徐夢青，馬婷婷，王 蓉，洪含霞

0 引 言

輸尿管-回腸吻合口狹窄是根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，可能與組織黏連、吻合口纖維化有關(guān)，多引起泌尿系統(tǒng)的反復(fù)感染、腎功能損害、腎積水等[1-2]，其傳統(tǒng)的治療方式是通過開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植術(shù)，療效確切，但創(chuàng)傷較大、手術(shù)難度較高，部分體質(zhì)較差的患者難以耐受，限制了其臨床應(yīng)用。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，有效性與安全性已得到認可，適用范圍廣泛[3-7]。機器人手術(shù)系統(tǒng)是目前世界微創(chuàng)外科領(lǐng)域的巨大改革，外科醫(yī)師可以遠離手術(shù)臺操縱集多個現(xiàn)代高科技手段于一體的機器進行手術(shù)，用途越來越廣泛。2007年，Uberoi等[8]首次報道了機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)(robotic-assisted ureteral reimplantation，RAUR)，之后該術(shù)式在國外應(yīng)用例數(shù)迅速增加，但在國內(nèi)的報道較少，例數(shù)也不多，且缺乏針對RAUR與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的應(yīng)用比較研究。本研究選取我院收治的行RAUR術(shù)與腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)的輸尿管-回腸吻合口狹窄患者為研究對象，比較兩種術(shù)式的圍手術(shù)期資料，以此分析RAUR的手術(shù)優(yōu)勢，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年6月期間于我院行RAUR的53例輸尿管-回腸吻合口狹窄患者(機器人組)，并以同期于我院接受腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)的53例輸尿管-回腸吻合口狹窄患者(腹腔鏡組)作為對照。全部患者既往均因膀胱癌在我院或外院行根治性膀胱切除術(shù)，并通過回腸膀胱術(shù)(即Bricker術(shù))或原位回腸新膀胱術(shù)進行尿流改道，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管-回腸吻合口狹窄，以此就診我院，且吻合口狹窄段>1 cm或者既往腔內(nèi)微創(chuàng)治療失敗或無法耐受長期留置腎造瘺管，并排除局部腫瘤復(fù)發(fā)或侵犯，臨床資料完整可靠。全部患者均簽署知情同意書，術(shù)前均知曉機器人和腹腔鏡兩種手術(shù)方式，并自愿選擇其中一種方式。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、尿流改道術(shù)類型、距離尿流改道術(shù)的時間、狹窄類型及長度等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法全部患者均由同一組醫(yī)師完成輸尿管膀胱再植術(shù)，均采用氣管插管全麻。主要操作如下：①機器人組：采用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行RAUR術(shù)，在肚臍下做一小切口行常規(guī)氣腹，置入12 mm Trocar與觀察鏡，分別在兩側(cè)距離該孔約8 cm處設(shè)為第一、第二臂操作孔，均置入8 mm Trocar與機械臂，左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm處設(shè)為輔助孔，置入12 mm Trocar。手術(shù)過程中術(shù)者坐在操控臺，腳踏板完成鏡頭及機器臂相關(guān)設(shè)備的切換及操作，術(shù)野可放大15倍，雙手的食指和拇指均套在操控手柄，右手操控1臂用電鉤進行解剖，左手操控2臂用雙極電凝協(xié)助術(shù)野的暴露，助于通過輔助操作孔放置血管切割縫合器，以完成血管的切割、縫合。充分暴露腹腔空間，找到回腸膀胱輸出道或回腸新膀胱近端，鈍銳結(jié)合游離粘連的腸管，盡量游離輸尿管至輸尿管-回腸吻合口狹窄段的最遠處，切除狹窄的吻合口，修剪輸尿管末端，采用乳頭法(插入深度10 mm左右)將雙側(cè)輸尿管種植在回腸膀胱的近端，連續(xù)全層縫合回腸膀胱的前后壁，并輸尿管內(nèi)留置F7單J 管(Bricker術(shù)者)或F6雙J 管(原位回腸新膀胱術(shù)者)。②腹腔鏡組：在肚臍上做一縱行2 cm切口行常規(guī)氣腹，置入10 mm Trocar與觀察鏡，分別左右腹直肌旁平臍水平置入12 mm Trocar，左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm置入5 mm Trocar，術(shù)中操作流程基本同機器人組，但術(shù)者是用普通腹腔鏡器械完成操作。

1.3 觀察指標收集全部患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、有無輸血、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后通氣時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期資料，并記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d的血肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)，以及術(shù)前、術(shù)后6個月的腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)與腎盂分離度。根據(jù)術(shù)后半年內(nèi)的隨訪結(jié)果，比較2組的臨床療效：治愈：腰酸、惡心嘔吐等臨床癥狀消失，腎功能明顯好轉(zhuǎn)并保持穩(wěn)定，腎積水減輕至輕度以下；有效：臨床癥狀有所緩解但未徹底消失，腎積水有所減輕或無進一步加重；無效：臨床癥狀無緩解或短期內(nèi)再次出現(xiàn)，腎功能損害無緩解甚至持續(xù)加重，腎積水無減輕或進一步加重。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料比較2組患者的手術(shù)均成功完成，無一例術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開腹。機器人組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。2組手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后引流管留置時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。安全性方面，機器人組共出現(xiàn)3例術(shù)后并發(fā)癥，包括2例術(shù)后一過性少尿，1例術(shù)后不全性粘連性腸梗阻；腹腔鏡組共出現(xiàn)11例術(shù)后并發(fā)癥，包括4例術(shù)后一過性少尿，3例術(shù)后切口感染或延遲愈合，3例術(shù)后不全性粘連性腸梗阻，1例術(shù)中腸管損傷，均給予保守治療后好轉(zhuǎn)，無需二次手術(shù)。機器人組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。見表2。

