包自陽(yáng)，殷佳珍，朱彩鳳

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

朱彩鳳系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤善治腎臟疾病。提倡臨證時(shí)在審病的前提下，宏觀與微觀辨證結(jié)合基礎(chǔ)上經(jīng)方活用、古方今用。筆者有幸?guī)煶兄觳束P教授，跟師學(xué)習(xí)中感其遣方用藥匠心獨(dú)到，療效甚佳，特拾萃其三首古方的應(yīng)用錄于此，供同道參考。

1 朱彩鳳常用古方及臨證施治

1.1 補(bǔ)陽(yáng)還五湯

該方出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，由黃芪、赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、地龍、桃仁、紅花組成，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)作用。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“虛邪偏客予身半，其入深者，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”思想，《醫(yī)林改錯(cuò)》進(jìn)一步明確提出了“氣虛血瘀”的理論，本方即為此而設(shè)[1]。朱彩鳳教授在應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯時(shí)牢牢抓住“氣虛血瘀”的病機(jī)特征，臨床隨證加減，但該方內(nèi)含有多種活血祛瘀藥物，而活血藥物易傷及脾胃，故朱彩鳳教授在應(yīng)用時(shí)常合用薏苡仁、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽等健脾化濕、消食和中之品。

1.1.1 補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療膜性腎病

膜性腎病好發(fā)于中老年人，以大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈。尿蛋白屬于中醫(yī)“精氣”“精微”范疇，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“精氣奪則虛”，精微流失日久則正氣虧虛，加之好發(fā)于中老年、病程冗長(zhǎng)等特點(diǎn)，故膜性腎病患者普遍存在元?dú)獠蛔阒?。膜性腎病病理表現(xiàn)為基底膜增厚伴有免疫復(fù)合物沉積阻塞，且極易發(fā)生腎靜脈血栓栓塞并發(fā)癥。朱彩鳳教授認(rèn)為這屬于微觀辨證之腎絡(luò)瘀痹證[2]，故膜性腎病的治療總則即補(bǔ)益元?dú)?、活血祛瘀，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治之，但臨證需靈活變通。加減：①腎臟病理若表現(xiàn)為伴有系膜細(xì)胞增生、新月體形成、多免疫復(fù)合物沉積的非典型膜性腎病，屬于“風(fēng)濕擾腎”的微觀證據(jù)，治療應(yīng)配合祛風(fēng)除濕藥物，常配伍徐長(zhǎng)卿15 g，漢防己15 g，穿山龍30 g。②若初發(fā)、早期膜性腎病，元?dú)馍胁簧跆澨撜撸瑒t重用川芎、地龍為要，一般用川芎30 g，地龍10 g。川芎活血通絡(luò)，又祛風(fēng)濕痹痛，地龍具通絡(luò)、息風(fēng)、利尿之效，二者相伍通絡(luò)祛瘀走竄之效甚，且能祛風(fēng)利尿，有利于腎病浮腫諸癥。③若為III期、IV期膜性腎病或伴有腎小球硬化，腎絡(luò)瘀痹證候更甚，則合用三棱10 g，莪術(shù)10 g，積雪草30 g，以活血消癥。④高齡、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作患者常合并有腎陽(yáng)虧虛里寒甚者，合用附子、干姜[3]。但因姜、附辛熱燥烈，朱彩鳳教授一般投3～6 g小劑量應(yīng)用，以緩緩生氣，微微生火。

1.1.2 補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療高血壓腎損害

高血壓腎損害，臨床多見(jiàn)長(zhǎng)期高血壓所致的良性腎小動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為輕度至中度蛋白尿，腎小管間質(zhì)受損，功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能降低。腎病理表現(xiàn)為腎小球缺血性硬化，腎小球毛細(xì)血管襻皺縮、塌陷甚至閉塞。本病大都發(fā)生于50歲以上中老年患者，此時(shí)患者年過(guò)半百，腎氣漸虧，且高血壓病程多在10年以上，根據(jù)“久病必虛”“久病必瘀 ”“久病入絡(luò)”的理論，氣虛血瘀為其主要病機(jī)。微觀辨證方面，腎小球硬化、毛細(xì)血管襻塌陷、閉塞等均屬腎絡(luò)瘀痹，缺乏血供的腎臟病變又符合“血瘀失榮”理論。故虛瘀共存，并相互影響、加重，是高血壓腎損害主要的病機(jī)特點(diǎn)，臨床上予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減施治。加減：①若患者伴有夜尿頻數(shù)、腰酸體倦、四肢不溫等腎陽(yáng)氣虧虛證候，加仙靈脾15 g，肉蓯蓉10 g，補(bǔ)骨脂10 g，溫腎助陽(yáng)。②若伴有目脹眩暈、頭痛耳鳴、煩躁失眠等肝陽(yáng)上亢證，加夏枯草15 g，鉤藤10 g，白菊花10 g，白蒺藜10 g，珍珠母30 g，以平肝潛陽(yáng)?；A(chǔ)研究也證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有預(yù)防作用[4]。

