王春榮，張獻(xiàn)文，沈其霖

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 62100)

呃逆是胃氣上逆動膈的病癥，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，氣急聲短，不能自制為主要表現(xiàn)[1]。臨證醫(yī)家大多認(rèn)為其病位主要在胃，病機(jī)為胃氣上逆，故調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降是治療呃逆的主要思路。然而，五臟六腑之中的任何一臟一腑的功能失調(diào)都會導(dǎo)致呃逆，因此不能單純調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降來治療。呃逆在古籍中又常被稱為“噦”,從肺論述者較少，故以宣肺法治療呃逆往往容易被忽視。宣肺法即是通過恢復(fù)肺的宣發(fā)和肅降，調(diào)理肺臟氣機(jī)，恢復(fù)肺臟功能的治法。筆者跟師于四川省名中醫(yī)沈其霖教授，就診患者多以呼吸系統(tǒng)疾病為主，但許多呼吸道系統(tǒng)疾病患者同時伴有呃逆癥狀，故受此啟發(fā)試探析呃逆與肺的宣降功能的關(guān)系，并總結(jié)其從肺論治呃逆的方法，以期引起臨床醫(yī)師對宣肺法治療呃逆的重視。

1 宣肺法治療呃逆之理論溯源

宣肺法治療呃逆的思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《靈樞·雜病》有云：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”清·陳夢雷基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》進(jìn)一步詳細(xì)論述，肺氣不宣可致胃氣上逆，故以草刺激鼻腔，取嚏以宣通肺氣，使肺氣得到宣通、谷氣得到健運(yùn)則呃逆自止，《醫(yī)部全錄·呃門》曰：“陽明所受谷氣，欲從肺達(dá)表，肺氣逆還于胃，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。以草刺鼻，取嚏以通肺氣，肺氣疏通，則谷氣得以轉(zhuǎn)輸而呃逆止矣?！薄鹅`樞·口問》中“肺主為噦，取手太陰、足少陰”及“補(bǔ)手太陰，瀉足少陰”兩段經(jīng)文，提出調(diào)整手太陰肺經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的針刺治噦原則，手太陰肺經(jīng)以補(bǔ)法調(diào)之，增強(qiáng)肺臟宣降氣化的功能，利于水谷精微之氣的宣布；足少陰腎經(jīng)則以瀉法治之，以減弱其陰寒之氣的凝阻。由此可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出呃逆從肺論治的認(rèn)識。

孫思邈在《備急千金要方·卷十六胃腑·嘔吐噦逆第五》[2]全章雖未提及呃逆的病因病機(jī)，但從其方藥來看，在繼承仲景治呃逆的用藥經(jīng)驗基礎(chǔ)之上，結(jié)合自身的認(rèn)識，降逆氣止噦主要從肺胃兩個方面入手，用藥多見橘皮、枇杷葉、前胡、淡豆豉、生姜等，運(yùn)用肝升肺降規(guī)律，佐金和胃降逆以止嘔噦[3]。唐代王燾《外臺秘要》卷四記載的溫病噦方中枇杷葉飲子引《古今錄驗》“療溫病有熱，飲水暴冷啘，枇杷葉飲子方”，枇杷葉和茅根各等分，枇杷葉清熱宣肺，茅根清熱通利，此二味一升一降，對于胃中有熱、氣機(jī)失調(diào)的噦證起到直接的調(diào)整作用[4]。宋代《太平圣惠方》：“夫咳噫者，是肺氣逆行也。氣則為陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理。而氣者，肺之所主也。為微寒之所傷，復(fù)搏于胃，胃口氣弱，脾中伏冷，客邪之氣，沖于胃管，胃氣不攝使陰陽氣相擊，所以咳噫也。”本條主要論述呃逆是因肺氣上逆所致。認(rèn)為氣屬陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理，無所不至，而肺主一身之氣。若為寒所傷，肺失肅降，氣不得宣暢，則肺壅而氣逆不止，復(fù)搏于胃，客邪之氣，沖于胃管，胃氣不攝，則發(fā)為呃逆?！妒?jì)總錄》成書于北宋，匯編了宋及宋以前的民間和醫(yī)家所獻(xiàn)醫(yī)方?！妒?jì)總錄·小兒噦》及《圣濟(jì)總錄·噦》[5]分別載有枇杷葉散(枇杷葉、丁香各一錢，白茅根、人參各一分)和枇杷葉湯(枇杷葉四兩，陳橘皮五兩，甘草三兩)，可見宋代治呃逆用藥主要以補(bǔ)益脾胃，理氣降氣散寒為主，但這兩方中都同時使用枇杷葉宣肺降氣?！杜R證指南醫(yī)案·呃》[6]：“面冷頻呃，總在咽中不爽。此屬肺氣膹郁，當(dāng)開上焦之痹。蓋心胸背部，須藉在上清陽舒展，乃能曠達(dá)。肺氣郁痹。枇杷葉、炒川貝、郁金、射干、白通草、香豉?！编u時乘對此案按語云：“先生謂肺氣有郁痹，亦能為呃，每以開上焦之痹，從中調(diào)治為法，可謂補(bǔ)前人之不逮?！睂τ谶滥媸廊硕鄰耐ń滴笟庹撝?，而本案則從肺氣膹郁立論，認(rèn)為病由濕熱濁穢蒙蔽上焦清陽，肺氣不能展化所致。故方用枇杷葉清降肺氣，香豉、郁金宣達(dá)肺郁；炒川貝、射干化痰開結(jié)，白通草滲利濕濁。葉天士認(rèn)為肺氣郁痹也可導(dǎo)致呃逆，補(bǔ)充了前人對呃逆病因病機(jī)認(rèn)識的不足，并獨(dú)樹一幟用宣肺之法來治療呃逆。吳塘根據(jù)此案，去方中炒貝母，整理出宣痹湯一方，《溫病條辨·上焦篇》：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦，宣痹湯(枇杷葉二錢，郁金一錢五分，射干一錢，白通草一錢，香豆豉一錢五分)主之?！?/p>

