張旭東 董四平 楊威 郭淑巖

臨床營(yíng)養(yǎng)是涉及由于能量和營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量而造成急性、慢性疾病和狀態(tài)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)與代謝改變的預(yù)防、診斷和治療的學(xué)科[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對(duì)疾病的深入研究，發(fā)現(xiàn)很多疾病的發(fā)生、發(fā)展與自身營(yíng)養(yǎng)狀況不良或錯(cuò)誤的飲食行為密切相關(guān)，很多種疾病致患者死亡也與其營(yíng)養(yǎng)狀況差導(dǎo)致抵抗力低下有關(guān)。循證醫(yī)學(xué)研究表明，有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者的預(yù)后，因此，人們?cè)絹?lái)越重視臨床營(yíng)養(yǎng)的治療和支持作用。2016年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，同年發(fā)布的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》進(jìn)一步明確提出制定實(shí)施國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，特別指出要“實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”。2017年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕60號(hào)），明確要求“研究制定臨床營(yíng)養(yǎng)管理規(guī)章制度”，并將“臨床營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)”作為6項(xiàng)重大行動(dòng)之一，可見(jiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)工作的開(kāi)展已經(jīng)得到社會(huì)的普遍關(guān)注。

為了解我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，我們以Web of Science 核心合集期刊（WOS）和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于臨床營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)文獻(xiàn)為數(shù)據(jù)來(lái)源，運(yùn)用CiteSpace軟件工具進(jìn)行可視化知識(shí)圖譜分析，梳理了臨床營(yíng)養(yǎng)的研究現(xiàn)狀和研究?jī)?nèi)容，分析了我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)的研究熱點(diǎn)，以期為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究發(fā)展提供建議。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)主要來(lái)源包括我國(guó)在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表的有關(guān)臨床營(yíng)養(yǎng)研究的文獻(xiàn)，其中外文數(shù)據(jù)來(lái)源于WOS，以“clinical nutrition”為主題詞進(jìn)行高級(jí)檢索，檢索時(shí)間為截至2019年（兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)2020年度文獻(xiàn)尚未齊全），語(yǔ)種選擇英語(yǔ)，文獻(xiàn)類型選擇“article”，去除通知、聲明、新聞報(bào)道、卷首語(yǔ)、索引、會(huì)議紀(jì)要等非學(xué)術(shù)論文類文獻(xiàn)，最終得到發(fā)文國(guó)家為中國(guó)的文獻(xiàn)1071篇。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)來(lái)源為CNKI，以“臨床營(yíng)養(yǎng)”為主題詞進(jìn)行專業(yè)檢索，去除非學(xué)術(shù)論文類文獻(xiàn)，共獲得有效文獻(xiàn)1972篇。

1.2 研究方法

應(yīng)用CiteSpace V(5.6.R5)對(duì)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，時(shí)間跨度為1980-2019年（可查第一篇相關(guān)文獻(xiàn)出現(xiàn)在1980年），并以每一年為時(shí)間切割分區(qū)，以“關(guān)鍵詞”為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)類型，分析我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)的研究熱點(diǎn)和研究方向[2-3]。應(yīng)用WOS和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)可視化功能并結(jié)合EXCEL畫圖功能分析國(guó)內(nèi)外臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)發(fā)文年份、發(fā)文機(jī)構(gòu)、基金支持、高頻關(guān)鍵詞分布等情況。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量分析

由圖1可見(jiàn)，我國(guó)最早可查的一篇臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表于1980年，1980-1999年發(fā)文量相對(duì)較少，從2000年起，臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，在2014年達(dá)到頂峰148篇，近5年發(fā)文量略有所下降。檢索到我國(guó)在英文期刊發(fā)表的第1篇臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)出現(xiàn)在1994年，2008年起，年發(fā)文量超過(guò)20篇，近5年我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)英文文獻(xiàn)發(fā)文量皆在100篇以上，2019年最多，達(dá)到212篇。

圖1 臨床營(yíng)養(yǎng)研究發(fā)文量年度統(tǒng)計(jì)

2.2 發(fā)文機(jī)構(gòu)分布

由表1可見(jiàn)，中文臨床營(yíng)養(yǎng)研究發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu)全部為大型綜合醫(yī)院，其中大部分為大學(xué)附屬醫(yī)院，除四川大學(xué)華西醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院位于西部地區(qū)外，其他發(fā)文機(jī)構(gòu)皆位于東部地區(qū)；我國(guó)在英文期刊發(fā)文排名前10位的機(jī)構(gòu)皆為高等院校，除四川大學(xué)外，其他發(fā)文機(jī)構(gòu)皆位于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。

