余豐,李小丹,李慧麗▲,王輝武

(1.重慶市中醫(yī)院 眼科，重慶 400000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科，重慶 400010)

玄府分布廣泛，結(jié)構(gòu)細微，貴開忌闔，為氣液血脈、精神營衛(wèi)升降出入的道路門戶。玄府通利，則氣液血脈、精神營衛(wèi)升降出入正常，一旦玄府郁閉，則各類疾病相繼出現(xiàn)。玄府學(xué)說廣泛運用于臨床各科，也是眼科三大基礎(chǔ)理論之一。本文就玄府學(xué)說的起源、形成和發(fā)展及在中醫(yī)眼科的運用展開論述。

1 玄府學(xué)說

1.1 玄府學(xué)說的起源

玄府可認為是一類結(jié)構(gòu)上幽遠深奧、微小難見，具有通達暢利特性，且作用玄妙的微觀結(jié)構(gòu)[1]?！靶币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行皮里……名曰風(fēng)水。所謂玄府者，汗空也。”而對“玄府”認識各不盡相同，有著不同的內(nèi)涵特質(zhì)和作用，如《素問·水熱穴論》謂“所謂玄府者，汗空也”，指為通泄氣液的孔竅。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，此處認為“玄府”即為腠理，是滲泄體液，流通氣血的門戶?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸肮赎枤庹?，一日而主外，……日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，此時“玄府”被認為是氣門，為通行營衛(wèi)之氣的通道?！端貑枴乎蝉氛摗吩疲骸捌街斡跈?quán)衡，去菀陳莝，……開鬼門，潔凈府”，認為鬼門即毛孔為“玄府”。

1.2 玄府學(xué)說的形成

金代著名醫(yī)家劉完素在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為玄府為“汗孔、氣門、鬼門、腠理”的基礎(chǔ)上，廣泛吸取歷代醫(yī)家的見解,并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，對玄府有了進一步的認識、升華和發(fā)展，提出玄府乃為玄微府。其將玄府與氣門、腠理、鬼門、汗孔等合為一類，融為一體，指出玄府乃形態(tài)玄冥幽微的玄微府。如《素問玄機原病式》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名氣門，謂泄氣液之門；一名腠理，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之們也；一名玄府者，謂玄微府也?！盵2]此時的玄微府為集合了汗孔、氣門、腠理、鬼門的結(jié)構(gòu)和功能。同時指出玄府分布廣泛是氣血精神營衛(wèi)升降出入之道路門戶。如劉完素在《素問玄機原病式》所說：“然玄微府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”“氣”是萬物生長的基本條件之一[3]。對人體而言，氣的存在和運行，標志著生命存在。氣的運動在人體內(nèi)表現(xiàn)為氣的“升、降、出、入”，人體之氣的不斷運動變化，即氣化過程，推動和激發(fā)著人體的各種生理活動。氣化則物生，氣變則物易，氣盛則物壯，氣弱則物衰，氣正則物和，氣亂則物病，氣絕則物死。正如《素問·六微旨大論》所說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老矣，非升降則無以生長化收藏，是以出入升降，無器不有?！毙疄闅馍党鋈氲牡缆烽T戶，故玄府通利，則升降出入通利，人之眼耳鼻舌身意神識能用事。由此，劉氏提出完整的玄府學(xué)說，即“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利。有所閉塞者，不能為用也，若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，牙腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞而致，氣液、血脈、營衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！盵4]