2 宣肺法治呃逆之理論淺析

2.1 肺、脾、胃與呃逆的關(guān)系

《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有寒氣與新谷氣，俱還于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃，并與肺相關(guān)，病機(jī)為氣逆，與寒氣相關(guān)。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺?！北砻魇痔幏谓?jīng)的經(jīng)脈循行與胃之間密切相連，同時位置相互毗鄰，為肺胃之間疾病的相互影響提供藏象經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)。胃居膈下，其氣以降為順，胃與膈有經(jīng)脈相連屬；肺居膈上，其主肅降，手太陰肺之經(jīng)脈，還循胃口，上膈屬肺。《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散經(jīng)，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！憋嬍橙胗谖钢?，經(jīng)過脾的運(yùn)化升清，其精微均上歸于肺，并通過肺的宣降作用而布散全身?？梢姺挝冈诮?jīng)脈、生理功能上相互聯(lián)系。肺胃之氣均以降為順，肺氣下行，可助胃氣和順通降。胃氣和降有賴于肺氣肅降相助，若邪犯肺臟，可致肺失通降，氣機(jī)不暢，進(jìn)而有礙胃氣、胃濁的下降，使膈間氣機(jī)不利，逆氣上沖于喉間，導(dǎo)致呃逆。同時若肺氣虛衰，宣降無力，可影響胃之和降，使胃氣上逆而致呃逆。

2.2 肺、大腸與呃逆的關(guān)系

胃與大腸均屬于六腑，在生理上大腸上接小腸，下出肛門，再接受小腸下注之濁物，吸收其中多余的水分，使食物殘渣成為糞便，由肛門排出，正如《素問·靈蘭秘典論》有云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！笨梢娢概c大腸均具有傳化水谷的作用，共同參與了飲食的受納、消化、傳導(dǎo)和排泄過程。因此在病理上也是相互影響，且胃與大腸均為陽明經(jīng)所屬，其間關(guān)系更為密切。大腸傳導(dǎo)不利而致腸燥便閉影響胃之和降，使胃氣上逆致呃逆。明·張潔在《仁術(shù)便覽》曰：“又有傷寒熱病，陽明內(nèi)實，過期失下，清氣不得升，濁氣不得降，以致氣不宣通而發(fā)呃者，此皆實證?！盵7]傷寒或熱病，陽明腑實，大便失常等病因?qū)е虑鍤獠簧?，濁氣不降，氣機(jī)不暢而致呃逆，屬于實證?！鹅`樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肺太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸?！狈闻c大腸通過經(jīng)脈聯(lián)系，構(gòu)成臟腑陰陽表里兩經(jīng)的絡(luò)屬關(guān)系，一陰一陽表里相對，其相互關(guān)系可以用如下特點(diǎn)概括：第一，肺主宣發(fā)是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)，使大腸不致燥氣太過而便秘；第二，肺主肅降是大腸傳導(dǎo)功能的動力，魄門為肺氣下通的門戶；第三，發(fā)生病變，肺與大腸可互傳，即臟病及腑，腑病亦可及臟[8]。大腸以通為用，肺氣以降為和，兩者通、降相互依賴，互為因果。陽明腑實，腑氣不通，肺氣失宣降，加重大便干燥，進(jìn)而氣機(jī)升降失調(diào)，濁氣上逆而致呃逆。

