史志龍，徐浩，周文策，

（1.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外二科，甘肅 蘭州 730000）

美國醫(yī)師Reich等[1]在1991 年首次發(fā)表了關(guān)于腹腔鏡下肝良性病變楔形切除的論文，此后，腹腔鏡設(shè)備的蓬勃發(fā)展和腹腔鏡外科手術(shù)的日益革新，促使腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）開始在世界各地展開，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，LLR更是進(jìn)入了發(fā)展的快車道。對(duì)比腹腔鏡與開腹肝臟手術(shù)的研究表明，LLR并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)中出血少、圍手術(shù)期輸血率低、平均住院時(shí)間短、美容效果好，而手術(shù)時(shí)間和手術(shù)切緣陰性率二者無明顯差異，且術(shù)后無瘤生存期和總存活率相當(dāng)[2-8]。2008年，第一屆腹腔鏡肝切除國際共識(shí)會(huì)議（ICCLLR）在美國召開，會(huì)議指出LLR是一種治療肝臟疾病安全有效的方法，并定義了手術(shù)適應(yīng)證[9]。2014年，在日本召開的第二屆ICCLLR上進(jìn)一步擴(kuò)大了LLR的適應(yīng)證，并強(qiáng)調(diào)了術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度的重要性[10]。為了安全的進(jìn)行LLR，使手術(shù)的難度與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)相匹配，術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度就顯得尤為重要。第一屆歐洲腹腔鏡肝臟手術(shù)指南會(huì)議（EGMLLS），鼓勵(lì)擴(kuò)大LLR適應(yīng)證和進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)，并強(qiáng)調(diào)了在LLR學(xué)習(xí)中克服學(xué)習(xí)曲線的重要性[11]。因此，建立LLR難度預(yù)測系統(tǒng)可將困難的定性評(píng)估轉(zhuǎn)化為精準(zhǔn)的定量判斷，不僅使患者從中受益，也可以縮短醫(yī)師的LLR學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)肝臟外科的快速發(fā)展。近年來報(bào)道了多個(gè)LLR難度評(píng)分系統(tǒng)，各有優(yōu)劣，現(xiàn)對(duì)其發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 Ban Difficulty Scoring System（DSS-B）評(píng)分

2014 年，日本學(xué)者Ban等[12]首次提出了LLR難度評(píng)分系統(tǒng)（Ban Difficulty Scoring System，DSS-B）。三位肝臟外科專家分別對(duì)三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各30例接受LLR的患者進(jìn)行手術(shù)難度評(píng)估，然后另外一位專家進(jìn)行了驗(yàn)證并評(píng)估了每個(gè)病例LLR的難度，再用加權(quán)Kappa法分析四位專家對(duì)難度指數(shù)評(píng)定的一致性，最后通過分析所有的臨床數(shù)據(jù)和難度指數(shù)，篩選出5個(gè)影響LLR難度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用線性回歸模型建立了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)：（1）腫瘤位置（II段2分，III段1分，IV段3分，V段3分，VI段2分，VII段5分，VIII段5分）；（2）切除范圍（部分切除0分，左外葉切除2分，肝段切除3分，肝葉切除4分）；（3）腫瘤大?。ǎ? cm 0分，≥3 cm 1分）；（4）腫瘤接近主要脈管（無0分，有1分）；（5）肝功能Child-Pugh分級(jí)（A級(jí)0分，B級(jí)1分）。難度指數(shù)由這5個(gè)獨(dú)立因素相應(yīng)得分相加而評(píng)估，1～3分為低難度，4～6分為中等難度，7～10分為高難度。低、中、高三個(gè)難度分別適合于10例以下、10～50例和50例以上LLR經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師。該評(píng)分系統(tǒng)是第一個(gè)在術(shù)前對(duì)LLR難度進(jìn)行定量評(píng)估的工具，用來指導(dǎo)外科醫(yī)師根據(jù)他們自身水平合理正確的選擇手術(shù)，以改善患者的預(yù)后。但DSS-B沒有考慮不同類型的腹腔鏡手術(shù)，如純腹腔鏡、混合腹腔鏡或手助腹腔鏡對(duì)LLR手術(shù)難度的影響，使該難度評(píng)分不夠全面[13]。故有學(xué)者對(duì)DSS-B進(jìn)行了改良，推出了升級(jí)版的難度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Iwate Criteria（IC）[14]，此標(biāo)準(zhǔn)增加了混合腹腔鏡肝切除和手輔助腹腔鏡肝切除作為第六個(gè)評(píng)分因素，因?yàn)檫@兩種技術(shù)降低了手術(shù)難度，故從總分中減去1 分，同時(shí)新增了肝臟I段的評(píng)分（4分），將IV段分為IVa和IVb段（4分、3分），總評(píng)分范圍變成0～12 分，將原先難度級(jí)別從三級(jí)升級(jí)為四級(jí)（低、中、高和專家級(jí)）。經(jīng)過國際一些肝膽外科中心驗(yàn)證，表明IC在預(yù)測手術(shù)難度方面優(yōu)于DSS-B，不但使術(shù)前評(píng)估LLR的難度更加準(zhǔn)確，而且對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測有明顯提升[15-16]。雖然DSS-B和IC難度評(píng)分系統(tǒng)可根據(jù)術(shù)前變量預(yù)測LLR的難度及術(shù)中、術(shù)后結(jié)果，并幫助外科醫(yī)師恰當(dāng)?shù)剡x擇患者，但它是基于專家自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)90例LLR所作的主觀評(píng)價(jià)的回顧性研究，并沒有經(jīng)過臨床隨機(jī)試驗(yàn)的驗(yàn)證，這可能會(huì)影響難度評(píng)分的準(zhǔn)確性和可信度。并且該難度評(píng)分也沒有考慮到患者其他因素，如患者身體形態(tài)指數(shù)（ABSI）、術(shù)前新輔助化療、術(shù)中淋巴結(jié)清掃等對(duì)手術(shù)難度的影響。