1.1.3 補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療硬化性腎小球腎炎

硬化性腎小球腎炎病理表現(xiàn)為球性硬化的腎小球占全部的75%以上，伴重度腎小管間質(zhì)病變及腎小動(dòng)脈和細(xì)動(dòng)脈硬化，臨床表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭、腎性高血壓。朱彩鳳教授認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣虛為本，瘀血內(nèi)留為標(biāo)，瘀阻腎絡(luò)日久，腎體萎廢不用，腎氣化不利，濁毒不化，可釀生溺毒，出現(xiàn)危癥。臨床所見(jiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿液濃縮功能減退；B超顯示腎體萎縮、腎皮質(zhì)變薄、腎血流下降，其腎臟病理所見(jiàn)有效腎單位減少均為腎氣虛之微觀表現(xiàn)；其腎臟病理所見(jiàn)腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小動(dòng)脈硬化等均為腎內(nèi)微癥積之表現(xiàn)[5]。故補(bǔ)腎益氣活血消癥常貫穿于治療的始終，臨床上仍可予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減施治。加減：①因存在腎體萎廢、腎氣虧虛證候，故常在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上加用桑寄生30 g，牛膝10 g，熟地黃30 g等滋腎之品。②伴濁毒內(nèi)留，血清肌酐、尿素值增高，食少納呆，或口有尿臭、脘腹脹滿、困倦身重等癥，加用黃柏10 g，虎杖15 g，蒼術(shù)10 g，半夏9 g，祛痰利濕化濁。

1.2 三才封髓丹

該方出自《衛(wèi)生寶鑒》，由天門冬、熟地黃、人參、黃柏、縮砂仁、炙甘草諸藥組成，用肉蓯蓉浸酒，煎湯沖服，有滋陰降火，養(yǎng)血益腎之功，原方用于陰虛火旺，夢(mèng)遺失精諸癥?！夺t(yī)方集解》云：“此手足太陰少陰藥也。天冬以補(bǔ)肺生水，人參以補(bǔ)脾益氣，熟地以補(bǔ)腎滋陰。以藥有天、地、人之名，而補(bǔ)亦在上、中、下之分，使天地位育，參贊居中，故曰三才也”。方中天門冬、熟地黃、人參三味主藥，寓“三才”之意； “封”，有封藏之意；“髓”指腎精而言。借喻服用本方可降心火，益腎水，使心腎相交，水火既濟(jì)，虛火平熄，腎精封藏。配黃柏以入腎滋陰，砂仁以入脾行滯。朱彩鳳教授認(rèn)為本方能納五臟六腑之精而歸于腎，且能通達(dá)三焦，補(bǔ)而不膩?，F(xiàn)代藥理研究表明甘草有類醛固酮樣作用，可加重水鈉潴留[6]，對(duì)腎病浮腫不利，故朱彩鳳教授在應(yīng)用本方治腎病時(shí)去甘草，常合用生脈飲，并改人參為太子參，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效，稱之為“加減三才封髓丹”，方藥組成：太子參15 g，天冬、麥冬各10 g，五味子10 g，熟地黃15 g，黃柏6 g，砂仁3～6 g。臨證時(shí)抓住本方“益腎生津、滋陰降火”的病機(jī)特征，隨證加減應(yīng)用。

