李留崢，王峻峰，徐雷升，俸家偉，敖強，高學(xué)昌，龔國茶，李波，王雪

（1.云南省臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032）

保留十二指腸胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），即Beger改良手術(shù)，經(jīng)過長期的臨床驗證，該術(shù)式既可切除胰頭病變，又能保護十二指腸的完整性，越來越受到臨床重視[1-2]。但若手術(shù)操作不當(dāng)，仍可發(fā)生十二指腸瘺、膽瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。2014年1月至2020年1月臨滄市人民醫(yī)院共施行改良Beger手術(shù)31 例，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥4例（12.9%）?，F(xiàn)將手術(shù)效果及并發(fā)癥的預(yù)防體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組31例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前一般情況良好，腹部超聲、增強CT、MRI等影像學(xué)檢查完善；（2）術(shù)中冰凍切片及術(shù)后的病理結(jié)果為胰頭部炎性腫塊、良性或低度惡性病變；（3）患者無其他不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重內(nèi)科相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果確診為胰腺癌的患者；（2）患者病史合并有其他腫瘤。患者術(shù)前一般資料見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料

1.2 診斷方法

患者術(shù)前均行B超、CT、MRI等影像檢查，以胰頭腫塊局限性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，無明顯十二指腸及血管侵犯。所有患者均經(jīng)術(shù)中快速冷凍切片及術(shù)后常規(guī)病理檢查，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南（病理學(xué)分冊）[3]，由2名高級職稱病理醫(yī)師閱片綜合判斷，慢性胰腺炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：光鏡病變?yōu)橐认購V泛纖維化，淋巴細胞、漿細胞浸潤。病理診斷結(jié)果：胰頭腫塊型慢性胰腺炎26例，胰頭囊腫合并胰管結(jié)石2例，胰頭實性假乳頭狀瘤1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例，胰頭漿液性囊腺瘤1例。

1.3 手術(shù)方法

取上腹部正中或右側(cè)肋緣下斜切口，采用Kocher切口分離胰頭十二指腸及Trietz筋膜，探查十二指腸及胰頭腫物，明確胰頭病變區(qū)域、侵襲和周圍組織粘連程度，判斷胰頭部病變可整塊切除，術(shù)中取材冰凍病理檢查明確診斷，除外胰頭癌等。解剖肝十二指腸韌帶，避免膽總管與胰十二指腸動脈弓受損，辨認并保留胰十二指腸動脈后分支，于門靜脈-腸系膜上靜脈前方電凝離斷胰頸，顯露胰管置靜脈穿刺硅膠管標(biāo)記引流，胰腺斷面用4-0 Prolene血管縫合線縫合止血，Allis鉗鉗夾胰腺斷面頭側(cè)向右上方牽引，逐一顯露結(jié)扎胰腺鉤突段腸系膜上靜脈及門靜脈右壁分支，循腸系膜上動脈切除胰腺鉤突，避免損傷胰十二指腸下動脈。用電刀或刀片小心分離胰頭，不游離胰后筋膜，距離十二指腸內(nèi)側(cè)緣0.5 cm處弧形次全切除胰腺及胰頭病變腫塊。經(jīng)膽囊管置入取石網(wǎng)籃至胰腺段膽管作術(shù)中標(biāo)記，避免胰內(nèi)膽管損傷?？p扎胰管及殘余胰頭組織，胰腺體尾部斷面行不切斷空腸的改良胰腸Roux-en-Y吻合（圖1）。胰周置雙套管引流，同時術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療等。

1.4 術(shù)后隨訪

通過電話、門診復(fù)診的方式了解術(shù)后患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物使用頻率、術(shù)后糖尿病、脂肪瀉、腫瘤復(fù)發(fā)以及生活質(zhì)量改善等情況。采用Izbicki疼痛評分系統(tǒng)[4]評價患者治療前后疼痛改善情況，包括疼痛頻率、鎮(zhèn)痛藥物使用情況、疼痛強度及因疼痛引起的活動受限情況，評分越高提示患者疼痛越嚴(yán)重。對患者進行消化病生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal life quality index，GLQI）量表評分[5]，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越高。記錄隨訪前后患者的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。胰瘺分級按2016版國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后3 d腹腔引流液淀粉酶數(shù)值超過正常血清淀粉酶數(shù)值3倍，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可診斷為胰瘺。分為3級（生化漏、B級、C級）。術(shù)后膽瘺的診斷：肝臟外科國際小組膽瘺的定義標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后引流液膽紅素濃度超過正常血清濃度3 倍即可明確診斷，或者腹腔穿刺抽出膽汁也可診斷為膽瘺[7]。

圖1 改良Beger手術(shù)要點

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

31 例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后近期出現(xiàn)并發(fā)癥4例（12.9%）。29例患者獲隨訪6個月～5年，發(fā)生脂肪瀉2例。無手術(shù)后新發(fā)糖尿病、反流性膽管炎等，無腫瘤或結(jié)石復(fù)發(fā)。具體手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。