2 Hasegawa評(píng)分

一個(gè)不同于Ban的難度評(píng)分系統(tǒng)于2017 年被Hasegawa等[17]提出，此研究對(duì)187例LLR患者的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行了分析，以手術(shù)時(shí)間作為手術(shù)難度的指標(biāo)，通過多元線性回歸分析評(píng)價(jià)術(shù)前因素對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響，確定了四個(gè)主要因素并進(jìn)行難度評(píng)分：（1）肝切除范圍[非解剖肝切除或腹腔鏡下肝左外葉切除（LLS）0 分，解剖性肝段切除2 分，肝大部切除3分]；（2）腫瘤位置（II～I(xiàn)V段0分，V、VI段1分，VII、VIII段2分）；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI＜30 kg/m20分，BMI≥30 kg/m21分）；（4）血小板計(jì)數(shù)（＞100×109/L 0分，≤100×109/L 1分）。以上四個(gè)預(yù)測因素的得分相加即為難度評(píng)分，將手術(shù)難度分為三個(gè)級(jí)別：低難度0～1分；中等難度2～3分；高難度≥4分。該難度評(píng)分系統(tǒng)將非解剖肝切除和LLS的難度評(píng)為0分，其與目前將肝周邊楔形切除和肝左外葉切除作為低難度標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的觀點(diǎn)一致[9，18-20]；同時(shí)它首次將BMI作為難度評(píng)分因素，驗(yàn)證了之前的報(bào)道中關(guān)于高BMI增加LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率的風(fēng)險(xiǎn)，使得手術(shù)難度增加的觀點(diǎn)[21-22]。Hasegawa難度評(píng)分系統(tǒng)顯示三個(gè)不同手術(shù)難度級(jí)別之間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異，可為外科醫(yī)師在術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)難度提供指導(dǎo)。但是，此難度評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)單一機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)而建立，未見其他中心病例驗(yàn)證的報(bào)道，所以該評(píng)分系統(tǒng)需要進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，因?yàn)樵撗芯坎±龜?shù)量有限，位于肝第I段的腫瘤對(duì)手術(shù)難度的影響沒有納入評(píng)估范圍，故以后的研究需要增加包含I段在內(nèi)的肝切除病例。