1.2.1 三才封髓丹治療陰虛火旺型血尿

腎性血尿?qū)儆谥嗅t(yī)“溺血”“溲血”“虛勞”等疾病范疇，多由于熱傷血絡(luò)而迫血妄行，或氣不攝血或瘀血阻絡(luò)使血不循經(jīng)等，導(dǎo)致血液從尿道而出。朱彩鳳教授將其分急性發(fā)作階段和慢性進(jìn)展階段，并認(rèn)為陰虛火旺是導(dǎo)致慢性進(jìn)展階段血尿日久不愈和反復(fù)發(fā)作的主要原因[7]，腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，熱蓄于下焦，腎絡(luò)與膀胱受損，致屬于陰血范疇的紅細(xì)胞隨尿泄漏。慢性進(jìn)展階段合并陰虛火旺證，癥見(jiàn)肉眼血尿色鮮紅或鏡下血尿，五心煩熱，口干咽燥，腰酸腿軟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者也可用本方。加減：①離經(jīng)之血即為瘀，常合用白茅根30 g，薺菜花30 g，生茜草15 g，以涼血祛瘀止血。②腎陰虛，往往出現(xiàn)水不涵木，而合并肝陰虛，此時(shí)則合用二至丸加桑葚10 g，枸杞子15 g。

1.2.2 三才封髓丹治療紫癜性腎炎遷延期

過(guò)敏性紫癜屬中醫(yī)“血證”“紫斑”范疇，朱彩鳳教授認(rèn)為：紫癜性腎炎分為為熱、瘀、虛三個(gè)方面，急性期與遷延期兩個(gè)階段。但在遷延期的病程中可再次感邪，出現(xiàn)急性發(fā)作。急性期以毒熱迫血妄行為主，遷延期以氣陰兩虛、陰虛火旺為要。朱彩鳳教授認(rèn)為各種原因所致的肌膚出血，血液一旦溢出，離經(jīng)之血便是瘀血，故在病程中存在“瘀血阻絡(luò)”這一共同的病理基礎(chǔ)，治療時(shí)應(yīng)配合活血祛瘀。正如《血證論》所述：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞結(jié)，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢矣。故祛瘀為治血之要法”。陰虛火旺，熱灼肌膚脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，血溢肌膚，所致之皮膚紫斑時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴有顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有盜汗。對(duì)于陰虛火旺型，治以滋陰降火，涼血止血，活血化瘀，以加減三才封髓丹加紫草10 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g或合用茜草散。

1.2.3 三才封髓丹治療服用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)的藥源性陰虛火旺

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗免疫等作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性腎炎、腎病綜合征的關(guān)鍵藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素具陽(yáng)熱之性，屬“純陽(yáng)”之品，具有“助陽(yáng)壯火”之功[8]。正常人體會(huì)分泌少量激素，起著溫煦維持陰陽(yáng)平衡的作用?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制。制則生化，外列盛衰，害則病亂，生化大病”，外來(lái)的純陽(yáng)性質(zhì)激素長(zhǎng)期作用后，破壞人體陰陽(yáng)平衡，耗傷人體陰液，因其經(jīng)歸腎，而耗傷腎陰、損及元?dú)?，所以?yáng)盛而陰傷為糖皮質(zhì)激素副作用病機(jī)特點(diǎn)，患者會(huì)出現(xiàn)潮熱面赤、心煩失眠、口干口渴等癥。研究表明足量激素開(kāi)始使用后的 1～4 周陰虛陽(yáng)熱證候較重[9]。治以益腎降火，寧心安神，朱彩鳳教授常以加減三才封髓丹治之，使虛火平熄，腎精封藏，心神安寧。

1.3 舉元煎

該方出自《景岳全書》，由人參、黃芪、升麻、白術(shù)、甘草組成，“治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽(yáng)垂危等”。方中參、芪同用，補(bǔ)氣升陽(yáng)固脫；白術(shù)、甘草健脾益氣，以助后天化生之源，助人參、黃芪益氣；升麻升陽(yáng)舉陷。與李東垣補(bǔ)中益氣湯相比，舉元煎中僅用益氣藥與升提藥配伍，更專注于益氣升提。朱彩鳳教授用本方時(shí)，去甘草加薏苡仁，稱之為“益氣升提方”，組方：炙黃芪30 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，升麻6 g。薏苡仁能利水滲濕、健脾除痹，合用薏苡仁，加強(qiáng)健脾益氣，并使補(bǔ)而不膩；利水祛濕除痹益于減輕腎病浮腫。臨證時(shí)抓住本方“健脾益氣，升陽(yáng)舉陷”的病機(jī)特征，隨證加減應(yīng)用。

