患者的規(guī)則服藥情況、治療及轉(zhuǎn)歸情況、治療管理情況。(1)規(guī)則服藥：患者在治療過程中按時服藥次數(shù)占全部應(yīng)服藥次數(shù)達90%以上。觀察指標為“患者規(guī)則服藥率”。(2)治療及轉(zhuǎn)歸：治療期間督促患者按時復(fù)查，按要求留取痰液標本，監(jiān)測患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況。觀察指標為“痰菌檢查次數(shù)符合率(即患者按規(guī)定時間完成規(guī)定次數(shù)的痰菌檢查)、2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率、成功治療率”。(3)治療管理情況：按照《指南》要求，兩組患者均采用強化期每10 d隨訪1次、鞏固期每30 d隨訪1次的隨訪管理方式。觀察指標為“督導管理率和隨訪管理率”。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料的組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、規(guī)則服藥情況

DOTS組有1061例患者實現(xiàn)規(guī)則服藥，規(guī)則服藥率為92.10%(1061/1152)；DOTS+微信組有826例患者實現(xiàn)規(guī)則服藥，規(guī)則服藥率為98.80%(826/836)；DOTS+微信組規(guī)則服藥率明顯高于DOTS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=45.138，P<0.001)。

二、治療及轉(zhuǎn)歸情況

治療2個月末，DOTS組中455例初始病原學陽性患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率為95.82%(436/455)，而DOTS+微信組中352例初始病原學陽性患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率為97.44%(343/352)，兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.553，P=0.213)。治療結(jié)束時，DOTS組痰檢次數(shù)符合率[90.19%(1039/1152)]和成功治療率[96.53%(1112/1152)]均明顯低于DOTS+微信組[分別為95.81%(801/836)和98.68%(825/836)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=22.230，P<0.001；χ2=9.013，P=0.003)。

三、 治療管理情況

1.督導情況：DOTS組中的455例病原學陽性患者均采用全程督導化療管理方式，病原學陰性患者則采用強化期督導的治療管理方式，督導管理率為100.00%；醫(yī)務(wù)人員直接督導管理率為75.87%(874/1152)。DOTS+微信組的所有患者均采用全程督導化療、強化期督導與全程微信督導管理相結(jié)合的治療管理方式，督導管理率為100.00%，且均為醫(yī)務(wù)人員直接督導管理，其醫(yī)務(wù)人員參與的督導管理率明顯高于DOTS組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.330，P<0.001)。

2.隨訪情況：DOTS組患者強化期完整隨訪率[99.05%(1141/1152)]與DOTS+微信組[99.76%(834/836)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.819，P=0.051)；但鞏固期、全療程的完整隨訪率[分別為98.35%(1133/1152)和98.09%(1130/1152)]均明顯低于DOTS+微信組[分別為100.00%(836/836)和99.76%(834/836)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=13.921，P<0.001；χ2=11.335，P=0.001)。

討 論

及時合理的治療和科學有效的管理是消除肺結(jié)核傳染性、阻斷傳播和治愈患者的關(guān)鍵措施。我國的肺結(jié)核患者以居家治療為主，社區(qū)的治療管理尤為重要。目前，傳統(tǒng)DOTS策略的實施存在患者依從性不高的問題，加大患者的管理難度[2]。微信作為目前使用最普遍的社交軟件之一，其在結(jié)核病患者治療管理上的應(yīng)用日益受到重視。賴培烜等[3]和房宏霞等[4]在對移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在結(jié)核病患者管理應(yīng)用的研究中指出，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠加強結(jié)核病患者的督導管理，在規(guī)則治療、健康意識、患者依從性等方面具有積極的促進作用；李亞敏等[5]和劉盛元等[6]的研究也指出，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對提高醫(yī)務(wù)人員工作效率和優(yōu)化患者診療服務(wù)發(fā)揮著積極作用，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)管理肺結(jié)核患者的需求；同時，廣東[7]、青島[8]、濟南[9]等地工作人員也利用微信平臺對結(jié)核病患者開展健康教育，進一步證實了微信管理可有效提高患者的治療依從性和醫(yī)療質(zhì)量。筆者基于其他地區(qū)的研究情況，在全市范圍內(nèi)對微信在肺結(jié)核患者管理中的可行性及應(yīng)用效果進行了探索評價。

規(guī)則服藥率是患者治療依從性的重要指標，也是成功治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，DOTS+微信組患者的規(guī)則服藥率明顯高于DOTS組，說明DOTS+微信的管理方式可以進一步提高患者的治療依從性，與景睿等[9]的研究結(jié)論一致。而痰菌檢查結(jié)果是判斷患者治療效果的主要標準，因此，規(guī)定時間和次數(shù)的隨訪檢查是及時評價治療效果和發(fā)現(xiàn)問題的重要方式，也是保證患者成功治療的重要措施。本研究中，DOTS+微信組的痰檢次數(shù)符合率及成功治療率均高于DOTS組，且兩組患者第2個月末的痰菌陰轉(zhuǎn)率均在95%以上，提示微信管理可促進患者積極痰檢復(fù)診和規(guī)則服藥，對提高患者治愈率有促進作用，但不會改變患者第2個月末的痰菌陰轉(zhuǎn)率。

實施有效的治療管理是治療是否成功的關(guān)鍵，積極有效地落實患者治療管理是確?；颊咭?guī)律治療的保障。肺結(jié)核患者的常規(guī)治療管理方式有全程督導化療、強化期督導化療、全程管理和自服藥。其中，全程督導化療和強化期督導化療以醫(yī)務(wù)人員作為治療管理的督導人員，是較為理想的管理方式，但由于基層醫(yī)務(wù)人員相對匱乏，在單一DOTS管理方式下，由醫(yī)務(wù)人員對患者進行全程和強化期督導的執(zhí)行率并不高，本研究中僅占75.87%，其他督導人員由于醫(yī)療知識的欠缺、責任心不強、意識不足等多方面原因，在一定程度上會直接影響管理患者的效果；而DOTS+微信的管理方式則較為便捷地實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對治療管理過程的全程參與，明顯提高了醫(yī)務(wù)人員的督導管理率和隨訪管理率，管理效果得到有力提升。

綜上所述，采用DOTS聯(lián)合微信的管理方式對肺結(jié)核患者進行治療管理，可有效提高患者的治療依從性、轉(zhuǎn)歸效果、督導管理規(guī)范性等，對促進結(jié)核病防治工作有著積極作用，對現(xiàn)行的DOTS結(jié)核病防治管理措施是一種可行且有效的補充。同時，值得注意的是，本研究納入研究對象的標準中包含了年齡、文化、健康狀況等方面的條件，并以隨機數(shù)字表法為基礎(chǔ)，同時根據(jù)患者的意愿將其分配到不同的管理方式組，盡管兩組患者的基本特征具有可比性，但可能會對結(jié)果的外推產(chǎn)生一定影響，且患者選擇兩種管理方式偏好的原因也有待進一步分析。