表1 中國(guó)文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)分析（前10位）

2.3 基金資助情況分析

由表2可見(jiàn)，1980-2019年間共有59篇中文文獻(xiàn)獲得基金資助，獲得資助的比例僅有2.99%，其中獲得國(guó)家自然科學(xué)基金資助的文獻(xiàn)最多，為17篇（28.81%）。英文臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)共有674篇文獻(xiàn)獲得基金資助，受資助比例達(dá)到62.93%。其中國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)資助的文章數(shù)量最多，為271篇。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院、美國(guó)衛(wèi)生和人類服務(wù)部分別資助了40篇。

表2 中國(guó)文獻(xiàn)基金資助分布情況（前10位）

2.4 關(guān)鍵詞分析

在所有檢索的我國(guó)發(fā)表文獻(xiàn)中，去除營(yíng)養(yǎng)、臨床營(yíng)養(yǎng)兩個(gè)檢索詞，中文臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞分為4類，一是治療相關(guān)關(guān)鍵詞：（臨床）營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；二是風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；三是疾病狀態(tài)相關(guān)關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)不良；四是學(xué)科相關(guān)關(guān)鍵詞：臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)科。我國(guó)發(fā)表在英文期刊的高頻關(guān)鍵詞分為3類，一是治療相關(guān)關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)診斷、腸外營(yíng)養(yǎng)、外科手術(shù)；二是風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)因素；三是疾病狀態(tài)相關(guān)關(guān)鍵詞：死亡率、患病率、疾病、肥胖。關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次見(jiàn)表3。

表3 中國(guó)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞分布（前10位）

需要注意的是，關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次多少不一定和關(guān)鍵詞的中心性呈正相關(guān)性[4]。對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行進(jìn)一步聚類分析，可以更好地掌握我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究的主題。中英文文獻(xiàn)聚類結(jié)果分別見(jiàn)圖2、圖3。圖2模塊效果Q值為0.5738，平均S值為0.7365；圖3模塊效果Q值為0.3669，平均S值為0.7423，依據(jù)平均S 值大于 0.3 可判斷為聚類結(jié)果顯著的標(biāo)準(zhǔn)[5]，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究中英文文獻(xiàn)聚類分析結(jié)果顯著性都較好。從聚類的分布看，圖2共形成了13個(gè)研究類群，分別為營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)主題：#0營(yíng)養(yǎng)支持、#2醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、#3腸外營(yíng)養(yǎng)、#5營(yíng)養(yǎng)治療、#6藥膳、#7臨床營(yíng)養(yǎng)支持、#8完全腸外營(yíng)養(yǎng)、#9en(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、#12功能恢復(fù)；風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)主題：#1病死率；與人才培養(yǎng)相關(guān)的主題：#4營(yíng)養(yǎng)師；學(xué)科建設(shè)相關(guān)的主題：#10臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、#11學(xué)科。圖3共形成5個(gè)類群，分別為#0腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、#1胰島素抵抗、#2放射治療、#3診斷、#4減重，這些類群都與疾病或營(yíng)養(yǎng)治療方式相關(guān)。

圖2 中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析

圖3 英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析

3 討論

3.1 我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究關(guān)注度有待加強(qiáng)

年度發(fā)文量在一定程度上反映了該領(lǐng)域在一定階段的研究熱度。[4]檢索發(fā)現(xiàn)，雖然近20年來(lái)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究逐漸受到重視，但近5年我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究的中文文獻(xiàn)發(fā)文量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，提示學(xué)術(shù)界特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究的關(guān)注度需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究機(jī)構(gòu)有待進(jìn)一步拓展