患者行改良Beger手術(shù)后6個月Izbicki疼痛評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；GLQI量表評分均顯著高于治療前（P＜0.05），BMI優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），具體見表3。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭腫塊性疾病的傳統(tǒng)術(shù)式，但破壞了過多的正常器官和組織，術(shù)后并發(fā)癥亦多，對良性疾病而言，損傷控制的層面并不理想。Beger于1972年首次實施DPPHR治療慢性胰腺炎，其手術(shù)要點是距十二指腸內(nèi)側(cè)緣0.5～1.0 cm處切斷胰頭，離斷胰腺頸部，切除大部分胰頭，分別行空腸與胰體尾及胰頭斷端吻合重建消化道。Beger手術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)更創(chuàng)傷小，不破壞膽管及十二指腸的完整性及正常功能，具有更低的手術(shù)并發(fā)癥和病死率。但該手術(shù)對術(shù)者的手術(shù)操作技巧及經(jīng)驗要求很高，難度也大，稍有不慎可導(dǎo)致手術(shù)失敗和較高的并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。目前，Beger手術(shù)已成為治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、胰頭部交界性腫瘤或低度惡性腫瘤、胰腺分裂畸形、胰腺外傷等疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[10-11]。近年來，隨著Beger手術(shù)經(jīng)驗的積累，有學(xué)者對該術(shù)式進行了改良，包括不作Kocher切口，避免過度游離十二指腸以保護后壁血管，重視對十二指腸降段的供血血管的保護，確保至少一個正常胰十二指腸動脈弓，適度切除胰頭及病變組織。相對Beger手術(shù)，改良Beger手術(shù)清除病變組織更徹底，且規(guī)避了殘余胰頭與空腸的吻合，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和出血，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[11]。如何避免十二指腸降段和膽總管的損傷與缺血，是改良Beger手術(shù)成功的關(guān)鍵和難點。對十二指腸降段血管弓的解剖和功能認識不足，胰頭組織切除過多或過少，手術(shù)操作不當(dāng)，均可導(dǎo)致腸瘺、胰瘺、膽瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需要二次手術(shù)或?qū)е滤劳龅炔涣己蠊鸞12-13]。保證十二指腸及壺腹部充足的血供，掌握精細的胰頸橫斷及胰頭次全切技術(shù)，是預(yù)防改良Beger手術(shù)并發(fā)癥的主要措施。

表3 29例獲隨訪患者手術(shù)前后Izbicki疼痛評分、GLQI量表評分、BMI情況

3.1 十二指腸瘺

DPPHR術(shù)后十二指腸瘺的發(fā)生主要與手術(shù)中損傷胰十二指腸動脈血供，尤其損傷胰十二指腸后動脈弓有關(guān)。故手術(shù)操作過程中保護好胰十二指腸前、后動脈弓及來自腹膜后的小血管，對預(yù)防十二指腸瘺非常重要。筆者的經(jīng)驗是，電凝操作容易誤傷較細的血管網(wǎng)，胰頭切除時盡量不使用大功率電刀，因慢性炎癥導(dǎo)致胰腺組織變脆，緊貼十二指腸內(nèi)側(cè)用刀片精細刮切胰腺組織，能順利徹底去除胰頭，且能避免損傷胰十二指腸動脈弓。同時切除鉤突時不強求全程顯露腸系膜上動脈，防止損傷胰后筋膜及其腹膜后的滋養(yǎng)血管。若術(shù)后一旦確診發(fā)生十二指腸瘺，應(yīng)及時放置腹膜后通暢的雙套管沖洗引流，有效控制腹膜后感染，以及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等措施積極進行治療。本組切除胰頭均在十二指腸內(nèi)側(cè)緣保留0.5 cm的胰腺組織，術(shù)中觀察腸管顏色、血供及蠕動正常，術(shù)后未發(fā)生腸瘺。

3.2 手術(shù)出血

安全可靠的離斷胰腺頸部是改良Beger手術(shù)成功的首要步驟，術(shù)者對長期慢性胰腺炎患者手術(shù)經(jīng)驗不足或處理不當(dāng)，往往導(dǎo)致離斷胰頸入路困難，甚至發(fā)生難以控制的大出血。一般情況，DPPHR術(shù)解剖分離腸系膜上靜脈及門靜脈難度不大，但病程較長的慢性胰腺炎往往出現(xiàn)血管炎性浸潤，胰腺質(zhì)地硬脆，炎癥致密粘連，胰頸與血管的間隙消失，胰頸后隧道封閉，常規(guī)徑路游離腸系膜上靜脈則出血洶涌，難以完成腸系膜上靜脈的解剖及胰頸的離斷，導(dǎo)致手術(shù)失敗。筆者的經(jīng)驗是，病程較長的胰頸炎癥致密粘連者，先解剖辨認門靜脈、腸系膜上靜脈在胰頸的出入點，參照血管軌跡用蚊式鉗從胰頸表面逐一鉗夾結(jié)扎離斷胰腺組織，可完整顯露血管。離斷胰腺頸部后，向右牽拉胰頭部，從容結(jié)扎腸系膜上靜脈右側(cè)屬支，妥善切除鉤突部。用4-0 Prolene血管線縫合胰頭殘留組織及十二指腸壁出血點，亦是預(yù)防術(shù)后出血的重要步驟。本組未發(fā)生手術(shù)大出血。

