張?zhí)旌?，王之江，?澗，黃建宏

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海 202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院供應(yīng)室,上海 202150

約3/5的距骨表面作為關(guān)節(jié)面與周圍各骨相連接，且只有相對比較薄弱的距跟韌帶和距周韌帶等軟組織附著，是下肢獨(dú)一無二的無肌肉附著的骨頭。距骨從踝穴中完全脫出，可同時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)骨折，甚至可以為開放性，這種損傷稱為單純性脫位或完全脫位，多發(fā)生于交通事故或高處墜落傷等較大暴力的創(chuàng)傷中，此時(shí)距骨會承受較大的內(nèi)外翻或者旋轉(zhuǎn)暴力，在臨床上是一種相對少見的損傷。且從解剖上距骨也有其特殊性，一旦距骨脫位將不可避免地發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：復(fù)位不良的距骨全脫位，即使是關(guān)節(jié)面輕微不平整或踝穴內(nèi)外側(cè)間隙輕微增寬或變窄均會在日后引發(fā)負(fù)重時(shí)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；距骨壞死：從血供而言，距骨并沒有自己獨(dú)立的營養(yǎng)血管系統(tǒng)，從距骨頸前外側(cè)進(jìn)入的足背動(dòng)脈關(guān)節(jié)支是其主要的血液供應(yīng)來源，因此距骨全脫位后很容易發(fā)生壞死；另外由于脫位時(shí)的擠壓及粗暴復(fù)位會造成局部皮瓣壞死，繼而造成感染、骨髓炎等。目前臨床上對距骨全脫位及其并發(fā)癥的治療仍存在較多爭議甚至誤區(qū)。

筆者以“距骨脫位”、“并發(fā)癥”、“治療”為中文關(guān)鍵詞在萬方、中國知網(wǎng)、維普3個(gè)中文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，同時(shí)以“dislocation of talus”、 “complication” 、“treatment” 為英文關(guān)鍵詞，在Cochrane Library、Web of Science、Pubmed 3個(gè)外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并重點(diǎn)篩選2008年1月—2019年6月的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索并查閱文獻(xiàn)246篇，其中英文文獻(xiàn)210篇，中文文獻(xiàn)36篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前瞻性研究、回顧性研究、會議文獻(xiàn)以及綜述類相關(guān)文獻(xiàn)；(2)研究對象為距骨全脫位并(或)涉及修復(fù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)評論、講座類文獻(xiàn)；(2)研究對象不包含距骨全脫位或修復(fù)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或階段性報(bào)告。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出文獻(xiàn)32篇，進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 距骨全脫位手法復(fù)位

距骨全脫位伴或不伴踝關(guān)節(jié)骨折均為較重?fù)p傷的骨科疾病，切開復(fù)位手術(shù)作為有效的治療手段雖應(yīng)用較多，但其醫(yī)源性創(chuàng)傷不可避免，同時(shí)相對高昂的醫(yī)療花費(fèi)也是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題，因此尋求有效的非手術(shù)療法即手法復(fù)位仍符合現(xiàn)實(shí)且具有臨床意義。筆者認(rèn)為手法復(fù)位應(yīng)是臨床上新鮮距骨全脫位的首選。臨床常用的手法復(fù)位方式如下[3]：通常在全身麻醉下進(jìn)行，應(yīng)在腫脹加重前盡快復(fù)位，復(fù)位時(shí)可屈曲膝關(guān)節(jié)以減輕腓腸肌對跟骨的拉力，同時(shí)應(yīng)縱向牽引踝關(guān)節(jié)，向下按壓距骨頭，如距骨為內(nèi)側(cè)脫位，則同時(shí)外翻和旋前踝關(guān)節(jié)；如為外側(cè)脫位，則同時(shí)內(nèi)收足部。此外還有各種改良復(fù)位方法如：側(cè)臥位展?fàn)靠蹓悍╗4-5]、側(cè)旋復(fù)位法[6]等。無論采用何種復(fù)位，筆者認(rèn)為需遵循以下原則：(1)復(fù)位前應(yīng)先對患肢進(jìn)行觀察，并行X線片檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對致傷機(jī)制進(jìn)行分析，決定復(fù)位手法；(2)復(fù)位應(yīng)在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行；(3)復(fù)位成功后需行石膏外固定并復(fù)查X線片以確認(rèn)是否解剖復(fù)位；(4)拆石膏后應(yīng)及時(shí)行功能鍛煉；(5)如復(fù)位失敗，切忌反復(fù)多次粗暴復(fù)位，而應(yīng)及時(shí)行切開復(fù)位術(shù)；(6)手法復(fù)位成功后因韌帶未得到完全修復(fù)，仍有可能需行手術(shù)修復(fù)。

