陳海霞, 宋曉紅, 孫 宇, 崔廣霞, 朱 琳, 李榮環(huán),劉 寧, 王子君, 王小雪, 尹 聰, 楊慕坤, 白文佩, 江 波

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院, 北京, 100038; 2.北京市回民醫(yī)院, 北京, 100053;3.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)腫瘤綜合治療病區(qū), 北京, 100050;4.北京市海淀區(qū)婦幼保健院, 北京, 100080)

國際尿控協(xié)會(ICS)將壓力性尿失禁(SUI)定義為患者在運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增高的情況下發(fā)生不自主的尿液溢出[1]。SUI的特點就是腹壓增加時不自主溢尿，正常狀態(tài)下無遺尿，因而也稱真性SUI、張力性尿失禁、應力性尿失禁。女性SUI的發(fā)病率遠高于男性，限制了女性日?；顒?，嚴重影響女性生活質(zhì)量，對患者造成巨大的心理負擔，是嚴重的社會問題。

1 SUI的流行病學特征

女性SUI的發(fā)病率因研究人群、調(diào)查方式、問卷設計等不同而存在較大差異。2006年，朱蘭等[2]在全國范圍內(nèi)進行了一項SUI的橫斷面調(diào)查，是目前國內(nèi)規(guī)模最大的有關(guān)SUI的流行病學調(diào)查研究，采用問卷調(diào)查及查體的方式，涉及中國6大區(qū)域，共入組19 024例。研究發(fā)現(xiàn)中國女性SUI總體發(fā)病率為18.9%, 發(fā)病率隨年齡增長而增高, 50～59歲人群的SUI發(fā)病率最高，為28.2%。研究還發(fā)現(xiàn)，城市居民患病率為16.4%, 低于農(nóng)村居民的21.4%。這項SUI流行病學調(diào)查證實，向心性肥胖是SUI的高危因素。腰圍<80 cm與腰圍≥80 cm人群的SUI發(fā)病率有顯著差異(OR=1.38, 95%CI為1.25～1.52,P<0.001)。中國人口基數(shù)大，部分女性因經(jīng)濟、文化等因素而不愿意傾訴自己的不適癥狀，導致就診率較低。因此，SUI在中國女性中的實際發(fā)病率可能要高于流行病學調(diào)查結(jié)果。研究[3-4]顯示，SUI的危險因素包括年齡增長、遺傳因素、雌激素降低、便秘、慢性咳嗽、肥胖等，其中肥胖是SUI的獨立危險因素。

2 SUI的現(xiàn)有理論和再創(chuàng)新

女性SUI的常見病因有尿道內(nèi)括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜及韌帶松弛和尿道高活動性等。目前SUI的發(fā)生機制尚不清楚，相關(guān)假說包括壓力傳導理論、尿道高活動性學說、尿道內(nèi)括約肌缺陷學說及吊床假說等，但沒有任何一種假說被廣泛接受，更多的學者認為SUI的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果。

女性SUI的發(fā)生與盆底肌功能下降、尿路動力學改變有關(guān)。當基礎(chǔ)腹內(nèi)壓與瞬間腹內(nèi)壓之和高于最大尿道閉合壓時，就會發(fā)生尿失禁。江波等[5]創(chuàng)新地提出“疏堵理論”，認為強化盆底肌功能以及修復盆底肌功能可增高最大尿道閉合壓，這是“堵”; 通過降低基礎(chǔ)腹內(nèi)壓來降低總腹內(nèi)壓，從根本上可降低尿失禁的基本動力，稱為“疏”。臨床上對患者病情進行準確分析，真正實施“疏”“堵”并舉，是實現(xiàn)尿失禁個體化治療的重要保證。影響腹內(nèi)壓的因素包括便秘、肥胖、腹水、腸梗阻、妊娠、各種腹腔占位性病變、重體力勞動等，而基礎(chǔ)腹內(nèi)壓增高是肥胖導致尿失禁的重要病理生理過程。有效管理肥胖將有利于控制基礎(chǔ)腹內(nèi)壓，進而有利于尿失禁的治療。

3 生酮飲食治療女性SUI臨床路徑規(guī)范管理流程

3.1 適用對象

第一診斷為SUI者[國際疾病分類(ICD-10)碼: N39.3, N39.301)], 同時體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2, 行生酮飲食治療。適應證依據(jù)《2017年女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[6]，通過病史、查體、排尿日記、1 h尿墊試驗診斷為SUI，同時BMI≥24 kg/m2。絕對禁忌證和相對禁忌證: ① 減肥手術(shù)史; ② 小腸切除術(shù)史; ③ 長期臥床患者、合并關(guān)節(jié)疾病或其他導致行動不便疾病者; ④ 特殊狀況禁忌如妊娠、哺乳、感染急性期、進食困難等; ⑤ 具有生酮飲食禁忌證，或不能配合生酮飲食治療的患者; ⑥ 無法定期隨訪的患者。

