陳巍，陳亞軍，王曉曼，劉婷婷，張廷沖，王大勇

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京）/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045，1.普外科，2.超聲科）

兒童自發(fā)性膽道穿孔（spontaneous perforation of the bile duct，SPBD）在臨床上較為罕見(jiàn)。自1932年Dijkstra[1]首次報(bào)道以來(lái)，截止2016年外文文獻(xiàn)僅有150例報(bào)道[2]。SPBD的確切病因仍不清楚，絕大多數(shù)為特發(fā)性病例。一部分患者合并胰膽管合流異常[3]，或由于膽道結(jié)石[4]、閉鎖[5]所致的膽總管遠(yuǎn)端的梗阻所致，一部分病例合并膽總管囊腫[6-7]。兒童SPBD臨床癥狀缺乏特異性，也缺乏具有較高敏感性和特異性的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷方法。對(duì)兒童SPBD的治療策略報(bào)道各不相同，從僅僅應(yīng)用廣譜抗生素的保守治療[8]，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancteatography，ERCP）[4]，經(jīng)皮引流[9-10]到手術(shù)治療如膽腸重建手術(shù)等[11-13]。本研究通過(guò)回顧總結(jié)我院收治兒童SPBD的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析兒童SPBD可能的病因、臨床特點(diǎn)，探討該疾病的診斷及治療方法和疾病相關(guān)預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2007年6月至2020年8月收治的以出院診斷為膽管穿孔（K83.202）患兒的病例資料納入回顧性分析，本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受手術(shù)的患兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁樣腹水或（和）術(shù)者直視下發(fā)現(xiàn)肝外膽道穿孔；（2）保守治療的患兒，腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水；（3）年齡18歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）只有影像學(xué)診斷；（2）外傷、腫瘤及醫(yī)源性因素（如手術(shù)損傷）所致膽道穿孔；（3）胃腸道的穿孔。

1.2 腹部超聲

所有入組患兒入院時(shí)或入院后均常規(guī)行腹部超聲檢查。具有以下超聲影像學(xué)表現(xiàn)可認(rèn)為存在膽道穿孔：（1）直接征象：“洞征”（圖1），即膽總管壁連續(xù)性中斷，動(dòng)態(tài)觀察下可見(jiàn)膽總管內(nèi)膽汁自此處溢出膽道；（2）間接征象：①膽總管擴(kuò)張并管壁水腫、增厚并與周?chē)M織粘連，同時(shí)存在游離腹水（圖2A），②于膽總管周?chē)尺B組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽道管腔外有膽石的影像（圖2B）。

1.3 診斷性腹腔穿刺

部分入組患兒入院后接受診斷性腹腔穿刺?；純喝⊙雠P位，充分鎮(zhèn)靜、制動(dòng)后，選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為腹腔穿刺點(diǎn)。腹腔穿刺抽出黃綠色膽汁的患兒考慮為膽道穿孔。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療：對(duì)于癥狀輕微、病情無(wú)明顯進(jìn)展的患兒首先采用保守治療。包括抗生素治療、對(duì)癥支持治療和超聲定位下腹腔穿刺置管引流。

圖1 兒童SPBD腹部超聲的直接征象，可見(jiàn)膽總管囊腫，囊腫壁連續(xù)性中斷即“洞征”（線框箭頭所指），考慮為穿孔部位，同時(shí)周?chē)M織存在包裹粘連。

圖2 兒童SPBD超聲的間接征象

1.4.2 手術(shù)治療：對(duì)于癥狀較重、病情持續(xù)進(jìn)展、經(jīng)保守治療或初次手術(shù)治療后癥狀仍無(wú)法緩解，病情繼續(xù)進(jìn)展的患兒，采用手術(shù)治療或再次手術(shù)治療。本研究中初次手術(shù)治療（于我院）共采用了8種不同的手術(shù)方式：穿孔部位置管+腹腔引流、膽囊置管+腹腔引流、膽總管囊腫切開(kāi)置管+腹腔引流、膽囊置管引流、膽總管切開(kāi)引流、腹腔引流、穿孔修補(bǔ)+膽囊置管+腹腔引流、膽總管囊腫根治術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，方差分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上，兩兩組間對(duì)比采用LSD法；不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用單因素Kruskal-Waliis秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPBD患兒基本信息及臨床表現(xiàn)

