廖貴曲 張湘燕

鼻咽癌是一種起源于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，在中國、新加坡等東方國家，其發(fā)病率為20/10萬[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的粗略統(tǒng)計，中國的鼻咽癌病例約占世界鼻咽癌病例的80%，嚴重影響了我國居民的生命健康安全[2]。國家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌的發(fā)病率和病死率與之前的研究接近，沒有明顯的變化[3]。有研究[4]表明，新技術(shù)、更有效、毒性更小的化療方案和靶向治療為鼻咽癌的治療提供了新的機遇，同時也帶來了新的挑戰(zhàn)，尤其是醫(yī)療費用負擔(dān)的挑戰(zhàn)。近年來，我國醫(yī)療費用呈現(xiàn)持續(xù)增長的趨勢，腫瘤防治費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重也在逐漸增加。我國2020年的腫瘤治療費用將達到14 018億元，占GDP的1.7%，造成的間接損失更是難以預(yù)計[5]。探究鼻咽癌患者醫(yī)療費用的影響因素，能夠為控制我國鼻咽癌醫(yī)療費用的增長提供實踐依據(jù)，為減輕社會與家庭的疾病經(jīng)濟負擔(dān)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于貴州省某三級甲等醫(yī)院2012～2018年的所有出院鼻咽癌患者的病案首頁。收集主要診斷為鼻咽癌患者的基本信息和醫(yī)療費用資料，包括患者住院號、性別、年齡、入院途徑、入院日期、出院日期、入院情況、治療效果、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否輸血、疾病診斷及其代碼、出院后是否再入院、臨床路徑完成情況、醫(yī)療付費方式、醫(yī)療總費用及醫(yī)療費用構(gòu)成明細等。醫(yī)療付費方式中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險簡稱為職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險簡稱為居民醫(yī)保，農(nóng)村新型合作醫(yī)療簡稱新農(nóng)合。利用SQL Server 7.0對收集到的數(shù)據(jù)進行清洗和檢驗，剔除信息不全且無從查找，住院費用＜100元和住院天數(shù)＜1天或＞90天的資料，研究共納入643例有效病例。

1.2 費用調(diào)整

為消除物價因素的干擾，使不同時間出院患者的醫(yī)療費用均衡可比，參照貴州省居民消費價格指數(shù)(consumer price index, CPI)，以2018年為基期對其他各年度的患者醫(yī)療費用進行調(diào)整。見表1。

1.3 分析方法

將醫(yī)療費用、住院天數(shù)和藥品費用作為內(nèi)生變量，正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示，其原始數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)分布，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后近似正態(tài)分布，因此令Y1=lg （醫(yī)療費用），Y2=lg（住院天數(shù)），Y3=lg（藥品費用）。初步篩選性別、年齡、入院途徑、出院時間、是否手術(shù)、治療效果、臨床路徑完成情況、出院后是否再入院、醫(yī)療付費方式等為外生變量，其中無序多分類變量以啞變量形式納入。見表2。

表2 醫(yī)療費用主要影響因素及其賦值

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌住院患者基本情況

納入研究的643例鼻咽癌患者中，男性患者472例，占比為73.41%，男女比例為2.76 : 1。患者最小的3歲，最大的85歲，平均年齡為（48.96±12.48）歲，其中41～50歲年齡組患者最多，占比為35.3%，其次是51～60歲年齡組，占比為25.35%。通過門診住院的患者有469例，占比為72.94%；治療結(jié)果好轉(zhuǎn)的患者452例，占比為70.3%；實施手術(shù)的患者84例，占比為13.06%；完成臨床路徑的患者124例，占比為19.28%，有516例患者未進入臨床路徑，占比為80.25%；出院后再次入院的患者有242例，占比為37.64%。住院患者中，醫(yī)療付費方式為新農(nóng)合患者最多，有185例，占比為28.77%，其次是職工醫(yī)保的患者，有160例，占比為24.88%，有143例自費患者，占比為22.24%。

2.2 鼻咽癌患者住院天數(shù)與住院費用的描述性分析

鼻咽癌患者的例均住院天數(shù)為22.44天（中位數(shù)為16.0天），例均醫(yī)療費用為34 290.08元（中位數(shù)為20 749.19元）。研究從性別、年齡、入院途徑、出院時間、治療結(jié)果、是否手術(shù)、臨床路徑完成情況、醫(yī)療付費方式等方面對鼻咽癌患者的住院天數(shù)與醫(yī)療費用進行描述性統(tǒng)計。見表3。