1.3 玄府學(xué)說的發(fā)展

玄府學(xué)說的提出，對中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深遠的影響，后世醫(yī)家在繼承玄府學(xué)說的思想精髓上，也從不同角度予以發(fā)揮。劉完素認為“熱氣怫郁”為玄府閉塞的主要原因，熱閉玄府，玄府閉塞，氣液不通則成為疾病發(fā)生的基本病機。此過程中玄府存在著郁閉的情況，河間學(xué)派傳人繼承和發(fā)揚了這一理論。攻邪學(xué)派張子和在繼承河間玄府閉塞的基礎(chǔ)上，提出外邪閉阻玄府則氣血壅滯，故所謂“集聚陳莝于中，留結(jié)寒熱于內(nèi)”，主張“汗、下、吐”三法，開通玄府郁結(jié)，暢達表里內(nèi)外氣機，使氣血周流，暢通無阻。劉完素傳人朱丹溪在繼承玄府學(xué)說的基礎(chǔ)上，也延伸了新的觀點，丹溪認為氣血以通為貴，通則氣血沖和，郁則為病，故人身諸病多生于郁。并創(chuàng)立“六郁”之說，總結(jié)郁結(jié)病因病機為“氣、濕、熱、痰、血、食”六個方面，均為玄府郁閉導(dǎo)致的氣血津液失常，而氣機怫郁為其中關(guān)鍵。在治法上以順氣為先，故作越鞠丸治療諸郁疾病。玄府學(xué)說對溫病學(xué)說的發(fā)展亦具有重要作用。如溫病學(xué)家葉天士，將陽熱怫郁的病機融入溫病整個過程，由此創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證，并確立溫病各階段的治療原則，即“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。

對于玄府學(xué)說的繼承和發(fā)展，后世眼科醫(yī)家也做了大量研究工作。如明初名醫(yī)樓英，在引入玄府學(xué)說核心思想的同時還指出血虛亦可引起玄府郁閉的病機。如《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》所云：“蓋目主氣血，盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府無以出入升降而昏，此則必用參芪四物等劑，助氣血運行而明也?！盵5]明代醫(yī)家王肯堂在《證治準繩·七竅門上·目》中不但全面引用劉氏、樓英關(guān)于玄府學(xué)說的論述，而且對某些眼病的病機采用玄府理論進行解釋，如青盲證，謂曰：“目內(nèi)外并無障翳氣色等病，只自不見者是，乃玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈目耳?！盵6]近代眼科醫(yī)家如陳達夫、龐贊囊、韋文貴等亦使玄府學(xué)說在眼病病機認識上和眼病診治范圍進一步擴大。在玄府現(xiàn)代微觀實質(zhì)的探索上，目前已在多個學(xué)科和領(lǐng)域不斷有新的發(fā)現(xiàn)，如離子通道學(xué)說[7]，水通道蛋白說[8]，細胞間隙說[9]等，而在玄府學(xué)說的運用上，從局限于眼科發(fā)展到內(nèi)外婦兒等各學(xué)科上。

2 玄府學(xué)說在中醫(yī)眼科中的運用

2.1 眼科玄府學(xué)說的確立

明代醫(yī)家樓英首次將玄府學(xué)說引入眼科，為眼科玄府學(xué)說的確立和發(fā)展開辟道路。而后眾多醫(yī)家不斷對眼科玄府學(xué)說進行補充和完善，終使眼科玄府學(xué)說確立。如近代眼科大家陳達夫高度重視玄府學(xué)說，創(chuàng)造性提出了眼科六經(jīng)辨證，并將其與玄府理論相結(jié)合，積極對眼病進行六經(jīng)玄府診治，著成《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》一書。陳氏從六經(jīng)論治眼病，提出“肝經(jīng)玄府、少陰經(jīng)絡(luò)玄府”等，揭示六經(jīng)與玄府間的密切關(guān)系。其認為“肝經(jīng)玄府通暢，肝氣即能上升，則目中即有主宰，五臟六腑各展其用，就能分辨五色；如若厥陰經(jīng)玄府閉塞，則肝氣難于流通，故目中不和，則五藏之精顛倒混亂，就不能分辨五色”[10]。同時陳氏首次提出“衰竭自閉”的概念，認為“神敗精虧，真元不足，無以上供目用，并致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明”，此為對玄府理論的重要發(fā)揮，此后在陳氏弟子的傳承和發(fā)展下，玄府學(xué)說在眼科廣泛運用。又如近代眼科大家龐贊囊創(chuàng)造性提出了“目病多郁論”的觀點，認為“六淫邪氣、七情內(nèi)傷皆為郁，人體臟腑、四肢百骸、肌肉皮毛、五官九竅皆非實體，內(nèi)函脈道孔竅，氣機通暢，血、精、液行脈道，濡養(yǎng)全身，五臟六腑之精氣上注于目，方能視物清晰，臟腑精氣當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則為郁，或因郁致滯，為目病實證；或因郁致虛，為目病虛證”[11]。在治法上主張“善治目病者，必先解郁”。對眼科玄府學(xué)說的運用，近代眼科大家韋文貴及其傳人亦有重要的發(fā)揮，韋氏對青盲治療上重視肝氣的條暢和玄府的通利，指出“玄府作為聯(lián)系肝與二目的門戶，又是氣機出入升降之道路，一旦郁閉，臟腑精華不能上注養(yǎng)目”[12]。經(jīng)過眾多眼科醫(yī)家的發(fā)揮和探索，眼科玄府學(xué)說的地位和重要性不斷凸顯，并最終確立為眼科三大基礎(chǔ)理論之一?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》首次對玄府作了解釋“玄府，又稱元府，眼科玄府為精、氣、血等升降出入之道路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而三光絕”[13]。

