單莎瑞,黃旭明△,張明興,石藝華,浦娟,鄭翔,劉聯琦

1廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院康復科(廣東廣州 510008)； 2西藏林芝市人民醫(yī)院康復科(西藏林芝 860000)； 3廣州市老人院(廣東廣州 510550)

跌倒是由身體突然失去平衡能力，引起雙腳除外的身體任一部位不可控制的摔倒在地面或其他平面[1]。據報道，年齡超過65歲的老年人主要傷害死亡原因是跌倒，因此跌倒導致的損傷直接影響著老年人的死亡率[2-3]。隨老齡化步伐的加劇，老年人人口數量增加，老年人跌倒對醫(yī)療行業(yè)的沖擊隨之加重，目前每年我國跌倒人數至少有2 000萬人，累計跌倒次數高達2 500萬次，直接醫(yī)療成本高于50億元人民幣，160～800億元人民幣的社會耗損[4]。由此可見，預測老年人跌倒風險，及時給予干預，對提高老年人生活質量及降低醫(yī)療費用具有極為重要的意義。平衡能力的下降、步態(tài)的異常是老年人跌倒風險程度最強預測指標，是導致老年人跌倒的最重要原因，其中步態(tài)異常顯著增加老年人的跌倒發(fā)生率[5]。目前國內外有關步態(tài)、平衡能力及跌倒的相關研究報道較多，而有關研究步態(tài)時空參數中與跌倒及平衡能力相關性較高參數的報道較少。本研究采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)，采集廣州市社區(qū)老年人生活中的步態(tài)時空參數，探討步態(tài)時空參數與平衡的相關性，尋找步態(tài)時空參數中與平衡能力相關性較高的參數，據此可早期制定改善老年人平衡能力的康復訓練方案，有效地減低老年人跌倒的發(fā)生率，減輕家庭及社會經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取廣州市區(qū)內居住的年齡在>60歲的老年人，本實驗老年人主要來自廣州市老人院。

入選標準：(1)能獨立平地行走12 m以上；(2)居住廣州市同一社區(qū)2年以上；(3)通過MMSE(Mini-Mental State Examination)簡易精神狀態(tài)的檢查，無認知功能障礙；(4)自愿參加步態(tài)數據采集。

排除標準：(1)存在言語、聽力或認知等交流障礙；(2)患有高跌倒風險的疾病，如有視覺系統(tǒng)、深感覺系統(tǒng)、前庭及小腦系統(tǒng)障礙；(3)有腦中風、近期骨折手術史等影響步態(tài)的疾??；(4)存在心肺腎等器官功能衰竭等病史。

1.2 調查方法 統(tǒng)一培訓此次問卷調查員，告知入選社區(qū)老人本次調查的注意事項、可能出現的情況。入選社區(qū)老人了解此項研究，同意并簽署知情同意書后，對所有入選老年人進行基本情況調查，內容包括基本情況：年齡、性別、身高、2018年11月1日至2019年11月1日間的跌倒情況。由一位康復醫(yī)師根據Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評估打分，由一位治療師采集步態(tài)數據。根據2018年11月1日至2019年11月1日間有無跌倒經歷分為跌倒組和非跌倒組。兩組老年人一般情況見表1。對表中數據進行統(tǒng)計學分析，有跌倒史(跌倒組)和無跌倒史(非跌倒組)社區(qū)老人一般資料情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 步態(tài)參數采集 用Gait Watch三維步態(tài)分析系統(tǒng)，采集步態(tài)運動學參數：系統(tǒng)打開后對其行角度等參數校準，在社區(qū)平面上劃定一長12 m直線，設定起點及終點；全部老人身穿平日習慣性衣服、鞋子，按照操作要求分別將7個傳感器固定在骶骨、雙下肢股骨外側及脛骨內側和雙足背處，盡可能以標準立正姿勢站立在起點處，進行原點校準后，老人在已規(guī)定不受干擾的社區(qū)平地上直線行走12 m；硬件數據采集系統(tǒng)記錄其行走時姿勢，同時計算并保存三維平面內老年人骨盆、髖、膝、踝各關節(jié)的運動數據，同步將步態(tài)數據傳輸到步態(tài)分析軟件中進行分析。測試結束后，獲得受測老年人的步度、步頻、步幅、步行周期、左右步長、雙支撐相、左右支撐相、左右擺動相等時空參數。