3 Difficulty Scoring System Based on the Extent of Resection（DSS-ER）評(píng)分

Kawaguchi等[23]在2018 年報(bào)道了DSS-ER難度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，回顧性的分析了法國2 個(gè)肝膽外科中心共452 個(gè)LLR病例，根據(jù)以下三個(gè)術(shù)中因素的中位數(shù)給LLR手術(shù)進(jìn)行評(píng)分：（1）手術(shù)時(shí)間（＜190 min 0分、≥190 min 1分）；（2）失血量（＜100 mL 0分、≥100 mL 1分）；（3）中轉(zhuǎn)開腹率（＜4.2% 0分、≥4.2%1分）。按照累積得分，將11種臨床常見的LLR手術(shù)方式分為3個(gè)難度，0分為低難度組：楔形切除（前外側(cè)段/后上段）、左外葉切除；2 分為中等難度組：前外側(cè)肝段的切除、左半肝切除；3分為高難度組：肝臟右后葉切除、后上肝段的切除、肝中葉切除、右半肝切除和擴(kuò)大左/右半肝切除。依據(jù)該難度評(píng)分系統(tǒng)，LLR術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、病死率、膽漏、腹腔積液和肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率隨著手術(shù)難度級(jí)別的增加而顯著升高。DSS-ER難度評(píng)分系統(tǒng)以術(shù)中總出血量、手術(shù)時(shí)間和中轉(zhuǎn)開腹率來評(píng)價(jià)手術(shù)難度，相比其他評(píng)分系統(tǒng)，此難度評(píng)分系統(tǒng)具有客觀、簡單和適用范圍廣的優(yōu)勢。隨著評(píng)分的增高，對(duì)外科醫(yī)師的水平要求也越來越高，定量的評(píng)分對(duì)外科醫(yī)師有較好的指導(dǎo)作用，有助于克服LLR學(xué)習(xí)曲線[24]。有研究對(duì)此評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了外部隊(duì)列驗(yàn)證，表明它的三級(jí)分類與IC難度評(píng)分有很好的契合度，可以很好地預(yù)測手術(shù)難度從而為外科醫(yī)師進(jìn)行LLR和培訓(xùn)提供指導(dǎo)[25-26]。但該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)的難度分級(jí)是依據(jù)術(shù)中結(jié)果而忽視了術(shù)前和術(shù)后的因素，且驗(yàn)證是用術(shù)后結(jié)果進(jìn)行的，可能會(huì)有一定的偏倚；此外它只考慮了切除的類型，忽略了患者一般狀態(tài)和腫瘤等因素對(duì)手術(shù)的影響，所以其準(zhǔn)確性可能會(huì)受到影響。

4 Halls評(píng)分

2018年，Halls等[27]報(bào)道了Halls難度評(píng)分，他們于2016 年對(duì)80 位經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)查，確定了影響LLR難度的主要因素有患者本身、手術(shù)和腫瘤[28]。然后利用七個(gè)歐洲肝臟中心2 856例LLR患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，篩選出了5個(gè)預(yù)測術(shù)中并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行賦值：（1）術(shù)前新輔助化療（無0分，有1分）；（2）既往開腹肝臟手術(shù)史（無0分，有5分）；（3）腫瘤性質(zhì)（良性0分，惡性2分）；（4）病灶大?。ǎ? cm 0分，3～5 cm 2分，＞5 cm 3分）；（5）肝切除類型（小范圍切除0分，技術(shù)性大范圍切除2分，解剖性大范圍部切除4分）。根據(jù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的可能性將手術(shù)難度分為低難度組（0～2分）、中等難度組（3～5分）、高難度組（6～9分）和極高難度組（≥10分）四個(gè)等級(jí)，低難度組手術(shù)適合剛開始學(xué)習(xí)LLR的外科醫(yī)師，而極高難度組的手術(shù)應(yīng)該由LLR領(lǐng)域的專家進(jìn)行。此評(píng)分系統(tǒng)不同于其他評(píng)分系統(tǒng)的是，第一次將既往開腹肝手術(shù)史和術(shù)前新輔助化療納入評(píng)分范圍，既往開腹肝臟手術(shù)史可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連、腸穿孔和大出血等并發(fā)癥；而術(shù)前新輔助化療則會(huì)讓肝臟變得柔軟，使肝臟切除變得困難且容易出現(xiàn)難以控制的出血，這些因素均使手術(shù)操作變得困難，增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。對(duì)Halls評(píng)分的多中心驗(yàn)證表明，此難度評(píng)分不但可以準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)難度，而且對(duì)住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及30 d和90 d病死率也有很好的預(yù)測價(jià)值[27，29]。當(dāng)然，這項(xiàng)研究也是回顧性的，而且對(duì)于術(shù)前新輔助化療的定義很模糊，缺乏關(guān)于新輔助化療的時(shí)間和周期等數(shù)據(jù)，所以實(shí)際預(yù)測結(jié)果可能會(huì)有一定偏差。