2.2 眼科玄府學(xué)說的臨床運用

2.2.1 玄府病機特征

玄府作為人體無處不在的一種基本結(jié)構(gòu)，具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細及貴開忌闔的特性[14],為氣液血脈、精神營衛(wèi)升降出入之通路門戶,通利則氣、血、津液、精神能夠上承于目，使眼目發(fā)揮正常視物功能，一旦閉塞不通，則氣血津液運行失調(diào)，升降出入活動障礙，而造成各類眼病的發(fā)生。外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食勞倦、氣血津液失養(yǎng)等病因均可造成玄府不通而致郁閉。關(guān)于玄府郁閉的病機，王明杰等[14]將其歸納為氣失宣通、津液不布、血行瘀阻、神無所用四類，認為不認外感內(nèi)傷、虛實寒熱均可造成玄府的郁閉；楊辰華等[15]將其歸納為“郁、滯、瘀、阻、虛”，認為郁火、氣滯、血瘀、濕阻、氣血虧虛等均有玄府郁閉的存在；張子洋等[16]亦從氣郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府、玄府血虛等方面對玄府郁閉的病機進行了探討；由此可見玄府郁閉是包括眼病在內(nèi)的多種疾病的病理基礎(chǔ)，是玄府病變的實質(zhì)和根本。綜合來看，可以將玄府郁閉歸納為虛與實兩類，即由氣血津液失養(yǎng)造成玄府郁閉、目竅失養(yǎng)，表現(xiàn)為晶體、神膏混濁，目系失養(yǎng)而為青盲、雀目，致使視物昏蒙，甚則為盲；而由外邪侵襲、氣郁、痰阻、血瘀等造成玄府郁閉、眼目失養(yǎng)，表現(xiàn)為目赤疼痛、畏光流淚、眼澀不適、眼目腫脹、濕爛瘙癢，眼底水腫、滲出、出血等。

2.2.2 玄府治法及藥物

玄府郁閉為各種眼病的病理基礎(chǔ)，因此開通玄府，解除玄府郁閉，恢復(fù)玄府的通利功能，使氣血津液精神升降出入暢達是治療的根本原則。開通玄府的方法和藥物根據(jù)病因虛實而不同。對于由實性病因?qū)е碌男]塞者，多采用能行、能散、能通等藥物開通玄府。如風(fēng)類藥，具有宣散之功，且多入肝經(jīng)，具有疏肝解郁結(jié)之功，故常用于眼病的開玄散結(jié)之藥?，F(xiàn)代眼科大家龐贊囊及其后人運用風(fēng)藥治療眼病具有豐富的經(jīng)驗。如將常用祛風(fēng)藥物分為三類：一為辛溫祛風(fēng)藥，如荊芥、防風(fēng)、羌活、細辛、白芷、藁本等；二為辛涼祛風(fēng)藥，如柴胡、桑葉、菊花、蟬蛻、蔓荊子等；三為通絡(luò)祛風(fēng)藥，如全蝎、鉤藤、僵蠶、伸筋草等[17]。此類祛風(fēng)藥具有開竅明目、祛翳明目、疏肝明目等作用。又如蟲類及其他動物藥全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶、水蛭、穿山甲等，該類藥物善于攻竄行走、靈動活潑，善于開通玄府，使眼目玄府通利而視物。又如理氣、活血藥柴胡、川芎等，該類藥物舒暢氣機、通行血脈，亦可收開通玄府之用。而對于因虛而致玄府失養(yǎng)、衰竭自閉者，多采用補虛與開通相結(jié)合，不可一味補虛，僅用滋膩之品可致郁閉加重，致使郁閉難開；亦不可純用開通之品，其可加劇氣血津液虧虛，而致玄府因虛而閉。是以各類方法均著力開通玄府郁閉，使氣血津液精神營衛(wèi)暢流，則眼目明可視物。