2 距骨全脫位切開復(fù)位

對于手法復(fù)位失敗以及各種原因造成的陳舊性距骨脫位應(yīng)考慮行切開復(fù)位。距骨脫位經(jīng)復(fù)位后如果未達(dá)到解剖復(fù)位，即使關(guān)節(jié)面僅殘留些許不平或關(guān)節(jié)間隙增寬，均可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此切開復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)功能可獲得最大恢復(fù)并避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要前提[7-9]。距骨與脛腓骨下端共同構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，結(jié)合緊密，主要活動(dòng)方向?yàn)榍蜕?，主要功能為?fù)重[10]。研究表明[11]:脛距關(guān)節(jié)的有效負(fù)重面與距骨息息相關(guān)，如距骨外移1mm，脛距關(guān)節(jié)的有效負(fù)重面將減少20%～40%，如外移達(dá)到5mm，有效負(fù)重面將減少高達(dá)80%。所以，一旦切開復(fù)位應(yīng)解剖復(fù)位。切開復(fù)位的方法有以下幾種：(1)經(jīng)內(nèi)踝截骨法：即前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，是目前最常用的手術(shù)入路。麻醉起效后患者平臥，取內(nèi)踝下緣弧形切口，長8～10cm，由足舟骨內(nèi)側(cè)面至內(nèi)踝后上方3cm。該切口內(nèi)踝可完全顯露但不剝離骨膜。截骨處位于內(nèi)踝尖上方2～3cm(有利于術(shù)后復(fù)位)，需要注意的是截骨時(shí)一定要保護(hù)好脛骨下端負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面，然后以三角韌帶為蒂向下翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝截下之骨塊，距骨頸、頂、體內(nèi)側(cè)面及距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面即可充分顯露，如同時(shí)牽引跟部即可充分顯露距骨體頂及整個(gè)踝穴，可為復(fù)位提供良好的視野，待充分暴露后可予手法結(jié)合骨剝、骨撬或克氏針撬撥復(fù)位。注意盡可能不要損傷與距骨相連的周圍軟組織,避免損傷距骨血供。主要應(yīng)避免清洗距骨頸下、三角韌帶和跗骨竇；另截骨平面不宜過高或過低，過高可能破壞脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，過低則無法充分顯露手術(shù)區(qū)域[12]。但當(dāng)距骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)時(shí)，經(jīng)截骨仍無法納入踝穴，此時(shí)需結(jié)合后內(nèi)側(cè)入路，將跟腱“Z”形切斷，則距骨體將較易納入踝穴[7]。(2)經(jīng)外側(cè)腓骨下端截骨法：該入路并非常規(guī)選擇，主要原因：①如截骨后腓骨復(fù)位不良易造成距骨外移，而使脛距關(guān)節(jié)有效負(fù)重減少；②采取后外側(cè)腓骨下端截骨入路，因距骨脫位，尤其是旋轉(zhuǎn)脫位，距骨體卡于內(nèi)踝、后踝、脛后肌腱與跟腱之間，雖將踝關(guān)節(jié)外翻，距骨體也不易納入踝穴。因此常需結(jié)合其他切口進(jìn)行復(fù)位。但有學(xué)者總結(jié)：經(jīng)內(nèi)踝或腓骨下端截骨入路，對保護(hù)距骨殘存的血供，減少骨缺血壞死有重要意義[13]。(3)非截骨內(nèi)外側(cè)雙切口復(fù)位克氏針內(nèi)固定法：麻醉起效后，將1枚4．0mm斯氏針橫向打入跟骨以便于助手握持行跟骨牽引。雙切口中的前外側(cè)切口起自外踝近端至骰骨，切口內(nèi)有腓淺神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)皮支走行，注意保護(hù)；內(nèi)側(cè)切口起自內(nèi)踝前緣至脛骨前、后肌止點(diǎn)中間，沿距骨縱軸作弧形切口，切口內(nèi)有背側(cè)神經(jīng)、血管束及肌腱走行，注意保護(hù)。助手需根據(jù)距骨的脫位方式選擇不同的牽引手法，如患者為外側(cè)脫位則需助手外展、外翻患足并牽引跟骨；內(nèi)側(cè)脫位時(shí)則需助手內(nèi)收、內(nèi)翻足并牽引跟骨以完成復(fù)位。距骨復(fù)位后，可用克氏針內(nèi)固定以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，首選方法為經(jīng)內(nèi)外踝交叉置入2．0mm克氏針各1枚固定脛距關(guān)節(jié)，距舟關(guān)節(jié)也同時(shí)用2枚2．0mm克氏針經(jīng)舟骨及距骨頭交叉固定。如果距下關(guān)節(jié)在固定上述兩個(gè)關(guān)節(jié)后已達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)則可不再額外使用內(nèi)固定。若術(shù)中判斷距下關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定則需要使用4．0mm斯氏針經(jīng)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)貫穿固定跟骨、距骨及脛骨以達(dá)到穩(wěn)定。顧航宇等[14]認(rèn)為，I期切開復(fù)位使用鋼針內(nèi)固定是治療閉合性和Gustilo ⅢA型及以下開放性距骨全脫位的有效手段。