最終納入36 例患兒中34 例為本院確診，2 例為外院轉(zhuǎn)入。其中男14例，女22例，男女比例為1:1.57。年齡分布：0～1歲8例，1～2歲12例，2～3歲7例，3～4歲3例，4～5歲3例，5～6歲2例，7～8歲1例。

膽道穿孔患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本組患兒主要癥狀包括：腹痛或哭鬧21例、嘔吐22例、發(fā)熱18例、腹脹13例、黃疸11例、腹瀉4例、大便色淺3例。主要腹部體征包括：腹部膨隆22例、腹部壓痛12例、局部肌緊張3例、全腹肌緊張15例。

2.2 診斷特征

本組36例患兒除外于外院手術(shù)并已確診膽道穿孔2例，其余34例中15例初次超聲檢查提示存在膽道穿孔，6例行再次或多次超聲檢查后提示膽道穿孔。腹部超聲的初次診斷敏感度為44.1%（15/34），再次或多次復(fù)查后的最終敏感度為61.8%（21/34）。

22例患兒接受診斷性腹腔穿刺，其中21例患者腹腔穿刺可抽出腹水（膽汁樣腹水20例，血性1例）。腹腔穿刺為膽汁樣腹水的患兒，后續(xù)手術(shù)均證實(shí)為膽道穿孔，診斷性腹腔穿刺液為膽汁樣腹水診斷兒童SPBD的特異度為100%。

2.3 治療結(jié)果

2.3.1 保守治療：入院后在考慮SPBD診斷情況下選擇保守治療的患兒6例，其中2例在保守治療7 d后癥狀加重，最終行手術(shù)治療。詳見(jiàn)表1。

2.3.2 手術(shù)治療：32例患兒初次手術(shù)情況：30例（其中2例為在我院保守治療失敗患兒）于我院行初次手術(shù)，2例于外院行初次手術(shù)。在我院進(jìn)行初次手術(shù)的30例患兒分別由15位不同年資的外科醫(yī)師（從住院總醫(yī)師至主任醫(yī)師）實(shí)施手術(shù)。根據(jù)患兒術(shù)中情況共實(shí)施8種的術(shù)式，包括：穿孔部位置管+腹腔引流（8例）、膽囊置管+腹腔引流（13例）、膽總管囊腫切開(kāi)置管+腹腔引流（3例）、膽囊置管引流（2例）、膽總管切開(kāi)引流（1例）、腹腔引流（1例）、穿孔修補(bǔ)+膽囊置管+腹腔引流（1例）、膽總管囊腫根治術(shù)（1例）。初次手術(shù)治療后，27例癥狀緩解，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥；3例術(shù)后癥狀仍無(wú)法緩解，行再次手術(shù)。

表1 保守治療的SPBD患兒臨床特點(diǎn)

將實(shí)施例數(shù)較多的3 種術(shù)式納入分析，各組間患兒年齡，性別比及病史時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后癥狀緩解時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后腹腔引流管拔管時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。穿孔部位置管+腹腔引流術(shù)組術(shù)后腹腔引流管的拔管時(shí)間短于膽囊置管+腹腔引流術(shù)組（P＜0.05），膽總管囊腫切開(kāi)置管+腹腔引流術(shù)組和穿孔部位置管+腹腔引流組的術(shù)后住院時(shí)間短于膽囊置管+腹腔引流術(shù)組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

