陳海霞, 李 健, 吳鳳云, 白櫟然, 顧 蓓,宋曉紅, 孫 宇, 崔廣霞, 王子君, 王小雪,尹 聰, 楊慕坤, 范 麗, 白文佩, 江 波

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院 婦科, 北京, 100038; 2.北京市回民醫(yī)院 婦科, 北京, 100053;3.航空總醫(yī)院 營養(yǎng)科, 北京, 100012; 4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科, 重慶, 400014;5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)腫瘤綜合治療病區(qū), 北京, 100050)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床上以雄激素過高表達、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖，與肥胖等代謝相關(guān)性疾病關(guān)系密切[1]。《多囊卵巢綜合征中國診療指南(2018)》[2]指出PCOS病因不明，尚無有效的治愈方案，臨床以對癥治療為主，患者需要長期的健康管理。生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療手段，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干預(yù)應(yīng)在藥物治療前和/或伴隨藥物治療時進行。減重是有效的治療措施，與傳統(tǒng)飲食相比，生酮飲食能夠較快降低體質(zhì)量?；凇渡嬍掣深A(yù)多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》[3]及既往相關(guān)研究成果，本研究制訂《多囊卵巢綜合征的生酮治療臨床路徑》，旨在為PCOS的生酮治療提供臨床標準。

1 PCOS的流行病學(xué)特征

《生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》[3]指出，中國PCOS流行特征可以概括為“三高一低”，即發(fā)病率高、高雄激素血癥患者比率高、繼發(fā)代謝綜合征比率高和重視程度低; 同時，該共識還指出，諸多臨床實踐證實了生活方式干預(yù)是PCOS的一線治療策略，體質(zhì)量減輕10%～15%可以使部分患者恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，胰島素抵抗改善后，40%～50%的PCOS 患者在沒有藥物干預(yù)的情況下，可恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)。

2 代謝相關(guān)性PCOS的概念

江波[4]首次創(chuàng)新性地提出代謝相關(guān)性PCOS, 認為伴有代謝綜合征的PCOS是代謝綜合征在女性生殖系統(tǒng)的特殊表現(xiàn)，將其作為PCOS的主要亞型單獨命名。這一概念更加強調(diào)針對病因進行治療，其中就包括生活方式的干預(yù)。

3 PCOS的生酮治療臨床路徑標準管理流程

3.1 適用對象

第一診斷為PCOS(ICD-10碼: E28.201, E28.253)者, 同時體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2或體脂率≥28%。

3.2 診斷依據(jù)

根據(jù)《多囊卵巢綜合征中國診療指南(2018)》[2], PCOS診斷標準為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血，再符合以下2項中的任意1項: ① 高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥; ② 超聲影像顯示為卵巢多囊樣表現(xiàn)，并排除其他引起高雄激素與排卵異常的疾病[5]。同時, BMI≥24 kg/m2或體脂率≥28%。

3.3 進入路徑標準

① 第一診斷符合ICD-10(E28.201, E28.253)PCOS編碼, BMI≥24 kg/m2或體脂率≥28%。② 生酮治療的患者同時診斷其他疾病，但在治療期間不予特殊處理，對第一診斷的臨床路徑實施無影響的，可進入路徑。③ 排除生酮飲食禁忌證[3]。代謝禁忌: 肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、β-氧化酶缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈?；摎涿溉狈ΠY、短鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病等。合并癥禁忌: 泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎衰竭病史或嚴重腎功能不全、家族性血脂異常、嚴重肝臟疾病、慢性代謝性酸中毒、胰腺炎病史、嚴重糖尿病、活動性膽囊疾病、脂肪消化障礙、嚴重心腦血管疾病等?？诜幬锝? 抗癲癇藥如唑尼沙胺、托吡酯和乙酰唑胺可引起酸中毒，與生酮飲食一起治療會加重酸中毒[6]。特殊狀況禁忌: 妊娠、哺乳、處于感染期者、進食困難者、不能配合研究的患者。

3.4 治療方案

3.4.1 生酮干預(yù): 生酮飲食采用“柔性生酮”方式, 1～2周逐步增加脂肪供能比。碳水化合物攝入量要小于50 g/d。生酮飲食3大營養(yǎng)素供能比為脂肪占70%～75%, 碳水化合物占3%～5%, 蛋白質(zhì)占20%～27%[7]。

3.4.2 抗阻運動: 運動頻率為每周不少于3次，運動時間為每次不少于15 min。

3.4.3 隨訪: 生酮飲食干預(yù)PCOS的過程，采用多學(xué)科聯(lián)合診療的方式進行。婦科醫(yī)生掌握并監(jiān)控患者婦科內(nèi)分泌狀況及子宮內(nèi)膜的變化。營養(yǎng)師監(jiān)控患者的營養(yǎng)狀況，提出營養(yǎng)方案并且對患者血糖、血酮體、尿酮等進行日常監(jiān)控。

3.4.4 基線評估: 血常規(guī)、尿常規(guī)，血生化(肝腎功能)，性激素，甲狀腺功能，人體成分分析，盆腔超聲、腹部超聲，骨密度，營養(yǎng)素測定。

4 生酮干預(yù)流程

① 篩選符合診斷標準的患者，排除禁忌證。② 生酮干預(yù)前進行健康評估，包括一般資料、安全性指標及查體指標。③ 簽署知情同意書。④ 啟動生酮，根據(jù)患者情況實施個體化飲食指導(dǎo)。⑤ 療效評價，主要療效指標包括月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期、女性激素6項、婦科超聲、肝膽胰超聲、甲狀腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等; 次要療效指標包括身高、體質(zhì)量、腰圍、體脂成分分析、營養(yǎng)素測定、骨密度。子宮內(nèi)膜的管理: 生酮啟動之前，全面評估患者子宮內(nèi)膜情況，必要時孕激素撤退性出血，首選地屈孕酮10 mg, 2次/d, 治療12～14 d; 生酮治療過程中，監(jiān)測排卵及內(nèi)膜情況，嚴格避孕，推薦工具避孕; 出酮后，關(guān)注排卵及黃體功能，子宮內(nèi)膜厚度≥0.8 cm, 給予地屈孕酮10 mg, 2次/d, 治療12～14 d; 子宮內(nèi)膜厚度<0.8 cm, 適時再次評估。⑥ 記錄不良反應(yīng)及處理情況。不良反應(yīng)有: 低血糖; 虛弱、頭暈和疲勞; 便秘; 酮癥過度; 維生素和礦物質(zhì)缺乏; 嗜睡或精神差; 腹瀉或腹痛等。根據(jù)不良反應(yīng)的程度，給予相應(yīng)處置。處置參照《生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》中不良反應(yīng)及對策。⑦ 退出路徑情況: 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥; 治療期間出現(xiàn)其他需要治療的疾病; 因患者及家屬意愿或依從性，路徑執(zhí)行受到影響。⑧制訂過渡期與恢復(fù)期方案。生酮治療PCOS的干預(yù)流程見圖1。PCOS的生酮治療臨床路徑見表1。

圖1 生酮治療PCOS的干預(yù)流程圖

表1 PCOS的生酮治療臨床路徑表單

5 展 望

臨床實踐證實了生活方式干預(yù)是PCOS的一線治療策略，與傳統(tǒng)飲食相比，生酮飲食能夠較快降低體質(zhì)量。隨著生酮飲食逐步實現(xiàn)標準化、規(guī)范化應(yīng)用，其在體質(zhì)量管理領(lǐng)域可發(fā)揮重要的作用，也有望拓展生酮治療在其他慢性疾病管理中的應(yīng)用。