楊志林，陳杰， 楊曉清， 向光明

(1.廣元市中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628000；2.川北幼兒師范高等學(xué)校，四川 廣元 628000；3.廣元市婦幼保健院，四川 廣元 628000；4.廣元市中心醫(yī)院，四川 廣元 628000)

2019年末湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，引發(fā)全球關(guān)注。世界衛(wèi)生組織命名其為COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[1]。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》將COVID-19臨床分型為輕型、普通型、重型和危重型，并提供了中醫(yī)治療方案[2]。但各地區(qū)中醫(yī)同仁對COVID-19的病因病機、證候分型認(rèn)識存在差異，有寒濕疫、濕疫、濕熱疫等多種觀點[3-6]。筆者在馳援武漢期間，收集了某方艙醫(yī)院469例COVID-19患者的臨床資料，運用中醫(yī)基本理論進行辨證分析，總結(jié)了方艙醫(yī)院內(nèi)患者的中醫(yī)證型特點及病機核心，以期為中醫(yī)藥干預(yù)提供部分參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例來源

收集武漢某方艙醫(yī)院(B區(qū))2020-02-12下午15點開艙至2020-03-08下午16點閉艙的469名患者的臨床資料作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

COVID-19普通型的診斷根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呷腭v方艙醫(yī)院時由專家分診，重型、危重型患者轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院，住院期間病情進展為重型或危重型的也及時轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院診治。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》[3-7]，將COVID-19分為三種證型。 ①寒濕郁肺型。惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，有汗或無汗，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。②疫毒閉肺型：發(fā)熱不解，微惡寒，口干，干咳、少痰或有血絲痰，頭痛，遍身酸痛，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白或微黃；③氣陰兩虛型：發(fā)熱午后尤甚,乏力納呆，干咳少痰，舌紅少苔或無苔。

1.3 資料收集方法

入院第1天，采集患者的人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料(發(fā)病時間、發(fā)病時癥狀、體征、有無疫水接觸史)、中醫(yī)癥狀(主要按中醫(yī)十問歌進行)、輔助檢查資料等。記錄患者生命體征(呼吸、脈搏、血壓、體溫、指血氧飽合度)，中醫(yī)證候信息收集采用問診和望診結(jié)合的方法。在隔離病房醫(yī)生按三級防護(戴雙層手套)，脈診干擾因素大，且脈診有較強的主觀性，有“傷寒重脈、溫病重舌苔”之說，故放棄脈診信息。望舌采用現(xiàn)場自然光線下判斷和手機從患者左右方向拍攝舌象圖片，并由3名主任中醫(yī)師進行線上(騰訊視頻)會診確定，以避免個人判斷的主觀偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

平均年齡(52.45±11.91)歲,P50：54歲。31～40歲有63人(13.53%)，41～50歲有101人(21.61%)，51～60歲有151人(32.06%)，60歲以上有134人(28.50%)。男女患病率0.79∶1；50歲以上發(fā)病占54.37%(255/469)。不同年齡發(fā)病差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。有基礎(chǔ)疾病108人(23.02%)，排前三的是高血壓38人(8.19%)、糖尿病30人(6.55%)、冠心病15人(3.27%)(詳見表1)。

表1 新冠肺炎患者年齡、基礎(chǔ)疾病分布 n=469

2.2 患者生命體征及發(fā)熱情況

入院前或入院時發(fā)熱354例(73.47%)，無發(fā)熱115例(24.53%)。入院體溫(36.45±0.30)℃、脈搏(80.71±11.35)次/min、呼吸(19.62±1.05)次/min、指血氧飽合度(96.60±1.49)%。無危重病例，說明預(yù)檢分診嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)有序(方艙醫(yī)院只收治輕癥)?；颊唧w溫以中高度發(fā)熱為主(占68.85%)。見表2、表3。

表2 新冠肺炎患者入院生命體征

表3 新冠肺炎患者體溫分布 n=469

2.3 患者中醫(yī)癥狀

469名患者中，發(fā)熱癥狀最為突出，占比73.77%；咳嗽，惡寒、肌肉酸痛，胸悶等癥狀亦較常見，分別占68.85%、67.21%和63.93%；出汗癥狀占50.81 %；納差、腹瀉、乏力癥狀分別占比為54.09%、36.06%和28.57%?？梢姺脚撫t(yī)院患者臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)和消化道系統(tǒng)癥狀為主(見表3)。

2.4 發(fā)病時間

469名患者中，發(fā)病時間最早是2019-12-29，最晚是2020-02-24，發(fā)病時間的中位數(shù)2020-01-29，病程1～15 d不等；發(fā)病到出現(xiàn)癥狀天數(shù)平均為(4.19±4.12)d，P50(3 d)，P75(5 d)。所有患者均為家庭聚集發(fā)病，有明確流行病史，家庭感染率33.0%～83.0%。