接受初次手術(shù)治療后，4例患兒（初次手術(shù)我院3例，外院1例）因癥狀不緩解接受了二次手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，4例患兒腹腔內(nèi)均存在大量游離或局限性包裹的膽汁，考慮為初次手術(shù)膽汁引流不充分所致，給與重新調(diào)整腹腔引流或增加膽道置管引流（手術(shù)方式見(jiàn)表3）后，4例患兒均癥狀緩解，出院。

在我院接受初次手術(shù)治療的30 例患兒中，除2例（1例術(shù)前懷疑膽道閉鎖，1例術(shù)前診斷膽總管囊腫）為擇期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道穿孔外，其余28例均行急診手術(shù)。手術(shù)探查過(guò)程中僅有17例（56.7%）可以明確穿孔部位，其中穿孔部位位于左右肝管匯合處1 例（3.3%），位于肝總管2例（6.7%），位于膽囊管與膽總管交界處11例（36.7%），位于膽總管3例（10.0%）。

2.4 隨訪結(jié)果

所有患兒均進(jìn)行了門(mén)診或（和）電話(huà)隨訪，隨訪1～11年。31例患兒因合并膽總管囊腫，行膽總管囊腫根治手術(shù)（其中2 例于外院手術(shù)），根治術(shù)距前次膽道穿孔引流手術(shù)或保守治療時(shí)間間隔1～19個(gè)月。返我院行膽總管囊腫根治術(shù)的29 例患兒中，11 例（37.9%）術(shù)前行核磁共振膽管造影術(shù)（MRCP）檢查，明確胰膽管合流異常5例，明確無(wú)胰膽管合流異常5例，1例未提及胰膽合流情況。根治手術(shù)方式均為膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏、1例胰漏，分別保守治療2周和1個(gè)月出院。膽總管囊腫根治術(shù)后，患兒常規(guī)隨訪1年。

隨訪期間未發(fā)現(xiàn)合并膽總管囊腫的患兒5例，包括：1例因新生兒溶血造成肝外膽管結(jié)石并發(fā)膽道穿孔，隨訪中發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈海綿樣變并消化道出血，行Rex分流手術(shù)；1例隨訪期間黃疸不能消退，基因檢查后明確為家族性膽汁淤積癥，于術(shù)后1個(gè)月后行膽囊-空腸（間置）-橫結(jié)腸（升結(jié)腸與橫結(jié)腸交界處）分流術(shù)；其余3例術(shù)后隨訪3、5、11年，未發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)畸形或再發(fā)膽道系統(tǒng)疾病，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

3 討論

兒童SPBD較為罕見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，兒童SPBD高發(fā)年齡為6個(gè)月[14]或1歲之內(nèi)[15]，而最小發(fā)病年齡為孕25周的胎兒[14]。本研究患兒的中位發(fā)病年齡為1.68歲，并且絕大多數(shù)病例為3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒。國(guó)外大多數(shù)是個(gè)案報(bào)道，發(fā)病兒童的性別比鮮有提及，我國(guó)的薈萃研究[7]指出男女性別比為1:1.74，本研究中男女比為1:1.57，這可能與女孩有較男孩更高的兒童膽道系統(tǒng)發(fā)病率[16]有關(guān)。