2.3 玄府理論治療眼病病案

張某，男，35歲。2020-04-19初診。主訴：兩眼畏光流淚，伴視力減退5 d?；颊? d前出現(xiàn)感冒惡寒不適癥狀，經(jīng)治療感冒惡寒癥狀好轉(zhuǎn)，感雙眼畏光流淚不適，伴視力下降。至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為單純皰疹病毒性角膜炎，經(jīng)予相關(guān)治療后未見緩解?？贪Y：雙眼畏光流淚不適，視物模糊，輕微惡寒、鼻塞，無發(fā)熱、汗出，納眠一般，二便可。檢查：右眼視力0.3，左眼視力0.5，雙眼白睛混赤，角膜中央可見樹枝狀灰白色浸潤灶，角膜熒光染色陽性。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：單純皰疹病毒性角膜炎。中醫(yī)診斷：聚星障；風(fēng)寒外襲、玄府閉塞證。治則：發(fā)散風(fēng)寒、開玄退翳。選方：八味大發(fā)散加減。藥用：麻黃10 g，蔓荊子15 g，藁本15 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，白芷10 g，川芎15 g，細辛3 g，赤芍10 g，蟬蛻6 g，白蒺藜15 g。3劑，水煎服，1劑/d，水煎2次，去渣混合600 mL，200 mL/次，3次/d。2020-04-23二診：患者自覺雙眼刺激征明顯減輕，惡寒、鼻塞好轉(zhuǎn)，查體：右眼視力0.5，左眼視力0.7，雙眼角膜中央浸潤灶部分吸收，守方再服用7劑，患者眼部刺激征消失，查體：雙眼視力0.8，白睛無充血，角膜未見浸潤灶，角膜熒光染色陰性。

按：風(fēng)寒襲表，肺失宣肅，故見惡寒、鼻塞不適；風(fēng)寒外襲，玄府閉塞，則氣血津液運行失調(diào)，升降出入活動障礙，見雙眼畏光流淚不適，結(jié)合舌脈象，辨證為風(fēng)寒外襲、玄府閉塞證。玄府作為氣液血脈精神營衛(wèi)升降出入之通路門戶,具有“貴開忌闔”的特性，通利則氣、血、津液、精神能夠上承于目，使眼目發(fā)揮正常功能。八味大發(fā)散祛風(fēng)散邪，開通郁閉玄府，使氣血津液暢行；方中麻黃、羌活、荊芥、防風(fēng)、藁本、白芷為辛溫發(fā)散之品，可發(fā)散風(fēng)寒，宣通郁閉，川芎、赤芍活血通絡(luò)，使血行通暢，又可助開玄散郁，加用蟬蛻、白蒺藜退翳明目。

玄府分布廣泛，結(jié)構(gòu)微細，其貴開忌闔的特性，要求玄府保持通利，則氣液血脈、精神營衛(wèi)可正常升降出入，一旦玄府郁閉，則各類疾病相繼出現(xiàn)。故解除玄府郁閉、恢復(fù)玄府的通利功能是根本治療原則。玄府學(xué)說廣泛運用于臨床各科，隨著玄府學(xué)說深入的認識，其運用范圍將更加寬廣。作為眼科三大基礎(chǔ)理論之一，玄府學(xué)說將為更多眼病的診治提供思路和方法，深刻影響中醫(yī)眼科的發(fā)展。