2.5 中醫(yī)舌脈及辨證

舌苔：舌色以淡紅舌(32.78%)、淡白舌(27.86%)和紅舌(24.59%)居多，青色占比較少(8.19%)。苔質(zhì)以厚膩(31.14%)、薄膩(29.50%)、白膩(21.31%)居多、舌質(zhì)燥少津(4.91%)、少苔(3.27%)。苔色以白色(59.01%)、黃色(22.95%)、黃白相兼(18.03%)為主。舌體：胖大(11.47%)、齒痕(4.91%)。用聚類法對患者舌苔進行證候分析,結(jié)合臨床表現(xiàn)確定中醫(yī)證型，結(jié)果得到兩個主要的聚類集團：疫毒閉肺證246例(52.48%)、寒濕郁肺證185例 (39.34%)(見表5)。

表4 患者中醫(yī)癥狀分布 n=469

表5 患者中醫(yī)證候分布 n=469

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒,是一種新型包膜 RNA乙型冠狀病毒屬病毒[8]。其主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸者傳播,目前還在消化道、 唾液、尿液及糞便中檢測到病毒。 其主要靶器官為肺，故稱新型冠狀病毒性肺炎，少部分患者在1周后進展呼吸衰竭、膿毒性休克、多臟器功能障礙導(dǎo)致死亡。

祖國醫(yī)學(xué)雖然沒有該病的專門記述，但結(jié)合病因病機，當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”范疇，正如《素問遺篇·刺法論》指出:“五疫之至，皆相染易……正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！鼻宕t(yī)葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，說明溫疫類疾病大多從口鼻而入，引起肺衛(wèi)失宣而出現(xiàn)咳、喘、痰、熱、郁等表現(xiàn)。筆者在方艙醫(yī)院的病例調(diào)查研究顯示年齡、女性、基礎(chǔ)疾病多、家庭聚集是主要風(fēng)險因素，這可能與女性從事家庭事務(wù)(包括采購食物)比例大有關(guān)；年齡和基礎(chǔ)疾病多與機體抵抗能力下降有關(guān)，家庭聚集發(fā)病更進一步證實該病傳染力強。張蒙[9]等對新冠肺炎的調(diào)查分析認(rèn)為年齡、性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本病癥狀以發(fā)熱、惡寒、咳嗽、胸悶、咯痰等呼吸道癥狀及納差、腹瀉等消化道癥狀為主。結(jié)合舌診，推斷其病性為寒、濕、疫毒，病勢由表入里，繼而化熱傷津，符合寒濕蘊結(jié)，化熱成閉的規(guī)律。但部分患者起病即以乏力、納差、腹瀉為主，似陽明經(jīng)腑同病或直中太陰(手太陰經(jīng)肺、足太陰經(jīng)脾)。結(jié)合清代名醫(yī)薛生白的著名觀點“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，推斷其病位在肺脾兩臟。該病早期病性為表寒、濕、虛證，中期為邪正相爭，中后期為里、濕、熱、閉、實證，晚期邪去正虛，表現(xiàn)為氣陰兩虛或脾(腎)陽虛證。病機核心為寒濕郁閉，阻塞肺絡(luò)。證型特點為寒濕郁肺、濕毒郁肺兩型為主。仝小林等[5]報道本次武漢流行的新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“寒濕疫”。宋卓[10]等調(diào)查認(rèn)為病性可歸納為濕、毒、瘀、虛、閉、脫，診療核心是立足“濕疫”，也佐證了筆者的認(rèn)識。

在此次新型冠狀病毒肺炎的治療中，各地專家針對寒濕郁閉，阻塞肺絡(luò)的病機核心，采用散寒除濕，溫肺化飲為主的治法，因地制宜，采取適宜的處方，均取得了較理想的療效。特別是由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散化裁的清肺解毒湯，成為使用面最廣、使用量最大、使用效果最好的中藥處方，總有效率達(dá)96.66%，更佐證了此次新型冠狀病毒肺炎“寒濕疫”的病機核心。

實踐證明，以中醫(yī)為主治療新型冠狀病毒肺炎，在方艙醫(yī)院實施，結(jié)果是理想的。方艙醫(yī)院只運轉(zhuǎn)了不到5周的時間，疫情就得到全面控制，取得階段性勝利。再次證明古老的中醫(yī)因為經(jīng)過兩千多年的不斷實踐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了系統(tǒng)的理論體系，在應(yīng)對新型流行性疾病，特別是早期還未從分子生物學(xué)角度上探明病理機制時，常能取得意想不到的理想療效。本研究數(shù)據(jù)真實、可信，可為中醫(yī)藥干預(yù)新型冠狀病毒肺炎提供部分臨床參考依據(jù)。但本研究病例以普通型患者為主，且發(fā)病到入院時間參差不齊，故結(jié)論存在一定的局限性，有待進一步深入研究。