其他幾種入路復(fù)位法也各有優(yōu)缺點(diǎn)[15-17]，如前側(cè)切開復(fù)位法，踝關(guān)節(jié)前方有重要的血管神經(jīng)經(jīng)過，此切口因無法避開造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大而較少應(yīng)用；但該切口的優(yōu)點(diǎn)是可充分顯露踝關(guān)節(jié)前方，故目前在臨床上較多應(yīng)用于人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)；踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路不需要經(jīng)過踝關(guān)節(jié)前方和后方的主要血管和神經(jīng)即可在直視下顯露脛距關(guān)節(jié)、距跟關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)，目前臨床上應(yīng)用也較多；后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路可顯露距骨、脛骨后緣和跟骨，如結(jié)合跟腱矢狀或冠狀“Z”形切斷術(shù)則可充分顯露距骨、脛骨遠(yuǎn)端后緣和跟骨后部，由后向前固定距骨頸更符合生物力學(xué)要求且可以將螺釘固定于骨密度最高的區(qū)域，可以達(dá)到生物力學(xué)的最佳值。總之，并沒有絕對的手術(shù)入路治療距骨全脫位，應(yīng)根據(jù)脫位類型選擇最適宜的切開方式，甚至需要幾種方法聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到復(fù)位要求。

3 距骨全脫位并發(fā)癥的治療

距骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、脫位時(shí)皮膚受壓造成的皮瓣壞死和開放性脫位而導(dǎo)致的感染、慢性骨髓炎等是距骨脫位主要且治療較困難的并發(fā)癥[8]。

3.1距骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 直接影響踝關(guān)節(jié)功能的距骨缺血性壞死(AVN)及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是距骨受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥[18]。距骨壞死與距骨塌陷出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的關(guān)系、距骨壞死面積與嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)面塌陷的關(guān)系、預(yù)測距骨關(guān)節(jié)面塌陷的指標(biāo)、以及手術(shù)干預(yù)對踝關(guān)節(jié)功能的影響等，目前文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[19-22]。Giebel等[19]報(bào)道23例缺血壞死，均未再次手術(shù)，而是分別應(yīng)用非負(fù)重(9 例)、支具(6 例)、不治療(8 例)，經(jīng)15 年隨訪，取得52%的優(yōu)良率，其中采用非負(fù)重者療效最佳。而在缺血壞死需手術(shù)治療者，跟脛融合(5 例)較踝關(guān)節(jié)融合(2 例)療效更好。Rammelt[20]則認(rèn)為：在距骨塌陷后，制動(dòng)與非負(fù)重可能還會導(dǎo)致骨折處再礦化(remineralisation)的延遲，所以并不提倡。Eberl等[21]則認(rèn)為相對于成年人的距骨骨折脫位后發(fā)生距骨壞死需手術(shù)干預(yù)，<12歲的兒童并不需要。Smith等[22]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)受累關(guān)節(jié)面決定行壞死骨切除植骨術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合抑或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。筆者根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的輕重選擇治療方案，關(guān)節(jié)融合是最后的選擇。早期僅為踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)輕度受限時(shí)可選擇以下治療方案：(1)中醫(yī)藥治療：臨床上有服用骨病回生丸[23]、活絡(luò)骨康丸[24]等中成藥結(jié)合鉆孔減壓，以及針刀為主治療有效的報(bào)道[25]，中醫(yī)學(xué)博大精深，可能會有意想不到的療效，起到“治未病”的效果；(2)對癥支持治療，如口服止痛藥及佩戴支具限制部分負(fù)重等；(3)關(guān)節(jié)鏡治療[26-27]，此類文獻(xiàn)報(bào)道較少，可能仍處于探索階段，療效仍不確切。