對(duì)某一領(lǐng)域發(fā)文機(jī)構(gòu)的分析在一定程度上可以反映不同類型機(jī)構(gòu)對(duì)該研究領(lǐng)域的重視程度。我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究相關(guān)英文文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)以大學(xué)為主，這與國(guó)內(nèi)很多高校以發(fā)表SCI論文作為博士研究生畢業(yè)、職稱晉升必要條件的科研導(dǎo)向相關(guān)[6]。而我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究相關(guān)中文文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)以大型綜合醫(yī)院為主。從研究機(jī)構(gòu)區(qū)域看，除醫(yī)療水平相對(duì)發(fā)達(dá)的四川和重慶兩個(gè)省市外，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究機(jī)構(gòu)大多集中在北京、上海、廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，其他區(qū)域?qū)εR床營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注度還有待提升，這與臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展水平相關(guān)[7]。相關(guān)研究顯示，由于缺乏臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科管理相關(guān)政策法規(guī)[8-9]，許多醫(yī)院對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科重視不夠[10]，臨床營(yíng)養(yǎng)科室歸屬混亂[11]，營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才缺乏[9,12]，導(dǎo)致我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展不均衡[13-14]，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展受限。為推進(jìn)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展，建議采取財(cái)政補(bǔ)助、人才交流、物資支持等措施和手段，促進(jìn)醫(yī)療水平相對(duì)較高的地區(qū)帶動(dòng)醫(yī)療水平相對(duì)落后的區(qū)域，提升經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)臨床營(yíng)養(yǎng)研究能力和水平，進(jìn)而帶動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科全面發(fā)展。

3.3 我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究基金支持力度有待進(jìn)一步提升

文獻(xiàn)基金資助情況能在一定程度上反映學(xué)科發(fā)展情況和研究水平[15]。目前我國(guó)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)中文文獻(xiàn)的基金支持比較薄弱，有基金支持的文獻(xiàn)僅占所有檢出文獻(xiàn)的2.99%，這個(gè)結(jié)果與王雪穎[16]等人的研究結(jié)果基本一致。我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)英文文獻(xiàn)獲得基金支持率為62.93%，說(shuō)明我國(guó)有基金支持的高質(zhì)量的臨床營(yíng)養(yǎng)研究文獻(xiàn)更傾向于發(fā)表于英文期刊[17]。但就臨床營(yíng)養(yǎng)研究領(lǐng)域而言，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該領(lǐng)域的重視程度普遍不足[10,18-19]，亟需國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)等基金支持機(jī)構(gòu)通過(guò)科研引領(lǐng)的方式提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)研究能力。

3.4 我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)亟需推進(jìn)

關(guān)鍵詞是對(duì)文章內(nèi)容的高度凝練和概括，關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次和聚類情況在一定程度上反映了相關(guān)研究領(lǐng)域的研究主題和熱度[2,20-21]。臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展可分為技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科的發(fā)展，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展是促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)技術(shù)進(jìn)步的有效載體。從臨床營(yíng)養(yǎng)研究高頻關(guān)鍵詞分布情況和關(guān)鍵詞聚類結(jié)果可見(jiàn)，中文文獻(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)的研究關(guān)注點(diǎn)主要集中在營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)等方面；對(duì)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)也有了一定的關(guān)注，但關(guān)注力度有待進(jìn)一步提升；對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)運(yùn)營(yíng)管理方面的研究相對(duì)較少。英文文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞和研究主題更傾向于營(yíng)養(yǎng)治療手段[22-25]、疾病狀態(tài)[23,26-27]等技術(shù)層面的研究，對(duì)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、運(yùn)營(yíng)管理等方面的研究相對(duì)缺乏，這一方面由于科學(xué)引文索引（Science Citation Index, SCI）論文更傾向于基礎(chǔ)科學(xué)研究[28-29]，另一方面也與臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)相關(guān)研究受重視程度不足等原因相關(guān)。相關(guān)研究[9,13,30-31]提出，目前我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科面臨人才嚴(yán)重缺乏、宣教培訓(xùn)不到位、管理制度不完善等問(wèn)題，這也成為限制我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展的瓶頸。因此，建議我國(guó)衛(wèi)生政策制定者、醫(yī)院管理者及行業(yè)專家等醫(yī)院管理相關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的重視，增加臨床營(yíng)養(yǎng)的宣教和培訓(xùn)力度，為臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)提供政策支持和人才保障。

4 研究的局限性

在對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析時(shí)，充分考慮了我國(guó)研究機(jī)構(gòu)在中英文期刊發(fā)表的文獻(xiàn)情況，并將文獻(xiàn)分為中文臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究、中國(guó)在英文期刊發(fā)表臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究的文獻(xiàn)，研究結(jié)果較為全面，結(jié)論可信性較好。但由于CiteSpace軟件對(duì)于中英文文獻(xiàn)分析不具有兼容性[32]，無(wú)法將中英文文獻(xiàn)進(jìn)行整合系統(tǒng)分析，分析結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。另此項(xiàng)研究主要數(shù)據(jù)來(lái)源為CNKI和WOS兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，可能無(wú)法覆蓋全部臨床營(yíng)養(yǎng)研究文獻(xiàn)，有待進(jìn)一步補(bǔ)充研究。