1.4 量表評估 BBS量表目前被廣泛應用于前臨床、科研研究，其在評估老年人平衡能力的應用更為廣泛，其中包括14項檢測平衡指標：從體位轉移、獨立站立、坐到站，雙足并攏或前后站立、轉身360°、單腿支撐站立等，分為從0～4分5個級別，0分代表受試者不能做，4分代表受試者基本能完成指定任務，滿分為56分。由固定的康復醫(yī)師進行對老年人跌倒的篩查，得分越高，提示平衡功能越好。

2 結果

2.1 兩組步態(tài)時空參數比較 跌倒組與非跌倒組老人Berg評分、步態(tài)周期、步速、步幅、步頻、左右步長、左右支撐相、左右擺動相、雙支撐相差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組步態(tài)時空參數比較

2.2 Person相關性分析 年齡、身高與Berg量表評分無相關性，步態(tài)周期、左支撐相、右支撐相、雙支撐相與Berg量表評分負相關(P<0.05)，步速、步幅、步頻、左步長、右步長、左擺動相、右擺動相與Berg量表評分正相關(P<0.05)。見表3。

表3 步態(tài)參數的Person相關性分析

2.3 多因素逐步多元回歸分析 Berg量表評分作為因變量，步態(tài)時空參數作為自變量，進行多因素逐步多元回歸分析提示步速、雙支撐相是Berg量表評分的危險因素(P<0.05)，步態(tài)周期、步幅、步頻、左步長、右步長、左擺動相、右擺動相被方程剔出，不是Berg量表評分的影響因素(P>0.05)。見表4。

3 討論

隨著年齡的增加、老年人生理機能逐漸下降，隨之平衡能力下降，出現異常步態(tài)，部分老人出現步行速度下降，步幅減小、行走穩(wěn)定性下降、腳不能抬到一個合適的高度，從而使跌倒的風險性增加[6]。據國內外研究報道，老年人跌倒與多種因素相關，如生理、心理、病理和周圍環(huán)境等，其中下肢肌力及平衡功能下降、步態(tài)異常[7-8]、視力及聽力等下降和認知功能障礙[9]等是老年人跌倒主要的危險因素。其中有10%～25%老年人因下肢肌力下降、步態(tài)異常引發(fā)跌倒，65歲以上老年人因異常步態(tài)導致運動功能受限的比例高達20%～40%，而其中約有50%的老年人步態(tài)異常極為顯著[10]。多項權威研究數據顯示，老年人調整步態(tài)及步行中轉移重心的能力下降，步態(tài)穩(wěn)定性下降，行走時步長縮短，步距變異性增加，跌倒率相對較高[11-13]。Berg平衡量表是臨床和研究中使用頻率最高的平衡能力評估量表，通過對完成一組或多組的動作進行評估打分，總分是56分，評估分數越高，意味著平衡能力越強[14]。大量研究結果顯示，BBS評分可用于辨別老年人群的跌倒傾向[15]。Riddle和Stratford研究證實，BBS評分45分可以作為老人是否跌倒的界限標準，分值越低，跌倒風險越高[16]。通過上述論證，老年人平衡能力下降，一般均伴有步態(tài)改變，那么步態(tài)時空參數與平衡能力及跌倒的關系究竟如何，有報告指出老人跌倒風險與步態(tài)的步高、步長、連續(xù)性、直線性、平穩(wěn)性等特征之間高度相關[17-18]。本研究通過三維步態(tài)分析儀采集步態(tài)時空參數，數據較先前研究更精確、豐富，通過相關性分析得出：步態(tài)周期、左支撐相、右支撐相、雙支撐相與Berg量表評分負相關，步速、步幅、步頻、左步長、右步長、左擺動相、右擺動相與Berg量表評分正相關；多因素逐步多元回歸分析提示步速、雙支撐相是影響B(tài)erg量表評分主要因素。

