甄玉杰 苗范 鄧銘濤 司鋒剛

醫(yī)院績效工作通常需要在崗作業(yè)。突如其來的疫情，封城和居家隔離式的防范，打亂了人們正常生活和工作的節(jié)奏。醫(yī)院績效管理工作的持續(xù)進行，有利于及時反映醫(yī)院在非常時期的運營實況，能夠直接影響管理者的決策，能影響到身處疫情風險中的醫(yī)務人員的薪酬發(fā)放，進而影響國家對抗擊疫情政策的落實。我們通過探討績效部門與醫(yī)院信息等部門的相互合作，從而制定醫(yī)院績效工作的應急策略，借助遠程技術工具，把績效業(yè)務的操作場景由原來的在崗作業(yè)轉到互聯(lián)網(wǎng)或手機APP的遠程控制上，為醫(yī)院疫情期間的線上辦公提供了實踐參考。

1 醫(yī)院績效工作的主要內(nèi)容

1.1 績效工資的計算

醫(yī)院績效通常以自然月按核算單元展開計算，基于相對價值比率（resource based relative value scale, RBRVS）績效的公式模型如下：績效工資={[(工作量點數(shù)+服務量×服務系數(shù))×點單價]-成本}×KPI分值。

其中，工作量點數(shù)和服務量分別從質(zhì)與量的關系上相互平衡；服務系數(shù)和點單價是用歷史數(shù)據(jù)按專業(yè)科系進行測定和調(diào)優(yōu)的參數(shù)值，并“固化”到RBRVS績效管理系統(tǒng)程序的規(guī)則引擎中[1]。

1.1.1 工作量點數(shù)的生成

RBRVS績效應用的核心是一個本土化了的RBRVS價表字典，每個項目分值（俗稱“項目點數(shù)”）結合工作量項目數(shù)量便生成了工作量點數(shù)，一般如下：工作量點數(shù)=工作量項目數(shù)量×項目點數(shù)。

工作量項目數(shù)量是根據(jù)醫(yī)療服務價表產(chǎn)生的收費明細數(shù)據(jù)，在剔除藥品、計價材料后通過HIS進行抽取，對抽出的數(shù)據(jù)參照醫(yī)院其他系統(tǒng)，如RIS、EMR、HPR等標記出相應的診療信息，故可以理解為是加載了醫(yī)療服務過程的收費明細數(shù)據(jù)，其涵蓋了從醫(yī)囑開立到執(zhí)行，從項目記賬到物流的全過程，這是一個數(shù)據(jù)的建模過程[2]，幾乎是整個HIS記賬數(shù)據(jù)的鏡像，形成了類似于數(shù)據(jù)倉庫的RBRVS績效數(shù)據(jù)集。

1.1.2 成本數(shù)據(jù)的歸集和分攤

成本分可控成本和不可控成本?？煽爻杀臼枪芸刂攸c，包括不計價的衛(wèi)生及化驗材料，辦公、被服、五金及維修費用，水、電、汽暖及洗衣、物業(yè)費用等。不可控成本一般包括人力成本、固定資產(chǎn)及設備折舊、房屋使用支出等。對成本數(shù)據(jù)的處理是根據(jù)醫(yī)療過程中工作量與成本的配比關系，按照“誰收益誰承擔”的原則，將各核算單元發(fā)生的成本進行歸集和分攤。

RBRVS績效管理程序從行政后勤各部門的信息化業(yè)務系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，按上述規(guī)則進行成本數(shù)據(jù)的歸集與分攤。在遇到手工報表數(shù)據(jù)時，還需要工作人員轉錄到RBRVS績效管理系統(tǒng)中，故成本數(shù)據(jù)的來源不一，加工、提取和匯總過程繁瑣復雜。

1.1.3 服務量和關鍵績效指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計

服務量是指各種服務人次，是在一個正常的診療過程中，對已產(chǎn)生收費的項目數(shù)據(jù)，按照一定規(guī)則進行的量的統(tǒng)計，包括門、急診人次，出院人次，手術及麻醉人次和檢查人次，因而與傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計口徑不相一致。關鍵績效指標（key performance indicator, KPI）是醫(yī)院在服務、效率等方面對臨床科室的評價，如臨床路徑的應用、三四級手術的完成；抗菌藥物、藥占比和耗占比的管控；患者的滿意度和對科研、教育的考核等。KPI數(shù)據(jù)以百分比分值的形式參與績效計算，發(fā)揮著重要的杠桿調(diào)節(jié)作用。