2.3 三焦膜腠與呃逆的關(guān)系

陳潮祖提出三焦膜腠之說，認(rèn)為三焦由膜原與腠理組成。三焦之膜，大至胸腹之膜，小至細(xì)胞之膜，廣闊無垠，是連接全身上下內(nèi)外組織，膜外空隙，包括皮膚之中、分肉之間、胸腹肓膜、五臟經(jīng)隧夾層、眼膜間隙、腦外腔隙，稱其為腠，膜之所止，腠即隨之，膜腠合稱少陽三焦，成為衛(wèi)氣水津升降出入之路[9]。肺氣的宣發(fā)和肅降，都以少陽三焦為其通路。膈膜痙攣以呃逆為其主證，是筋膜發(fā)生病理改變的一種征象。人體表里上下，隨處都有筋膜存在，膈膜自屬筋膜組成部分。膜腠是其少陽三焦組成部分，下出腎系，上聯(lián)于肺，是津氣運(yùn)行之區(qū)。若外邪相侵，肺氣失宣，濕凝氣痹，引起膈膜痙攣而呃逆。

3 宣肺法治療呃逆之臨床運(yùn)用

3.1 益氣宣肺法

肺的宣發(fā)肅降反復(fù)失常，影響肺的主氣功能，日久消磨，可致肺氣耗損；或影響肺的生氣功能，宗氣產(chǎn)生減少，均可引起肺氣虛的病機(jī)發(fā)生，甚至引起全身之氣虛弱[10]。脾肺氣虛導(dǎo)致臟腑功能減退，氣機(jī)升降失調(diào)可致太陰陽明氣化不足，肺氣宣降失調(diào)，胃氣上逆而呃逆。故用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等以補(bǔ)脾氣、益肺氣，培土生金以滋養(yǎng)肺臟；再用麻黃、苦杏仁、桔梗、枇杷葉等宣降肺氣，使肺胃之氣得降，故呃逆止。沈其霖教授在臨床上常用南沙參和黃精配伍來補(bǔ)肺，益氣血，安五臟。南沙參性甘微寒，專補(bǔ)肺氣，益脾腎，可補(bǔ)五臟之陰；黃精味甘質(zhì)潤，入肺脾腎經(jīng)，滋肺陰，潤肺燥，且善補(bǔ)脾陰而益氣。

3.2 宣肺降逆法

肺胃同降[11]，肺為臟，以肅降為主，以收斂為務(wù)；胃為腑，以通為順，以降為和。肺主肅降，胃主通降，二者的相互協(xié)調(diào)是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要方面，肺氣下行可助胃氣和降通順；胃氣和順通降，可助肺氣下行。沈其霖教授對于肺胃失和之呃逆，采用宣肺降逆，宣通肺胃氣機(jī)，常用加味黃連蘇葉湯(黃連、紫蘇葉、法半夏、茯苓、竹茹、枇杷葉、柿蒂)進(jìn)行加減。此方用黃連清胃熱，紫蘇葉宣通肺胃，既能開宣肺氣，又能和胃降逆；枇杷葉宣降肺氣，法半夏祛痰降逆，竹茹清熱化痰，茯苓淡滲利濕，柿蒂降逆止呃。為增強(qiáng)宣肺之力此方常加麻黃、苦杏仁、桔梗、紫菀、款冬花等，為增強(qiáng)降逆之力又常加代赭石、旋覆花等。