表4 多因素逐步多元回歸分析

步速即平均步行速度，是用來預測老年人跌倒風險最常用的步態(tài)時空參數，于衛(wèi)華等[19]選取合肥市某社區(qū)的135例老年人(過去1年內，跌倒者23例，未跌倒者112例)作為研究對象，通過便攜式步態(tài)分析儀采集步態(tài)參數，結果發(fā)現步速越慢，跌倒風險越高。Verghese等[20]以基線采集597例平均年齡為80.5歲老年人的步態(tài)參數，隨訪采集42個月的步態(tài)參數，最終研究數據顯示：步速以10 cm/s減慢，跌倒風險提升7%，進一步證實步速減慢與跌倒風險增加正相關。Senden等[21]通過Tinetti平衡量表和步態(tài)量表得分觀察100例老年人，由跌倒風險評分將受測老年人分為3組：高風險組、有風險組和無風險組，然后以加速計步態(tài)分析儀采集老年人直線行走20 m的步態(tài)參數，研究結果證實，所測步態(tài)參數都與Tinetti平衡量表分數相關，所測參數中步速與Tinetti平衡量評分相關性系數為0.73，而步速值1.08 m/s是劃分有無跌倒風險的臨界點。Mortaza等[22]通過17篇文獻綜述研究證明了步速與跌倒有關。本研究顯示步態(tài)時空參數所有指標均與Berg量表評分相關，通過多因素逐步多元回歸分析提示步速及雙支撐相是影響B(tài)erg量表評分的參數，且步速與Berg量表評分正相關，步速越快，Berg量表評分越高，老年人平衡能力越強，跌倒風險越低；步速越慢，Berg評分越低，老年人平衡能力越差，其跌倒風險越高。

Nolan等[23]研究老年人步行時常通過降低步速，縮短步頻、步長和步幅，延長雙支撐期而增加穩(wěn)定性，預防跌倒。Rodacki等[24]挑選近1年無跌倒史的15位健康老年人(女性)，對其進行伸展運動干預，并記錄伸展運動前后得步態(tài)參數，研究結果提示：干預后老年人的步速提高、步長增加和雙側支撐時間減少，老年人步態(tài)的穩(wěn)定性增加。本研究顯示雙支撐相是Berg量表評分的危險因素之一，且兩者負相關，雙支撐相縮短，Berg量表評分升高，老年人平衡能力越高，跌倒風險降低；雙支撐相延長，Berg評分下降，老年人平衡能力越低，隨之跌倒風險升高。

本研究通過比較94例廣州社區(qū)老年人有跌倒史與無跌倒史組Berg量表評分、行走時步態(tài)時空參數的差異，并進行多因素逐步回歸分析，發(fā)現老年人常速行走時，步速下降、雙支撐相延長是平衡能力下降及發(fā)生跌倒的危險性因素。因此，步速、雙支撐相對能反映老年人的平衡能力，且對跌倒有一定的預測作用。本研究的樣本量相對較小，為更好地探索研究步態(tài)時空參數中與跌倒相關性較高的參數，下一步研究可擴充樣本量，本課題組可通過隨機分層選擇廣州市內多個有代表性的社區(qū)、養(yǎng)老院等，以獲取足夠的樣本量，以更好地探索與平衡能力及跌倒有關的步態(tài)參數，為評估社區(qū)老人平衡能力及預測跌倒風險提供可靠的步態(tài)時空參數，并根據這些參數制定預防跌倒的相應康復治療方案。