5 Sir Run Run Shaw Hospital Risk Model（SRRSH）評(píng)分

蔡秀軍團(tuán)隊(duì)于2018 年提出了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)SRRSH[30]，他們將696 例在浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院接受LLR的患者按1:1比例隨機(jī)分為模型開發(fā)隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列，運(yùn)用多因素回歸分析分別確定中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并建立評(píng)分體系。通過C指數(shù)（C-index）和決策曲線分析（DCA）與其他預(yù)測模型進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)其預(yù)測能力。中轉(zhuǎn)開腹轉(zhuǎn)評(píng)分量表：（1）麻醉ASA分級(jí)（I級(jí)0分，II/III級(jí)1分）；（2）谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（3）腫瘤位置（前外側(cè)段0分，交界處1分，后上段2分）。根據(jù)得分可分為低風(fēng)險(xiǎn)（≤1分）、中風(fēng)險(xiǎn)（2分）、高風(fēng)險(xiǎn)（≥3分）。并發(fā)癥評(píng)分量表：（1）ALT（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（2）腫瘤性質(zhì)（良性0分，惡性3分）；（3）腫瘤位置（前外側(cè)段0分，交界處1分，后上段2分）；（4）切除范圍（小范圍切除0分，大范圍切除3分）；（5）肝硬化（無0分，有2分）。由總的分?jǐn)?shù)可分為低風(fēng)險(xiǎn)（≤1分）、中風(fēng)險(xiǎn)（2～4分）和高風(fēng)險(xiǎn)（≥5分）三個(gè)等級(jí)。該難度評(píng)分系統(tǒng)通過隊(duì)列研究進(jìn)行了驗(yàn)證，綜合運(yùn)用這兩個(gè)評(píng)分表可以較好的預(yù)測手術(shù)難度，為臨床醫(yī)師充分評(píng)估患者病情以及同患者及其家屬進(jìn)行溝通提供了客觀的依據(jù)。該評(píng)分系統(tǒng)首次納入ASA、ALT、肝硬化等反映患者一般情況的指標(biāo)，從手術(shù)復(fù)雜性和中轉(zhuǎn)開腹率的角度建立LLR可行性和安全性的預(yù)測模型，對(duì)于有較高并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)的LLR患者，推薦更有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師[31]。然而，該研究也存在一些局限性，首先，該研究中多數(shù)病例是小范圍肝切除，導(dǎo)致不平衡的風(fēng)險(xiǎn)分析，可能會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚，故還需要更多的病例來證明SRRSH評(píng)分在大范圍切除中的應(yīng)用；其次，驗(yàn)證隊(duì)列來自同一機(jī)構(gòu)，可能會(huì)有潛在選擇和分析偏倚，因此必須進(jìn)行外部驗(yàn)證試驗(yàn)才能確定其準(zhǔn)確性。

6 其他

此外，我國郭楊等[32]也提出了一個(gè)LLR難度評(píng)分系統(tǒng)，他們回顧性分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院83例行LLR患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及是否中轉(zhuǎn)開腹將患者分成簡單組和困難組，該評(píng)分系統(tǒng)由以下幾個(gè)因素組成：（1）病灶直徑（≥8 cm 2.0分，＜8 cm 0 分）；（2）病灶與下腔靜脈的距離（≤3 cm 2.6分，＞3 cm 0分）；（3）病灶位置（左外葉0分，非左外葉3.3 分）。每個(gè)LLR根據(jù)此三項(xiàng)的總分來評(píng)估手術(shù)難度，得分高低將手術(shù)難度分為兩個(gè)級(jí)別：4分以下為容易組，4分及以上為困難組。該評(píng)分系統(tǒng)簡單易懂，可操作性強(qiáng)，較易為臨床醫(yī)師所接受，但缺點(diǎn)在于此LLR難度評(píng)分系統(tǒng)是基于單中心的回顧性研究，且樣本量較少，納入評(píng)估的因素不全面，故實(shí)際應(yīng)用效能可能受到影響。

7 小結(jié)

目前報(bào)道的LLR難度評(píng)分系統(tǒng)沒有一個(gè)全面的包含所有影響手術(shù)的因素，這影響了它們的準(zhǔn)確性。此外，當(dāng)前的難度評(píng)分系統(tǒng)均是回顧性研究，大多數(shù)都缺乏外部隊(duì)列的驗(yàn)證，這使它們的普遍適用性受到了限制。在LLR快速發(fā)展的今天，建立一個(gè)公認(rèn)的、準(zhǔn)確的、簡便的LLR難度評(píng)分系統(tǒng)不僅有助于外科醫(yī)師充分評(píng)估患者病情使其獲得最大收益，而且可以促進(jìn)LLR的安全進(jìn)行和快速推廣。