3.3 胰瘺

DPPHR術(shù)后胰瘺發(fā)生的原因，多見于胰頭處胰腺組織殘留過多，縫合不徹底導(dǎo)致胰瘺，但胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素較多，并非致密縫合殘留胰頭就能完全避免胰瘺的發(fā)生。故盡可能減少胰腺組織的殘留才是預(yù)防此類胰瘺的基礎(chǔ)，同時也是施行改良Beger手術(shù)的出發(fā)點和重要依據(jù)。另一種情況的胰瘺發(fā)生于胰體尾斷端與空腸襻重建后的胰腸吻合口。無論何種胰瘺均需要保持通暢的腹腔引流、營養(yǎng)支持、控制感染、生長抑素等措施治療。本組改良Beger手術(shù)發(fā)生胰瘺3例（9.68%），經(jīng)腹腔雙套管持續(xù)灌注沖洗及腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，均在術(shù)后3周內(nèi)痊愈。

3.4 膽瘺和膽總管狹窄

改良Beger手術(shù)中過度游離膽總管胰腺段和壁內(nèi)段，往往導(dǎo)致該段膽總管受損缺血壞死而發(fā)生膽瘺，后期致使該段膽總管狹窄或梗阻。預(yù)防改良Beger手術(shù)后膽瘺的關(guān)鍵在于術(shù)中對胰腺周圍血管和膽管的妥善處理以及術(shù)者的處理經(jīng)驗。術(shù)后一旦發(fā)生膽瘺，則保持通暢引流，控制感染，通過內(nèi)鏡行ERCP鼻膽管引流等措施以降低膽管內(nèi)壓力，是促使膽瘺快速愈合的有效方法。Beger手術(shù)大多施行于慢性胰腺炎患者，此類胰腺質(zhì)地硬脆，致密包饒膽總管胰腺段，改良Beger手術(shù)由于保留了膽管周圍的胰腺組織，肉眼確切辨別胰內(nèi)膽管的走行變得異常困難，經(jīng)驗不足必然損傷膽管。有學(xué)者主張切除胰頭時，膽總管預(yù)切開，置入金屬探條引導(dǎo)保護膽管[13]。也有行膽總管切開，遠端置入導(dǎo)尿管作為引導(dǎo)者，但實踐中欲使導(dǎo)尿管在正常膽管內(nèi)通過也較為困難。筆者的經(jīng)驗是于膽囊管置入取石網(wǎng)籃，容易通過十二指腸乳頭，在手指觸摸下辨別膽管的走行路徑保留薄層胰腺組織，既不損傷膽管，也不需切開膽總管T管引流，簡單有效。部分胰頭部炎性包塊發(fā)生膽管下段狹窄梗阻，切除胰頭部組織時，可切開膽總管近端，膽道探條擴張狹窄部后置入T管引流，有利于胰腸吻合口愈合，同時減少膽瘺及便于術(shù)后造影觀察遠側(cè)膽管通暢情況。本組1例膽瘺，經(jīng)充分引流及營養(yǎng)支持治療23天痊愈。

3.5 術(shù)后胰腺低度惡性腫瘤復(fù)發(fā)

胰頭部交界性腫瘤或低度惡性腫瘤是選擇改良Beger手術(shù)主要適應(yīng)證之一，但低度惡性腫瘤行改良Beger術(shù)后，胰頭部殘留的胰腺組織部位成為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的根源。目前對改良Beger手術(shù)后低度惡性腫瘤復(fù)發(fā)率和防治措施，仍然缺乏大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，但倡導(dǎo)盡可能切除胰頭，減少胰腺組織的殘留，是降低Beger手術(shù)后低度惡性腫瘤復(fù)發(fā)的根本。Beger等[1]認為胰頭部低度惡性腫瘤如果僅DPPHR，其根治性的基礎(chǔ)與療效并不確切，建議胰頭全切除附加乳頭部十二指腸節(jié)段切除更為徹底和合理。本組3例胰頭部交界性腫瘤行改良Beger手術(shù)，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，但隨訪時間較短，其治療效果尚待觀察。

胰頭部良性疾病患者術(shù)后生存期長，改良Beger手術(shù)后短期內(nèi)可能會發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血等并發(fā)癥，但此類并發(fā)癥在目前醫(yī)療條件下大多能保守治療痊愈出院。故從術(shù)后遠期療效來看，患者疼痛是否得到長期持續(xù)緩解，患者術(shù)后生活質(zhì)量能否得到明顯改善，才是真正衡量改良Beger手術(shù)優(yōu)勢的主要方面。本研究表明，改良Beger手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，可長期有效緩解胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者的頑固性疼痛，提高生活質(zhì)量，手術(shù)應(yīng)用效果良好。