1.2 數(shù)據(jù)審核校驗與績效計算發(fā)放

醫(yī)院績效工作圍繞著核算單元展開，核算單元可以是專業(yè)科室、醫(yī)療責任組，也可以是護理單元，其為能夠獨立提取工作量、成本及考核指標，承擔醫(yī)、教、研的責任主體?？冃Чぷ魅藛T每月通過RBRVS績效管理程序對工作量點數(shù)、服務量和成本進行計算，參考KPI指標分值共同形成績效工資，經(jīng)審核后完成發(fā)放，見圖1。

圖1 RBRVS績效內(nèi)容

2 疫情期間醫(yī)院績效工作的開展

2.1 面臨的困難和問題

由于RBRVS績效管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫、業(yè)務邏輯組件及程序均部署于醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)服務器，因此，需要工作人員在單位現(xiàn)場對其進行操作，其數(shù)據(jù)處理量大，尤其是對成本數(shù)據(jù)的處理繁瑣復雜，操作用時較長。面對突如其來的疫情，醫(yī)院管理者更需要績效數(shù)據(jù)反映運營實況，為落實國家抗疫政策和激發(fā)醫(yī)務人員積極性及時決策。因此，績效工作人員如何在居家隔離的情況下保證工作的順利進行是他們直接面臨的問題。

2.2 應對措施和方法

績效部門與醫(yī)院信息等部門制定應急工作策略，借助遠程工具對RBRVS績效管理系統(tǒng)進行操作，通過企業(yè)微信平臺完成線上審核，利用電子銀行企業(yè)賬戶客戶端進行績效工資的發(fā)放，把原來需要在崗處理的任務轉到互聯(lián)網(wǎng)或手機APP的遠程操作上，見圖2。

圖2 疫情期間對績效數(shù)據(jù)的遠程應急操作模式

2.2.1 對績效數(shù)據(jù)的遠程應急操作

在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)物理隔離的情況下，設定類似于外網(wǎng)接入?yún)^(qū)的操作域[4]。網(wǎng)管人員將一臺指定賦權的、裝配雙網(wǎng)卡的高性能PC充當前置機，做好操縱系統(tǒng)補丁檢查安裝和殺毒升級，通過腳本配置臨時靜態(tài)路由，實現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)的同時互訪。允許績效人員在監(jiān)管下借助遠程工具即采用TeamViewer進行操作，Team Viewer是一款在任何防火墻和NAT代理的后臺用于遠程控制、桌面共享和文件傳輸?shù)能浖5]，用其可透過指定設備對內(nèi)網(wǎng)績效數(shù)據(jù)庫服務器進行操作，最終完成績效計算。

2.2.2 績效結果發(fā)布與工資發(fā)放操作

在完成當期績效核算的線上操作，績效工資結果經(jīng)政策調(diào)整后發(fā)布。工資數(shù)據(jù)由績效人員通過企業(yè)微信轉給會計人員，后者用電子銀行的企業(yè)賬戶客戶端完成發(fā)放。網(wǎng)管人員重啟前置機，手動運行路由腳本，斷開內(nèi)外網(wǎng)的連通，對TeamViewer遠程工具或修改密碼或直接刪除?？冃в脩羰桥R床一線醫(yī)務人員，他們?nèi)缤郧耙粯?，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)用自己的賬戶查看績效考核及發(fā)放結果。

2.3 對績效結果的影響及調(diào)整

按照應急的統(tǒng)一部署和屬地化管理原則，對疑似病人的排查和收治基本放在了基層指定醫(yī)療機構。而我院在疫情發(fā)生期間，既要肩負派出醫(yī)療隊支援抗疫的任務，又要承擔守土防疫和日常工作的重責。為控制傳染，醫(yī)院要減少收治病人密度，應對疫情還需騰空部分科室以備隨時征用，故導致醫(yī)院業(yè)務量及收入銳減，醫(yī)療成本增加，科室間工作量差異加大。如新冠肺炎患者多需CT檢查，醫(yī)學影像科雖然工作量有所降低，但其防護用品領用量卻很大。另外，因衛(wèi)生耗材用量激增，科室停診改建等原因，也導致原定的KPI指標無法完成，這些情況必然會影響到當期的績效結果。以2020年第一季度為例，醫(yī)院外派醫(yī)療隊5個批次，診療人次同比下降約30%，出院人數(shù)同比下降約40%，工作量項目核算收入同比下降約36%，但工作量項目核算支出卻僅下降約0.7%，見表1。

表1 第一季度工作量項目核算收入與支出同期比較(%)