3.3 宣肺通腑法

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證》：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！笨梢姀堉倬皩τ谖改c積滯，腑氣不通，氣機(jī)不得宣通而引起呃逆，并伴有腹?jié)M、便秘干結(jié)等，提出通腑之法來治療。對于陽明腑實，氣不順行，胃火上沖，清泄胃熱并宣肺清熱以透熱外出，藥用柿蒂、竹葉、石膏、炙枇杷葉、苦杏仁、青皮、前胡、淡豆豉、牛蒡子、麥冬、沙參、姜竹茹、大黃等[12]。對于肺氣虛，宣降失調(diào)，肺氣不得下達(dá)，大腸經(jīng)絡(luò)之氣失于宣通，水谷不能肅降向下布散大腸而大便干結(jié)，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)脾氣、益肺氣，桔梗、苦杏仁宣降肺氣，通過宣降肺氣來助腑氣通調(diào)，再加陳皮、厚樸、枳殼等調(diào)暢氣機(jī)，令腑氣得通，胃氣順降，呃逆則止。沈其霖教授對于各種原因?qū)е麓蟊悴煌ㄖ滥?，認(rèn)為應(yīng)先通腑，腑氣通而呃逆自止。《醫(yī)經(jīng)精義》言：“理大便必須調(diào)肺氣也?！惫逝R床中常用苦杏仁以止咳平喘、潤腸通便，紫菀潤肺止咳，兩藥配伍起到肅肺降氣通便作用；常加枳實、厚樸肅降肺氣，理氣通腑。

4 驗案舉例

趙某，女，63歲，2020-06-12初診。癥見：呃逆，咳嗽，黃痰，量少，咽癢則咳嗽，咽灼熱，大便可，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)滑。初診處方：金銀花15 g，連翹15 g，牛蒡子15 g，射干9 g，馬勃15 g，枳殼15 g，蜜枇杷葉15 g，甘草6 g，桔梗15 g，西青果10 g，蟬蛻10 g，膽南星30 g，苦杏仁15 g，建曲30 g。3劑，1劑/2 d，3 次/d。1周后二診：服藥呃逆改善，其他諸癥改善，仍按原方加白茅根30 g，仙鶴草30 g，繼服3劑，后呃逆消失，諸癥痊愈。

按：沈其霖教授認(rèn)為此患者熱邪上受，肺氣宣降之機(jī)受阻，氣郁化熱，津凝成濕，引起隔膜痙攣而致呃逆。熱邪犯肺，津凝痰聚，導(dǎo)致肺氣失宣而咳嗽、黃痰；咽喉是肺系組成部分，風(fēng)熱襲肺，津氣不利，阻于肺系，故咽癢、咽灼熱；熱邪犯肺，兼夾痰濁，故舌質(zhì)紅苔薄黃，脈滑數(shù)。方中金銀花、連翹辛涼解表，清熱解毒；射干、牛蒡子、馬勃、西青果解毒消腫，清利咽喉，蟬蛻疏風(fēng)宣肺止咽癢；膽南星清熱化痰；蜜枇杷葉、苦杏仁宣肺降氣，桔梗、苦杏仁一宣一降，恢復(fù)肺氣宣降之常；桔梗、枳殼一升一降，能調(diào)理膈氣，使奏效更捷。全方疏散風(fēng)熱，宣肺降逆，從而達(dá)到治呃逆目的。

5 小結(jié)

綜上所述，肺主一身氣，肺氣對全身氣機(jī)具有重要調(diào)節(jié)作用；肺主肅降，可使胃氣無上逆之變，同時保證大腸之氣下行，發(fā)揮正常的傳導(dǎo)功能，使胃腸氣機(jī)暢行無阻。肺氣失宣降，肺氣閉塞，肺氣不能向上向外升宣，亦不能向下向內(nèi)肅降，升降失司，氣機(jī)逆亂。汪海飚等對98篇文獻(xiàn)中關(guān)于中醫(yī)藥治療呃逆的用藥與歸經(jīng)進(jìn)行研究與分析，其中藥物歸脾胃經(jīng)占 49.8%，歸肺經(jīng)占 21.0%，歸心經(jīng)占11.4%，歸肝、大腸、腎經(jīng)分別為7.9%、4.9%、3.9%[13]。從藥物歸經(jīng)也證明了呃逆與肺的宣降有著密切關(guān)系，故筆者認(rèn)為呃逆應(yīng)從肺論治。應(yīng)在辨證論治的同時，并采用益氣宣肺、宣肺降逆、宣肺通腑等宣肺法來調(diào)整氣機(jī)升降恒常，胃氣自和，呃逆自止。