魯葆春，楊建輝，唐海軍，朱志楊

（紹興市人民醫(yī)院/紹興文理學院醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

自1991 年Reich等[1]完成世界首例腹腔鏡肝切除術后，隨著技術的提升和手術器械的改進，腹腔鏡肝切除的安全性、有效性、微創(chuàng)性得到廣泛認可，適應證進一步拓寬。然而腹腔鏡手術缺乏觸覺反饋、視野角度不能隨意調整，對于特殊部位的肝腫瘤不僅無法很好定位、暴露，而且手術切線易偏離。因此特殊部位肝腫瘤腹腔鏡切除迫切需要一種輔助工具對手術部位進行精準標識和引導。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）能夠對肝腫瘤進行熒光實時顯像，對于特殊部位的肝腫瘤腹腔鏡手術中可以顯影、標識，對切緣實時引導，但ICG僅有0.6～0.8 cm的穿透深度，對于特殊部位肝實質內的腫瘤仍無法直接起到標識和引導作用。我們團隊將ICG熒光實時成像技術和術中超聲技術相結合并應用到特殊部位腹腔鏡肝癌切除術中，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1 月至2020 年5 月在紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科診斷為特殊部位肝實質內肝惡性腫瘤患者20 例。納入標準：（1）腫瘤位于肝特殊部位如VI、VII、VIII段，且腫瘤位于肝實質內，肝表面無法顯露；（2）未接受過其他治療。20例患者中男13例，女7例，中位年齡53.8歲（32～78歲），術前均行超聲、增強CT、MRI檢查和甲胎蛋白檢測明確診斷。腫瘤均為單發(fā)，其中位于VI段6 例，VII段3 例（見圖1），VIII段3例，VI段、VII段4例（見圖2），VI段、VII段、VIII段4例，腫瘤直徑2.5～5.0 cm（見圖3）。就診時臨床癥狀均不典型；12例患者合并程度不等的乙型肝炎后肝硬化，術前肝功能均為Child A級。

1.2 手術方法

術中超聲機器選用BK-Pro Focus 2202，熒光導航高清腹腔鏡系統(tǒng)選用史賽克 Pinpoint。（1）所有患者術前經實驗室和影像學檢查明確肝硬化程度，根據肝硬化程度于術前2～5 d經外周靜脈注射0.5 mg/kg ICG注射液（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司）。（2）均采用腹腔鏡下5 孔法肝腫瘤切除，體位為頭高、左傾45°，切肝前均行腔鏡下超聲檢查明確腫瘤位置和標識安全切肝線，切肝過程間斷熒光引導確保切肝線不偏離。記錄顯影效果、手術時間、術中出血、術后膽漏和出血等情況。

圖1 CT提示肝VII段腫瘤

圖2 MRI提示肝VI、VII段腫瘤

圖3 大體標本：顯示熒光深度和腫瘤切緣

2 結果

2.1 術中及術后情況

19 例患者在ICG熒光實時成像聯(lián)合術中超聲技術的幫助下順利完成腹腔鏡肝腫瘤切除術，1 例由于腫瘤位于VII段背側、暴露不佳且合并肝硬化，無手術路徑而中轉開腹。19 例患者的手術時間為（165±38）min，術中出血量（280±26）mL。術中肝切緣病理檢查均提示切緣陰性。術后1例出現膽漏，每天引流量最多不超過80 mL，術后帶管出院，28 d后順利拔管，術后未出現出血等其他嚴重并發(fā)癥。術后復查增強CT均提示：腫瘤完整切除，未見腫瘤殘留。19例術后均行兩次TACE治療，術后隨訪3～26個月，2例殘肝出現新病灶，但均不位于切緣，其余17例未見復發(fā)。

2.2 術前ICG注射時間、肝硬化程度、熒光成像結果與病理結果

本組19例患者術中應用ICG熒光實時成像聯(lián)合術中超聲技術完成手術，術后病理和肝硬化情況為：肝細胞肝癌15例，合并肝硬化9例；膽管細胞癌2例，均無肝硬化；混合型肝癌2例，均合并肝硬化。術前2 d注射ICG 8例，均無肝硬化，熒光顯像失敗1例，為膽管細胞癌；術前3 d注射ICG 7 例，熒光顯像失敗1例，為混合型肝癌；術前4、5 d注射ICG各2例，熒光顯像均成功。