表2 SPBD三種主要手術(shù)方式的比較

表3 接受二次手術(shù)治療的患兒情況

SPBD的病因不清，胰膽合流異常被認(rèn)為是兒童SPBD的一個(gè)重要病因。胰膽合流異常所致胰液逆行進(jìn)入膽道，胰酶被激活破壞正常膽道壁層結(jié)構(gòu)，與膽道壓力的增加共同造成肝外膽道穿孔。日本Ohkawa等[17]和Yano等[18]分別報(bào)道了3例肝外膽道穿孔患兒均合并胰膽管合流異常和膽總管囊腫；伊朗Banani等[14]報(bào)道3 例兒童肝外膽道穿孔的病例雖然膽道造影未提示明確的膽總管囊腫，但均存在膽胰合流異常。國(guó)內(nèi)薈萃分析發(fā)現(xiàn)320例兒童膽道穿孔患兒合并膽總管囊腫的占32.4%，合并膽胰合流異常的占28.4%[7]。本研究中明確存在胰膽管合流異常的患兒僅有5例（均為隨訪時(shí)MRCP證實(shí)），這可能與我們?cè)谝淮我餍g(shù)和二次膽總管囊腫根治術(shù)時(shí)，未行膽道造影，且隨訪中MRCP的實(shí)施比例較低（11/29）有關(guān)。

有亞洲學(xué)者認(rèn)為兒童肝外膽道穿孔與膽總管囊腫有共同病因且相關(guān)性緊密[14]，本研究也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況：36例SPBD患兒中31例（86.1%）合并膽總管囊腫。但另一項(xiàng)美國(guó)的研究報(bào)道了4例兒童肝外膽道穿孔的病例，并回顧了之前57篇肝外膽道穿孔的相關(guān)文獻(xiàn)（包括94例膽道穿孔），只有2例明確合并膽總管囊腫[19]。這種差異可能與亞洲國(guó)家尤其是東亞國(guó)家膽總管囊腫發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家（膽總管囊腫在日本的發(fā)病率是西方國(guó)家發(fā)病率的100～150 倍）有關(guān)[16]。SPBD的穿孔最常見(jiàn)的部位為膽囊管與肝總管交接的部位，本研究中有36.7%的病例穿孔部位位于此處，而國(guó)內(nèi)外大樣本的報(bào)道此處穿孔所占比例分別為34.3%[7]和40.0%[19]。此解剖位置位于膽囊血供和膽總管血供的末梢，易發(fā)生局部缺血，因此容易出現(xiàn)穿孔[20]。

本組患兒SPBD的臨床癥狀主要包括腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、黃疸、大便色淺、腹瀉，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道類(lèi)似[7，19]，癥狀并不具有特異性。普遍認(rèn)為影像學(xué)檢查在診斷兒童SPBD的作用有限。而我院腹部超聲在SPBD的診斷上有較高的敏感度（61.8%），而且本研究中，再次或多次的超聲檢查可以提高診斷的敏感度。因此超聲檢查對(duì)臨床醫(yī)師診斷SPBD有著很高的參考價(jià)值。腹腔穿刺可作為診斷SPBD的重要方法。腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水可作為SPBD的臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外均有較多報(bào)道[7，19]，本研究中腹腔穿刺的診斷特異度為100%（20/20），同樣印證了上述結(jié)論。因此結(jié)合患兒病史及臨床表現(xiàn)，在除外胃腸道穿孔的前提下，腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水可以明確SPBD的診斷。

國(guó)內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，SPBD均需手術(shù)治療。一部分原因是報(bào)道中的很多病例術(shù)前未明確SPBD診斷，必須通過(guò)手術(shù)探查來(lái)明確。而對(duì)于兒童SPBD的保守治療，鮮有報(bào)道。Sahnoun等[21]和Malik等[10]報(bào)道了保守治療SPBD成功的案例。而本組36例中有6例患兒初始選擇保守治療，2例因癥狀無(wú)緩解，最終選擇手術(shù)治療；4例患兒保守治療成功。給予抗生素、對(duì)癥治療結(jié)合腹腔穿刺引流后，如果癥狀不能有效緩解，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。在手術(shù)方式的選擇上，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都沒(méi)有給出一種適合所有患兒的手術(shù)方式，很多手術(shù)方法都可以達(dá)到緩解癥狀、治愈疾病的效果。國(guó)內(nèi)的報(bào)道[7]主要應(yīng)用以下手術(shù)方法：T管引流+腹腔引流術(shù)（63.2%），單純腹腔引流術(shù)（14.7%），膽囊造瘺+腹腔引流術(shù)（7.2%），膽道穿孔修補(bǔ)＋腹腔引流術(shù)（6%）。我們的研究中由于實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師人數(shù)較多，各個(gè)患兒臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見(jiàn)不盡相同，因此也存在多種不同的手術(shù)方式。