鑒于以往的績效考核與目前所面臨的問題，結合疫情現(xiàn)狀、醫(yī)院財力等因素，依據(jù)國家政策，參考科室工作量，向抗疫關鍵崗位傾斜分配，體現(xiàn)公立醫(yī)院對職工、對社會的責任擔當[3]。醫(yī)院第一季度的績效結果在不考慮KPI分值的情況下大幅降低，后經(jīng)政策干預調(diào)整，全院績效工資同比還是下降了約37%，但當期增發(fā)約108%，見表2。

表2 第一季度績效工資調(diào)整后發(fā)放情況(%)

3 對遠程績效操作的效果評價

3.1 遠程應急操作方式簡便有效

疫情期間，通過改變以往醫(yī)院績效需要在崗工作的作業(yè)方式，借助遠程工具，把操作由線下轉到線上，實踐證明這種遠程應急的操作方式簡便有效，其優(yōu)點是能在嚴格執(zhí)行隔離政策的條件下，保證醫(yī)院績效工作任務的順利完成。

3.2 借助企業(yè)微信實現(xiàn)移動辦公

早在疫情來臨之前，醫(yī)院IT部門就借助騰訊的企業(yè)微信，建立起醫(yī)院企業(yè)微信群，旨在跨部門協(xié)調(diào)辦公。這是集微信通訊、日程會議、文檔微盤、審批匯報等功能于一體的手機辦公管理軟件，其安全性達到了銀行級別的加密水平。疫情期間，績效人員用此完成跨部門手工資料的收集和審核處理、績效結果的審批和匯報等項工作，實踐證明這種方法行之有效。

3.3 線上線下操作的差異性體現(xiàn)

疫情改變了醫(yī)院績效工作人員多年養(yǎng)成的工作習慣，使他們的工作環(huán)境、操作方式等發(fā)生變化，團隊心理變?nèi)?，與其他處室溝通協(xié)調(diào)性變差，這些都需要工作人員去學習適應和探索方法。另外，遠程績效操作雖然能夠滿足工作任務，但在技術上所采用配置靜態(tài)路由的方式，以及在工作人員監(jiān)管下借用TeamViewer遠程工具的操作方法，其安全性也有待商榷，見表3。

表3 績效操作線下與線上的差異性對比

4 對醫(yī)院信息化建設的啟示

4.1 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)應急體系

隨著醫(yī)院信息化建設的深入，各醫(yī)院建立起信息應急預案，這在醫(yī)院等級評審中也有所要求。但預案往往只針對突發(fā)的技術性故障，如網(wǎng)絡中斷、服務器損壞等導致醫(yī)院系統(tǒng)癱瘓而進行的應急和響應，卻對突發(fā)的、全域性的公共事件，如本次疫情導致的隔離和遠程辦公缺乏方案，后者的特點是醫(yī)院信息系統(tǒng)并未遭遇物理破壞，但卻因社會突發(fā)重大事件而影響其正常的運行與操作，對此，需要完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的應急體系。

4.2 滿足醫(yī)院網(wǎng)上辦公需求

此次突發(fā)疫情加速了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，國家有關部委也因勢利導，迅速密集地出臺了相關鼓勵政策和指導意見，全國各公立醫(yī)療機構紛紛從線下轉到線上為人民健康提供服務[6]。在關注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的同時，也要關注醫(yī)院網(wǎng)上辦公的需求，把醫(yī)院管理由原來的在崗作業(yè)，轉到互聯(lián)網(wǎng)或手機APP的遠程操作上，未雨綢繆，規(guī)劃好遠程工作策略，制定好解決好方案，用技術手段服務醫(yī)院管理，以加快醫(yī)院發(fā)展。

4.3 疫情時期績效信息化建設設想

根據(jù)按自然月進行績效核算的業(yè)務特點，把整個RBRVS績效數(shù)據(jù)庫拆分為核算后的歷史數(shù)據(jù)和當月的待核算數(shù)據(jù)兩個集合。當待核算數(shù)據(jù)集部署在內(nèi)網(wǎng)服務器上時，績效人員可通過VPN網(wǎng)關操作，遠程啟動院內(nèi)績效軟件的指令調(diào)用，傳輸程序自動引導完成計算，結果經(jīng)匯報確認后發(fā)布。核算后歷史數(shù)據(jù)集有兩種部署方案，一是存放在內(nèi)網(wǎng)服務器，通過網(wǎng)閘的信息擺渡，為績效用戶提供數(shù)據(jù)查詢和結果推送服務；二是存放于企業(yè)云服務器，通過連接云服務器的醫(yī)院前置機，經(jīng)過打包壓縮、加密上傳、驗證解密和導入等過程上傳數(shù)據(jù)，由聯(lián)盟區(qū)塊鏈確認其真實性不被篡改，云端績效程序為績效用戶提供數(shù)據(jù)查詢和結果推送服務。