3 討論

隨著腹腔鏡技術提升和手術器械改進，腹腔鏡肝切除的安全性、有效性、微創(chuàng)性得到廣泛認可，在肝癌領域的應用也進一步拓寬。由于肝惡性腫瘤的生物學特性：容易發(fā)生肝內轉移、腫瘤周圍合并子灶，大多數腫瘤無包膜、邊界不清，而腹腔鏡手術缺乏觸覺反饋、視野角度不能隨意調整，腹腔鏡肝癌手術為了達到R0切除并符合精準肝切除理念，臨床上迫切需要一種輔助工具既能對手術部位進行精準標識和引導，又能發(fā)現肝內轉移病灶及腫瘤周圍子灶。ICG作為一種紅外熒光染料，注入人體后被肝細胞攝取，在特殊波長的外來光源照射下可產生紅外光而顯示肝膽結構[2]；同時不同肝組織對ICG的攝取率和代謝率不同，產生紅外光和顯示肝膽結構的時間點也不同。通過ICG熒光成像技術引導實施腹腔鏡肝切除是近年來腹腔鏡肝外科的重要進展之一，已被廣泛應用于腹腔鏡術中肝臟腫瘤定位和切緣定界、肝段染色、膽漏檢測和膽管辨識中[3]，對于發(fā)現肝表面小轉移病灶、確保手術足夠切緣的作用尤為顯著。

ICG熒光成像技術在對肝臟結節(jié)的顯像方面具有較高敏感性，但熒光對肝臟組織的穿透性有限，文獻報道[4]腹腔鏡下ICG熒光僅可顯示距肝表面0.6～0.8 cm的腫瘤，因此ICG熒光對于發(fā)現肝臟表面的腫瘤效果明顯，包括小的轉移灶和播散灶[5]。但對于特殊肝段、位置較深的腫瘤，ICG熒光無法直接顯示，僅在肝臟切開后才能起到ICG熒光的作用。本組19例特殊部位肝實質內的肝腫瘤在切肝前均無法發(fā)揮ICG熒光成像技術的作用，因此切肝前無法明確腫瘤位置和切肝線。而術中超聲卻不受腫瘤深度和位置的影響，能很好反映腫瘤周圍的結構并確定切肝線。但術中超聲使用時也存在局限性：（1）外科醫(yī)師基本無超聲影像的資質，超聲檢查和解讀水平有限，如讓超聲科醫(yī)師術中全程陪同不切實際；（2）超聲探頭頻繁介入不僅影響手術連貫性，耽誤時間，而且無法真正做到全程實時成像指導手術；（3）超聲對于肝表面腫瘤及肝實質切開后成像效果不佳。而ICG熒光成像技術卻能很好彌補術中超聲的不足，確保手術精準導航、連貫性和R0切除。將兩項技術聯(lián)合應用于本組19例特殊部位肝實質內肝腫瘤患者手術中，不僅確保了足夠切緣，19 例患者切緣均陰性；而且手術流暢性好，縮短了手術時間，19 例患者的手術時間為（165±38）min，術中出血量（280±26）mL?？紤]到肝臟病理學狀態(tài)影響ICG熒光在肝內代謝時間，術前ICG熒光注射時間若不根據肝硬化程度進行調整，術中熒光顯像將失敗[6]。合并肝硬化的患者若術前2 d注射ICG，術中熒光成像基本失敗。本組19例患者我們在術前根據增強CT及MRI明確是否合并肝硬化及程度，并以此指導術前注射ICG熒光的時間，結果19例患者中17例ICG熒光顯像成功，失敗2例，1例為膽管細胞癌，1例為混合型肝癌。

如何更好地將兩項技術的特點有機結合并應用于手術中，我們體會如下：（1）前入路切肝患者在切肝體位確定后行超聲明確腫瘤位置、腫瘤距肝表面深度和切肝線，以免體位改變影響切肝平面；非前入路切肝患者一般在肝周韌帶游離結束、肝臟暴露徹底的情況下再行超聲檢查明確腫瘤位置、腫瘤距肝表面深度和切肝線，以免肝臟搬動影響切肝平面；（2）肝實質切開后即間斷應用ICG熒光成像技術結合預設的切肝線來指引切肝平面，避免手術過程中的牽拉影響切肝平面導致腫瘤不能達到R0切除；若熒光染色肝組織范圍和預設切肝線有較大偏差，必須再行超聲檢查確定準確的切肝平面；（3）為確保腫瘤的完整切除，一方面腫瘤切除后的殘肝必須行超聲檢查，明確無腫瘤殘留，另一方面離體腫瘤必須切開明確切緣的寬度和腫瘤熒光顯像是否完整（見圖3）。但ICG熒光成像技術在腹腔鏡肝臟手術中的應用也存在以下幾個尚待解決的問題：（1）假陽性率，硬化肝臟的ICG代謝率低，再生結節(jié)也能表現為熒光顯像，假陽性率高、特異性低[7]；（2）ICG的最佳用量和最合適的術前注射時間，目前尚在臨床研究中，還無明確、能提供科學依據的數據，臨床上基本依靠文獻總結的經驗執(zhí)行；（3）探測深度不夠，目前技術僅能探測到深度在0.6～0.8 cm范圍內的腫瘤。我們期待ICG熒光成像技術進一步改進，使其在特殊部位腹腔鏡肝切除中的應用更方便、更精準和更有效。

總之，目前對于特殊部位肝實質內肝腫瘤的腹腔鏡手術只有很好地利用ICG熒光成像和術中超聲技術，才真正體現精準、微創(chuàng)肝切除理念。