本研究中實(shí)施例數(shù)相對(duì)較多的3 種術(shù)式均做到了對(duì)膽道系統(tǒng)的減壓和對(duì)腹腔的充分引流。膽道系統(tǒng)的減壓可以有效減少膽汁流入腹腔，減少膽汁對(duì)腹腔臟器和腹膜的刺激，還能有助于膽道穿孔部位的修復(fù)和愈合，縮短病程。而膽囊置管引流+腹腔引流術(shù)由于膽道內(nèi)引流管位于膽囊內(nèi)，膽道減壓的效果可能弱于另兩種術(shù)式，穿孔愈合的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，增加了腹腔引流管拔除時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。因此，我們推薦腹腔引流的同時(shí)進(jìn)行膽道系統(tǒng)的引流。對(duì)于術(shù)中可以明確探查到穿孔部位的患兒可以經(jīng)穿孔部位置入引流管引流，本研究中置入蕈傘狀橡膠引流管，確切固定后不易脫出。對(duì)于術(shù)中未見(jiàn)明確穿孔部位的患兒，我們建議行膽囊置管引流，不推薦行膽總管切開(kāi)置管引流。因?yàn)槟懙来┛谆純耗懣偣軈^(qū)域往往水腫較重，解剖關(guān)系不清，術(shù)中特意尋找膽總管行切開(kāi)引流有可能造成不必要的副損傷；另外對(duì)膽總管區(qū)域的操作會(huì)增加局部粘連可能，對(duì)于合并膽總管囊腫需要再次行根治術(shù)的患兒，可能會(huì)增加再次手術(shù)解剖膽總管的難度。而4例患兒二次手術(shù)均由于膽汁引流不充分所致，僅調(diào)整了腹腔引流或增加了膽道內(nèi)引流后，患兒癥狀均得到緩解，再次印證對(duì)于膽道穿孔的患兒腹腔內(nèi)膽汁的充分引流及膽道系統(tǒng)的減壓是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

合并膽總管囊腫的SPBD患兒在引流術(shù)后，膽總管囊腫的切除根治術(shù)是必須的。本研究中膽總管囊腫根治術(shù)距初次引流手術(shù)平均間隔4.52 個(gè)月，最短1個(gè)月，手術(shù)可行、效果滿(mǎn)意。因此對(duì)于合并膽總管囊腫的膽道穿孔患兒，在進(jìn)行引流術(shù)后1個(gè)月以上進(jìn)行膽總管囊腫根治手術(shù)是安全可行的。對(duì)于不合并膽總管囊腫的膽道穿孔患兒，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，行腹部超聲檢查，觀察膽道情況。本組膽道穿孔患兒總體預(yù)后良好，無(wú)死亡病例。絕大部分患兒長(zhǎng)期隨訪無(wú)明顯長(zhǎng)期并發(fā)癥出現(xiàn)，生長(zhǎng)發(fā)育未見(jiàn)明確異常。

綜上，兒童自發(fā)性膽道穿孔雖然總體發(fā)病率低，但在我國(guó)兒科臨床中，尤其是在梗阻性黃疸的小嬰兒和兒童急腹癥中偶能遇到。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此基于病史和查體信息很難明確診斷。而腹部超聲檢查和診斷性腹腔穿刺目前是診斷兒童自發(fā)性膽道穿孔的主要手段。雖然部分病例可以通過(guò)保守治療痊愈，但手術(shù)治療尤其是聯(lián)合膽道系統(tǒng)引流的腹腔引流術(shù)仍是診斷和治療自發(fā)性膽道穿孔的重要手段。