表3 鼻咽癌患者住院天數(shù)與醫(yī)療費用情況

2.3 鼻咽癌患者住院醫(yī)療費用的內(nèi)部構(gòu)成情況

鼻咽癌患者醫(yī)療費用的內(nèi)部構(gòu)成中，不同項目費用的占比不同。其中藥品類費用占比最高，為40.03%，其次為診斷類費用和綜合醫(yī)療服務(wù)類費用，占比分別為22.06%和19.67%。2012～2015年藥品類費用占比呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，2015年之后開始呈現(xiàn)下降趨勢。綜合醫(yī)療服務(wù)類費用占比較為穩(wěn)定，診斷類和治療類費用占比均呈現(xiàn)下降后上升的趨勢。見表4。

表4 2012～2018年鼻咽癌患者住院醫(yī)療費用的內(nèi)部構(gòu)成情況（百分比，%）

2.4 鼻咽癌患者醫(yī)療費用影響因素的通徑分析

2.4.1 回歸分析與通徑模型的擬合

以Y1=lg（醫(yī)療費用）為因變量，Y2=lg（住院天數(shù)），Y3=lg（藥品費用）和其他外生變量為自變量進行多元線性逐步回歸分析，方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=341.564，R2=0.889，P＜0.001，說明回歸方程（1）擬合程度好。以Y2=lg（住院天數(shù)）和Y3=lg（藥品費用）作為因變量，其他外生變量為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=66.775，R2=0.592，P＜0.001，說明回歸方程（2）擬合較好；F=77.937，R2=0.629，P＜0.001，說明回歸方程（3）擬合亦較好。通徑分析模型由以下3個方程組成：

通徑系數(shù)的顯著性檢驗結(jié)果顯示均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由式（1）可知，鼻咽癌患者醫(yī)療費用的直接影響因素有住院天數(shù)、藥品費用、入院途徑、治療效果、臨床路徑完成情況、醫(yī)療付費方式，其中住院天數(shù)的影響最大，其次是藥品費用和入院途徑。由式（2）可知，入院途徑、未入臨床路徑和出院時間通過住院天數(shù)間接影響鼻咽癌患者的醫(yī)療費用，由式（3）可知，治療效果、是否手術(shù)、出院后是否再入院和未入臨床路徑通過藥品費用間接影響鼻咽癌患者的醫(yī)療費用。

2.4.2 鼻咽癌患者醫(yī)療費用影響因素通徑分析

直接效應(yīng)中，影響鼻咽癌患者醫(yī)療費用的因素從大到小依次是：住院天數(shù)（0.657）、藥品費（0.351）、入院途徑（-0.125）、治療效果（0.064）、未入臨床路徑（0.057）、新農(nóng)合（-0.043）、居民醫(yī)保（-0.037）、退出臨床路徑（0.033）。間接效應(yīng)中影響鼻咽癌患者醫(yī)療費用的因素大小依次是：藥品費用（0.505）、住院天數(shù)（0.245）、入院途徑（-0.072）、出院時間（0.060）、治療效果（-0.052）、未入臨床路徑（0.035）、是否手術(shù)（-0.028）、出院后是否再入院（0.026）?？傂?yīng)中，影響鼻咽癌患者醫(yī)療費用的主要因素從大到小依次是：住院天數(shù)（0.902）、藥品費用（0.856）、入院途徑（-0.197）、未入臨床路徑（0.092）、出院時間（0.060）、新農(nóng)合（-0.043）、居民醫(yī)保（-0.037）。見表6。根據(jù)各變量的效應(yīng)系數(shù)繪制鼻咽癌患者醫(yī)療費用的通徑圖。見圖1。

表5 鼻咽癌患者醫(yī)療費用影響因素的多元逐步回歸分析

表6 鼻咽癌患者醫(yī)療費用影響因素的通徑系數(shù)

圖1 鼻咽癌患者醫(yī)療費用影響因素的通徑分析

3 討論

通徑分析在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上定量分析各因素之間的相對重要程度，通過路徑圖將變量間因果關(guān)系清晰地表示出來。通徑分析不僅能分析已納入模型的變量之間的關(guān)系，同時還能揭示未納入模型的因素影響大小。因此，本文采用通徑分析對鼻咽癌患者醫(yī)療費用的影響因素進行分解，研究其醫(yī)療費用的影響因素，為控制醫(yī)療費用增長，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)提供實踐指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn),鼻咽癌患者醫(yī)療費用的主要影響因素為住院天數(shù)和藥品費用，通徑模型的剩余通徑系數(shù)為0.333，提示還存在其他因素影響鼻咽癌患者的醫(yī)療費用，有待進一步研究。

