余涵，張弛▲，謝明冬，于鵬坤，董思佳，吳佳航

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院,四川 成都 610000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主要病理性特征的一種慢性的骨關(guān)節(jié)病，常見的臨床癥狀有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、畸形、功能障礙等，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚未完全明確，但其中年齡、性別、肥胖、遺傳、職業(yè)、創(chuàng)傷是絕大多數(shù)研究人員一致認(rèn)同的，且與年齡的相關(guān)性最高[1]。根據(jù)我國國內(nèi)關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行性學(xué)報(bào)告稱，社區(qū)中60歲以上老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病概率為 60.1%[2]，隨著我國老年人口的增多，該數(shù)字還在逐年攀升。根據(jù)中國國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示[3]，截至2018年，我國已經(jīng)有24 949萬人的年齡超過了60周歲，占我國所有人口的17.9%，嚴(yán)重影響我國中老年人的健康。

隨著對(duì)疾病治療的研究，越來越多的學(xué)者認(rèn)為KOA的防治應(yīng)該放在前中期，因其能夠有效的控制其癥狀，緩解疾病的進(jìn)展速度。運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)成為各國治療KOA方案中的首選治療方式。2019年國際骨關(guān)節(jié)炎研究會(huì)(Osteoarthritis Research Society International，OARSI)發(fā)布的指南中把基于陸地上的鍛煉計(jì)劃(例如：太極拳、瑜伽等身心療法)推薦為KOA治療方案中的核心治療[4]。我國2018年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》同樣把運(yùn)動(dòng)療法加入了基礎(chǔ)治療方案中[5]，目前已經(jīng)有大量證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是保守治療KOA的基石，對(duì)KOA引起的相關(guān)生理損傷有一定的改善作用,能夠增加相關(guān)肌肉力量、改善關(guān)節(jié)功能等[6]。針對(duì)當(dāng)前我國社區(qū)醫(yī)療相對(duì)落后，且沒有一套可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和延緩疾病發(fā)展的簡單易學(xué)的運(yùn)動(dòng)療法的現(xiàn)狀，課題組提出了以太極拳及關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練為核心的組合運(yùn)動(dòng)方案，本研究為該方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2018年3月至2019年4月成都市武侯區(qū)簇錦社區(qū)100例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的居民作為研究對(duì)象，嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照法，將其分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。在干預(yù)的過程中，干預(yù)組有3例脫落病例，對(duì)照組則有5例脫落病例，最終有92例患者完成了本研究。兩組患者的一般情況見表1，表中各項(xiàng)數(shù)據(jù)差距均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

1.2 診斷及病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受試前1周內(nèi)未進(jìn)行任何關(guān)于KOA的相關(guān)治療；③年齡在50～70歲之間；④符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)[7]中KOA分期初期、早期及中期的患者；⑤BMI指數(shù)小于28 kg/m2；⑥簽署知情同意書，自愿參與。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他類風(fēng)濕性相關(guān)疾病或膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷史；②患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病或者肌肉骨骼系統(tǒng)及其他運(yùn)動(dòng)禁忌癥；③同時(shí)接受其他治療措施者；④皮膚過敏或有破潰的患者；⑤長期規(guī)律進(jìn)行太極拳、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)者；⑥孕婦。

1.3 干預(yù)方法

兩組均給予健康教育及口服塞來昔布膠囊，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用太極拳及關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的組合運(yùn)動(dòng)方案，具體操作如下。

1.3.1 太極拳 在專業(yè)太極拳教練及骨科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行太極拳訓(xùn)練，本方案太極拳法選用國家體育總局創(chuàng)編的“八式太極拳”[8]，主要?jiǎng)幼饔校壕黼艅?shì)、摟膝拗步、野馬分鬃、云手、金雞獨(dú)立、蹬腳、攬雀尾、十字手以及包括預(yù)備勢(shì)、起勢(shì)及收勢(shì)。具體方法：5次/周，40 min/次，包括準(zhǔn)備活動(dòng)10 min，連續(xù)4周。

1.3.2 關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療》[9]專家共識(shí)展開訓(xùn)練。①股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，囑患者把患肢膝關(guān)節(jié)伸直行股四頭肌靜力收縮。每次收縮盡量用力并堅(jiān)持10 s，放松5 s后繼續(xù)，10次/組，5組/d，5次/周，持續(xù)4周。②患肢直腿抬高練習(xí)：抬高30°左右，維持3 s，5次/l組，5組/d，5次/周，持續(xù)4周。以上兩個(gè)肌力訓(xùn)練由專業(yè)骨科醫(yī)師指導(dǎo)后患者自行居家完成。③膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練:非負(fù)重位上由醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0°～150°)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每天被動(dòng)屈伸5次，每周運(yùn)動(dòng)5天，持續(xù)4周。

1.3.3 藥物干預(yù) 口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，0.2 g/粒，生產(chǎn)批號(hào)：J20140072)，0.2g/d，1次/d，餐后口服。1周為1個(gè)療程，連續(xù)用藥4個(gè)療程。

1.3.4 健康教育 組織進(jìn)行KOA相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。包括社區(qū)治療意義，中西醫(yī)防治方法，如何正確的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，改變不良生活習(xí)慣等，1次/周,連續(xù)4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 觀察指標(biāo)