表2 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪資料比較2組術(shù)前血Cr、BUN、Cys C水平、GFR、腎盂分離度等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，2組術(shù)后血Cr、BUN、Cys C水平、腎盂分離度均顯著低于術(shù)前，GFR顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，機器人組術(shù)后血Cr、BUN、Cys C水平均顯著低于同期腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后GFR、腎盂分離度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的隨訪資料比較

2.3 臨床療效比較全部患者均無一例治療無效，術(shù)后半年未出現(xiàn)再狹窄患者，機器人組、腹腔鏡組的治愈率分別為86.8%、75.5%，2組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是21世紀初研發(fā)的新一代機器人手術(shù)系統(tǒng)，在歐美國家，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)已成為泌尿外科的主流手術(shù)方式，安全性與有效性值得肯定，能較好地彌補傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足。2007年，Uberoi等[8]首次完成RAUR術(shù)，第2年P(guān)atil等[9]首次采用腰大肌懸掛技術(shù)完成了12例RAUR術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其出血量與住院時間較開放手術(shù)均明顯減少。之后國外的多個研究[10-11]表明，與開放性手術(shù)相比，RAUR術(shù)明顯減少術(shù)中出血，縮短住院時間，鎮(zhèn)痛藥的需求更少。但也有研究[12]表明RAUR的手術(shù)時間與住院時間更長，故仍存有一定爭議。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)于2006年12月進入國內(nèi)市場，相繼在各大醫(yī)院的泌尿外科、胸外科、普外科等多個科室開展，手術(shù)例數(shù)呈逐年快速增長的趨勢，應(yīng)用效果令人滿意[13-15]，但RAUR術(shù)在我國起步相對較晚，應(yīng)用報道并不多，例數(shù)較少[16-18]。

本研究納入近4年我院收治的53例行RAUR術(shù)與53例行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)的輸尿管-回腸吻合口狹窄患者為研究對象，首先比較了2組的圍手術(shù)期資料，結(jié)果表明2組患者的手術(shù)均成功完成，機器人組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)，而2組手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后引流管留置時間等比較無顯著差異(P>0.05)，提示與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在整體上有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在減少術(shù)中出血量、促進術(shù)后恢復(fù)等方面，可能與其具有高清的三維操作視野、活動范圍廣、鏡頭固定、器械移動度大、縫合技術(shù)更為簡便等優(yōu)勢有關(guān)，且安全性很高。機器人組共出現(xiàn)3例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率僅為5.7%，包括2例術(shù)后一過性少尿，1例術(shù)后不全性粘連性腸梗阻，無一例腸道、大血管損傷，無需術(shù)中輸血與中轉(zhuǎn)開腹，與國外近期報道結(jié)果類似[19]。本研究還對所有患者進行了至少為期半年的隨訪，結(jié)果表明2組術(shù)后腎功能與腎積水狀況均有明顯好轉(zhuǎn)，組間比較表明機器人組術(shù)后3 d的血Cr、BUN、Cys C水平均顯著低于同期腹腔鏡組(P<0.05)，而2組術(shù)后半年的GFR、腎盂分離度及臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示RAUR術(shù)對于輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的短期預(yù)后更好，能更快速地改善患者的腎功能狀況，可能與術(shù)中出血更少、手術(shù)操作更加精細、對輸尿管的創(chuàng)傷更小有關(guān)，其能通過高清3D影像系統(tǒng)給主刀醫(yī)師“身臨其境”的感覺，真實感很強，類似于直視下操作，術(shù)野更加清晰，操作的靈活度明顯提高，增強了其處理突發(fā)事件的信心，且讓術(shù)者坐在控制臺前完成全部操作，更符合人體工程學(xué)原理，節(jié)省了體力與精力，適合更長時間的復(fù)雜手術(shù)。但是，在患者遠期預(yù)后及整理療效方面未見明顯提高，這一方面可能與例數(shù)較少有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)的治愈率已高達75.5%，另一方面可能主要與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，RAUR術(shù)在我院尚屬于學(xué)習(xí)階段，手術(shù)技術(shù)尚未完全成熟，主刀醫(yī)師的操作例數(shù)明顯少于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)，且該手術(shù)系統(tǒng)仍存在一定的技術(shù)缺陷，例如機械手指缺乏壓力觸覺反饋，需視覺及聽覺反饋進行彌補替代[20]?？傊M管達芬奇機器人手術(shù)在遠期療效方面尚未表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但在術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間方面較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)已有一定的優(yōu)勢，兩者未來在泌尿外科的地位是不盡相同的，隨著器械精細度的提高、手術(shù)技術(shù)的改進、醫(yī)療成本的降低，機器人手術(shù)必然在泌尿系統(tǒng)復(fù)雜疾病的外科治療中占據(jù)更重要的地位。但是，機器人手術(shù)系統(tǒng)的運營成本高，目前未能進入醫(yī)保，臨床普及中受到一定限制。

綜上所述，達芬奇機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)對輸尿管-回腸吻合口狹窄患者是一種安全、有效的治療選擇，術(shù)后出血量更少、住院時間更短，短期預(yù)后優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，但在遠期預(yù)后及整體療效方面兩者相當(dāng)。