3.1 住院天數(shù)和藥品費對醫(yī)療費用的影響

研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)和藥品費用不僅是醫(yī)療費用的主要直接影響因素，也是其他變量通過其間接影響醫(yī)療費用的主要因素。住院天數(shù)的總效應(yīng)排第1位，與醫(yī)療費用呈正相關(guān)，與既往研究[6-7]結(jié)果一致。藥品費用對醫(yī)療費用的總效應(yīng)排第2位，醫(yī)療費用隨藥品費用的增加而上漲。藥品費用是鼻咽癌患者醫(yī)療費用的主要構(gòu)成部分，藥占比為40.03%，與有關(guān)研究[8]結(jié)果一致。縮短住院天數(shù)、降低藥品費用成為控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵因素。對此，應(yīng)嚴格落實分級診療制度，同時注意減少術(shù)前等待時間、康復(fù)期患者及時轉(zhuǎn)診到下一級醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)院工作效率與管理水平，縮短住院天數(shù)；嚴格把控用藥指征，強化藥物使用監(jiān)管，醫(yī)療保險擴大抗癌藥物的醫(yī)保報銷覆蓋率。通過不同層面的協(xié)同配合，有效縮短住院天數(shù)、降低藥品費用，有效控制醫(yī)療費用的增長。

3.2 入院途徑與臨床路徑完成情況對醫(yī)療費用的影響

通徑分析結(jié)果顯示，入院途徑對醫(yī)療費用不僅存在直接影響，同時通過住院天數(shù)間接影響住院費用，具體表現(xiàn)為直接通過門診入院的患者醫(yī)療費用較高，與韓雪等[9]研究結(jié)果一致。臨床路徑完成情況不僅對醫(yī)療費用產(chǎn)生直接影響，而且通過住院天數(shù)和藥品費用間接影響住院費用。相對于完成臨床路徑，退出和未入臨床路徑均會增加醫(yī)療費用。納入研究的病例中，完成臨床路徑的患者占比僅為19.28%?？赡芘c鼻咽癌的臨床路徑不夠細化，技術(shù)融合等問題有關(guān)[10]。對此，要明確轉(zhuǎn)診標準、流程、原則以及保障措施，實行雙向轉(zhuǎn)診，促進分級診療；進一步探究未入和退出臨床路徑的原因，不斷完善、細化臨床路徑[11]。有研究[12]表明，PDCA循環(huán)法有助于提高臨床路徑的入徑率和完成率，通過提高鼻咽癌患者臨床路徑的入徑率和完成率，在提高醫(yī)療效率的同時控制醫(yī)療費用的增長[13]。

3.3 其他因素對醫(yī)療費用的影響

研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費方式對鼻咽癌患者的醫(yī)療費用有影響，這與既往研究[14-15]結(jié)果一致，可能與其家庭收入和報銷比例有關(guān)。出院時間通過住院天數(shù)間接影響醫(yī)療費用，住院天數(shù)隨出院年份的變動有所增加，與有關(guān)研究[16]結(jié)果相似，可能與治療手段的增多和健康意識的增強有關(guān)。是否手術(shù)通過藥品費間接影響醫(yī)療費用，與宋霖婧等[17]研究有差異[17]?？赡苁且驗楸茄拾┑牟±硖卣髋c解剖結(jié)構(gòu)決定了其主要的治療手段[18]。治療效果直接影響醫(yī)療費用，同時通過藥品費用間接影響醫(yī)療費用。表現(xiàn)為治療效果越好，患者所需醫(yī)療費用越高，與有關(guān)研究結(jié)果一致[19]。出院后是否再次入院通過藥品費用間接影響醫(yī)療費用，再次入院說明患者病情較為嚴重，需要多次入院治療，因此所需醫(yī)療費用就越高[20]。對此，要積極推進醫(yī)保支付方式改革，通過醫(yī)保報銷的杠桿作用促進雙向轉(zhuǎn)診、分級診療。同時結(jié)合流行病學(xué)統(tǒng)計分析結(jié)果，提倡健康行為和生活方式[21]，減少鼻咽癌的發(fā)生，減輕鼻咽癌患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

4 小結(jié)

鼻咽癌患者住院醫(yī)療費用的影響因素較多，作用途徑較為復(fù)雜，因此，控制其醫(yī)療費用的增長需要多層面、全方位的協(xié)同配合?？刂漆t(yī)療費用的快速增長，減輕鼻咽癌患者的經(jīng)濟負擔(dān)，其關(guān)鍵在于縮短住院天數(shù)，合理使用藥物，降低藥品費用，促進分級診療和醫(yī)療支付方式改革，實施并不斷完善臨床路徑。同時還應(yīng)加強醫(yī)療行為的監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平。