2.1 WOMAC評(píng)分

以WOMAC(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index)膝關(guān)節(jié)炎評(píng)分量表來評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的干預(yù)效果。量表分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個(gè)方面評(píng)分系統(tǒng)。疼痛部分評(píng)分總分為20分，關(guān)節(jié)僵硬部分總分為8分，關(guān)節(jié)功能總分為68分，評(píng)分與關(guān)節(jié)癥狀成正相關(guān)。

2.2 肌力

選用臨床上常用測(cè)量肌力的手法，徒手肌力檢查法(Manual Muscle Testing,MMT)，徒手測(cè)量膝關(guān)伸直功能肌群的肌力，主要肌肉為股四頭肌，肌力衡量標(biāo)準(zhǔn)采用經(jīng)典Lovett分級(jí)法[10]，該方法把肌力分為0～5級(jí)總共6個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高表示測(cè)量相關(guān)肌肉的肌力越好，正常的肌力為V級(jí)。

3 結(jié)果

3.1 WOMAC評(píng)分比較

干預(yù)前兩組的WOMAC評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)過程中第2周、第4周及干預(yù)后第8周的隨訪中兩組WOMAC評(píng)分與干預(yù)前相比評(píng)分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組，且差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。干預(yù)組在各個(gè)時(shí)間段都具有優(yōu)勢(shì)，特別在停止干預(yù)后的8周隨訪時(shí)，兩組評(píng)分皆上升，對(duì)照組與治療前差距已不明顯，但干預(yù)組依然具有較好療效(見圖1)。

表2 兩組WOMAC評(píng)分情況

3.2 肌力比較

在干預(yù)第2周時(shí)，兩組間、組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在第4周及干預(yù)后8周隨訪時(shí)，干預(yù)組正常肌力人數(shù)增多，與干預(yù)前和對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組正常肌力人數(shù)有增加，與干預(yù)前相比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且大多集數(shù)人中在IV級(jí)肌力。

表3 兩組肌力情況例 %

圖2 干預(yù)組肌力變化圖3對(duì)照組肌力變化

4 討論

根據(jù)WOMAC評(píng)分結(jié)果顯示，兩組病人的WOMAC評(píng)分均有明顯的下降。這是由于兩組病人均服用了非甾體類抗炎藥物塞來昔布膠囊，該類藥物是KOA患者最常用的藥物，在緩解疼痛上已經(jīng)被證實(shí)有明確的效果，且因其疼痛緩解也能稍微改善關(guān)節(jié)功能[5]。但是，對(duì)于增加了運(yùn)動(dòng)療法，干預(yù)組WOMAC評(píng)分在分?jǐn)?shù)上以及降低的速度上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。第2周組間組內(nèi)肌力比較均無明顯改善，可能是由于運(yùn)動(dòng)周期過短，還沒有體現(xiàn)出價(jià)值；但在第4周及隨訪8周時(shí)，干預(yù)組體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)人肌力都恢復(fù)正常，而對(duì)照組雖III級(jí)肌力人數(shù)減少，但大多數(shù)人依然在IV肌力。干預(yù)組有較好的遠(yuǎn)期的效果及優(yōu)勢(shì)。

運(yùn)動(dòng)可以改善身體機(jī)能[11]，進(jìn)行規(guī)律的鍛煉可以增強(qiáng)肌肉力量、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、本體感覺、平衡能力和心血管健康等等。基于陸地上的運(yùn)動(dòng)配合肌肉的強(qiáng)化被證明是可以減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛和改善其身體功能的最佳運(yùn)動(dòng)方式[12]，運(yùn)動(dòng)療法是前中期患者控制癥狀、改善功能、延緩疾病發(fā)生發(fā)展的重要方法，基于陸地的鍛煉方式是KOA的運(yùn)動(dòng)療法中的核心治療方案。太極拳是我國陸基運(yùn)動(dòng)方式的最優(yōu)選項(xiàng)[13]，近20年來，太極拳及其潛在的健康效益開始受到西方科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，且容易被我國中老年人接受，依從性有保證。

有相關(guān)研究[14]發(fā)現(xiàn)由于KOA疼痛，下肢活動(dòng)減少、下肢肌肉無力、肌肉廢用性的萎縮會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，后者與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和進(jìn)展有著密不可分的關(guān)系[15]。下肢肌肉中，對(duì)KOA患者影響最大的肌肉為股四頭肌，有國外研究者[17]發(fā)現(xiàn)，有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀患者的股四頭肌比相同年齡的健康人的四頭肌要弱[16]，股四頭肌的弱點(diǎn)是導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎功能性殘疾的主要因素之一，股四頭肌的萎縮與膝關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛或功能之間存在相關(guān)性[18]。因此，KOA的運(yùn)動(dòng)療法的計(jì)劃里需要有加強(qiáng)股四頭肌功能的鍛煉方式。

綜上所述，本方案以太極拳為主，輔以針對(duì)股二頭肌肌肉力量的訓(xùn)練，具有明確的效果且安全性有保障，能夠有效緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，患者依從性較好，且簡單易學(xué)，適合推廣到各個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心。但由于該方案兩組皆選取了非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，可能對(duì)研究結(jié)果的可靠性上有一定影響，且觀察時(shí)間較短，病例選取僅限于成都市，接下來還需要進(jìn)行樣本量更大、更廣及設(shè)計(jì)更加科學(xué)的研究。