1.3.1 舉元煎治療腎性貧血

腎性貧血可歸屬于中醫(yī)“血虛”“血枯”“虛勞”“亡血”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為脾腎與血液生成的關(guān)系十分密切，《醫(yī)宗必讀》曰：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六府，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”，強(qiáng)調(diào)了脾腎在氣血生化中的地位。由于腎性貧血屬慢性腎病中晚期的并發(fā)癥，此時(shí)往往合并有“溺毒”證候，故腎性貧血除了虛證外，尚有濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。朱彩鳳教授在治療本病時(shí)立足于中焦脾土，以健脾升清、益氣生血為法，配合化濁解毒。用藥宜甘平，而慎溫補(bǔ)，以免助邪之弊，常在益氣升提方的基礎(chǔ)上合用當(dāng)歸10 g，枸杞子15 g以補(bǔ)血活血，落得打30 g，虎杖10 g，蛇舌草15 g，以祛濕化濁解毒。若伴有畏寒肢冷，脈微細(xì)，以腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛為主要病理表現(xiàn)者，此時(shí)辨屬少陰[3]，當(dāng)合用干姜、附子。

1.3.2 舉元煎治療老年慢性腎炎患者蛋白尿、血尿

《靈樞·口問(wèn)》曰：“中氣不足，溲便為之變”，脾不攝精，清氣下陷，精微下泄于溲中；腎氣虛則失封藏，精微不固，漏于尿中，故見(jiàn)蛋白尿、血尿。朱彩鳳教授認(rèn)為，老年慢性腎炎病機(jī)以虛為主，本虛標(biāo)實(shí)，本虛即肺脾腎虧虛，而病情反復(fù)發(fā)作者存在中氣下陷、腎精不固，表現(xiàn)為面色萎黃，腰膝酸軟，食欲不振，腹脹便溏，神疲乏力，少氣懶言，舌淡胖有齒印、苔白，脈沉緩等。治療上以補(bǔ)脾升清、益腎固澀為基礎(chǔ)的同時(shí)，合用他法。加減：①老年腎炎以蛋白尿?yàn)橹髡?，以本方加金櫻?0 g，芡實(shí)10 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，其中金櫻子、芡實(shí)為“水陸二仙丹”益腎澀精；仙靈脾、菟絲子溫腎助陽(yáng)固精，均為朱彩鳳教授常用的藥對(duì)[10]。②以血尿?yàn)橹髡撸酉生Q草30 g，紅棗15枚，以收澀止血、補(bǔ)虛勞，在減少血尿同時(shí)改善體倦乏力等癥狀[10]。

1.3.3 舉元煎治療血液透析患者低血壓

透析低血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”“厥癥”等范疇。低血壓是維持性透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，低血壓的發(fā)生限制了透析的順利進(jìn)行、易誘發(fā)心律失常、易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，西醫(yī)對(duì)其治療手段有限。血液透析不僅清除毒素，還能清除多余的水分，相當(dāng)于中醫(yī)的“祛邪”法。但其往往在短時(shí)間內(nèi)大量清除水分，機(jī)體營(yíng)津在短時(shí)內(nèi)大幅減少，津液相對(duì)匱乏，而氣隨津泄、氣隨血脫，導(dǎo)致氣虛不足、升清無(wú)力，發(fā)生透析低血壓。朱彩鳳教授認(rèn)為治療本病應(yīng)立足于“氣”，根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“氣虛宜掣引之”，治療上予益氣升提方治療，黃芪需用到60～90 g，以增加益氣升清之效。

2 小結(jié)

朱彩鳳教授臨證時(shí)總以審病為先，辨證為主，辨證時(shí)宏觀與微觀相結(jié)合，西為中用，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)用到中醫(yī)，尤其是腎病理微觀之所見(jiàn)，能開(kāi)闊中醫(yī)辨證視野，提高辨證的準(zhǔn)確性。朱彩鳳教授常言：“今人非古人，今病非古病”，疾病譜、人的體質(zhì)都在變化，故習(xí)古方應(yīng)以習(xí)其法為要，師其法而不泥其方，更不能泥其所治。仲景有言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)證候特征，靈活變通，活用古方，而不拘泥于古方。鑒于篇幅，筆者闡述了常用的三首古方的臨證應(yīng)用，可供參鑒。