當(dāng)距骨壞死進(jìn)一步發(fā)展但仍未到融合或全踝關(guān)節(jié)置換程度時(shí)，可行髓芯減壓術(shù)緩解疼痛[28]。此時(shí)為挽救距骨，顯微外科手術(shù)應(yīng)成為首選，該類手術(shù)方式較其他術(shù)式具有以下優(yōu)勢[29]：(1)骨瓣切取和距骨病灶的處理可在同一切口完成；(2)帶血管蒂骨瓣植入系活骨移植，有助于骨質(zhì)的快速愈合，同時(shí)可有力支撐距骨，延緩塌陷的發(fā)展；(3)壞死物徹底清除，可以有效減輕骨內(nèi)高壓，減輕疼痛；(4)若合并有距骨頸骨不連，可一并處理。目前顯微外科治療主要有以下幾種[30]：(1)帶血管蒂的骨移植：①脛骨動(dòng)脈弓分支血管蒂骨移植；②骰骨骨瓣移植；③內(nèi)踝前動(dòng)脈舟骨瓣移植；④楔骨瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合髂骨植骨；⑤跖骨骨膜移植。(2)血管束植入術(shù)。(3)吻合血管骨瓣移植術(shù)。當(dāng)距骨壞死進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可考慮采用脛距關(guān)節(jié)融合或距骨切除脛跟關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后外固定要求平均7個(gè)月以上。也有學(xué)者提出行全踝關(guān)節(jié)置換或自體軟骨移植術(shù)。

3.2軟組織壞死 距骨周圍皮膚軟組織結(jié)構(gòu)相對薄弱，尤其是嚴(yán)重脫位骨折將對距骨周圍的軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。由于沒能及時(shí)復(fù)位的直接壓迫將導(dǎo)致皮膚軟組織壞死，甚至皮膚壞死有可能發(fā)生在復(fù)位后。由于壞死的皮瓣位于踝部，治療上需要兼顧踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和皮膚的耐磨性，故一旦發(fā)生壞死，皮瓣移植手術(shù)將成為治療的首選。

3.3感染等其他并發(fā)癥 損傷重、血運(yùn)差及開放性脫位均可導(dǎo)致距骨及周圍軟組織結(jié)構(gòu)的抗感染能力下降，關(guān)節(jié)內(nèi)感染或深部感染不但影響骨折和傷口的愈合，更增加了距骨壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。故各種并發(fā)癥之間相互影響，某種并發(fā)癥控制不佳或?qū)⒁l(fā)或加重其他并發(fā)癥。故需及時(shí)、有效地治療已經(jīng)發(fā)生或可預(yù)見的并發(fā)癥，以期得到最佳的治療效果。一旦發(fā)生開放性距骨脫位以及考慮軟組織感染時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素，確診感染應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感有效抗生素，足量治療。距骨脫位造成的其他并發(fā)癥，如血管神經(jīng)、肌腱、韌帶損傷等均應(yīng)及時(shí)、有效對癥治療。

綜上所述，距骨全脫位臨床上并不常見，因此導(dǎo)致其治療上選擇多樣，并不統(tǒng)一，療效也各有所長，且一旦發(fā)生并發(fā)癥，其治療更具有挑戰(zhàn)性。而治療方式也由單純創(chuàng)傷骨科向顯微外科、微創(chuàng)治療發(fā)展，并且在不斷完善，可以預(yù)見將來會有更好、更合理的治療方式出現(xiàn)。