3.2 診斷依據(jù)

診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(第 9 版)》[7]、《2017年女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[6]、《肥胖女性壓力性尿失禁體質(zhì)量管理中國專家共識(2020版)》[8]。① 癥狀: 在運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下發(fā)生不自主的尿液溢出; ② BMI≥24 kg/m2。

3.3 治療方案的選擇

依據(jù)《肥胖女性壓力性尿失禁體質(zhì)量管理中國專家共識(2020版)》[8]選擇生酮飲食治療方案，標準治療時間≤24周。

3.4 進入路徑標準

① 第一診斷符合ICD-10的SUI疾病編碼(N39.3, N39.301), BMI≥24 kg/m2; ② 符合生酮飲食治療SUI的適應證，無禁忌證; ③ 當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理，同時也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3.5 基線評估(生酮治療前1-4 d)

3.5.1 必須檢查的項目: ① 血常規(guī)、尿常規(guī); ② 肝腎功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸; ③ 性激素; ④ 人體成分分析; ⑤ 盆腔超聲、腹部超聲、頸部血管超聲; ⑥ 尿墊試驗; ⑦ 婦科檢查。

3.5.2 根據(jù)病情需要擬定的項目: 血清腫瘤標志物，盆腔CT或MRI檢查等。

3.6 生酮治療的干預流程(生酮治療第1-168天)

① 知情同意: 與患者充分溝通，簽署治療知情同意書; ② 飲食控制: 營養(yǎng)師按照生酮飲食基本原則，根據(jù)患者情況安排個體化飲食指導并定期更換有利于提升患者依從性; ③ 增加運動: 起始階段每周應保證50 min中等強度運動(如快走、慢跑)，建議每周運動5 d, 根據(jù)患者情況適當延長運動時間，半年后可增加至每周175 min中等強度運動; ④ 定期復診: 生酮治療后定期復診(生酮治療4、8、12、16、20、24周)。

3.7 生酮治療期間監(jiān)測指標

① 體格檢查: 體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比; ② 尿墊試驗; ③ 人體成分分析: 骨骼肌質(zhì)量、體脂肪重量、去脂肪重量、體脂肪率、體骨骼肌占比、內(nèi)臟脂肪面積、全身相位角; ④ 血常規(guī): 白細胞(×109/L)、血紅蛋白(g/L)、血小板(×109/L); ⑤ 尿常規(guī): 尿白細胞(HF)、尿紅細胞(HF)、尿酮體、尿蛋白、尿潛血; ⑥ 生化指標: 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L)、血清葡萄糖(mmol/L)、膽固醇(mmol/L)、甘油三酯(mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、白蛋白(g/L)、尿酸(μmol/L)、肌酐(μmol/L)、同型半胱氨酸; ⑦ 性激素; ⑧ 盆腔超聲; ⑨ 腹部超聲。

3.8 完成路徑標準

① 主觀指標: 患者使用問卷進行自我評價，包括經(jīng)中文驗證的尿失禁影響問卷簡版(IIQ-7)和尿失禁性功能問卷(PISQ-12); ②客觀指標: 尿墊試驗漏尿量<2 g/h; ③ 生酮治療滿12周; ④ 療效滿意，患者要求停止治療。

3.9 有無變異及原因分析

① 治療期間病情加重，需要特殊處理，可導致治療時間延長、費用增加; ② 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑; ③ 治療期間出現(xiàn)其他疾病需要治療，退出本路徑; ④ 因患者及其家屬意愿及依從性而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。

4 療效評價

① 治愈: 咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿; ② 改善: 咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿, 1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少≥50%; ③ 無效: 咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿, 1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少<50%。總有效率=治愈率+改善率。

5 不良反應及處置

與患者交流主觀感受，包括運動情況、不適癥狀等。不良反應[9]包括低血糖癥、心悸、眩暈、便秘、斑丘疹、腹痛、脫發(fā)、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、酸中毒、發(fā)熱等。不良反應見表1。生酮飲食治療SUI臨床路徑門診表見表2(表單以療程12周為例)。生酮飲食治療SUI臨床路徑流程見圖1。

表1 SUI生酮治療的可能不良反應

表2 生酮飲食治療壓力性尿失禁臨床路徑門診表單

圖1 生酮飲食治療SUI臨床路徑流程圖

6 展 望

生酮飲食可成為治療肥胖女性SUI方法之一，是一種創(chuàng)傷小、獲益大、依從性高的治療方法。