褚夢潔 綜述 陳黎明 審校

(1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563000；2.貴陽市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目前，通過酸蝕技術對氟斑牙釉質進行的美觀修復治療取得了較好的療效[1]；但對于中深度齲齒或者嚴重缺損需要進行充填、嵌體及全冠修復的氟斑牙患牙，如何通過對牙本質的有效酸蝕來獲得成功的粘結卻尚未達成共識。本文對不同酸蝕方式在氟斑牙牙本質的應用作以下綜述。

1 氟斑牙牙本質特點

1.1理化性質 氟斑牙牙本質中的氟濃度與氟中毒嚴重程度(按TFI指數(shù))呈正相關，是人體氟暴露總負荷的生物標志物。由于牙本質中的磷灰石晶體相較于釉質要小得多，結晶程度低，這增加了微晶的表面積，再加上牙本質相較于釉質存在更高的組織水化程度(管狀結構)，大大增加了牙本質吸收氟的能力[2]，氟元素在體內不斷蓄積后,牙本質中羥基磷灰石被氟磷灰石替代，牙本質基質的膠原和非膠原成分亦受其影響，導致酸蝕過程中較難獲得良好的膠原纖維網絡。

1.2組織結構 在高氟濃度的影響下，牙本質中的鈣磷含量增高，牙本質過度礦化及礦化不全可同時發(fā)生。其過度礦化結構模式類似于硬化性牙本質，其特征是管腔變窄，管周和管間致密；而未完全礦化的氟化牙本質則由更多的有機成分組成，具有較多的未熔融礦物區(qū)域。在氟斑牙牙本質的表面超微結構的橫斷面中，輕度氟中毒牙本質小管開放的直徑和數(shù)量變得不均勻，部分管周牙本質出現(xiàn)變形；中度氟中毒組開始出現(xiàn)較明顯的不規(guī)則性，重度氟中毒則存有較大范圍的小管閉塞，無法觀察到管周牙本質，這些結構的變化影響了氟斑牙牙本質酸蝕后獲得良好粘結界面的能力。

2 氟斑牙牙本質酸蝕方式

2.1酸蝕—沖洗粘結系統(tǒng) 又稱全酸蝕粘結處理系統(tǒng)，是通過用無機酸徹底去除玷污層后，使牙體組織完全脫礦，去除粘結界面的污染疏松層，暴露膠原網絡，開放牙本質小管，增加表面能，改善牙本質表面性質及粘結界面的應力分布，進而增加粘結表面積。再在此基礎上依次涂抹預處理和粘結樹脂，形成牙本質和粘結樹脂之間的機械互鎖，達到較佳的粘接效果。臨床上主要應用為不同濃度的磷酸(H3PO4)為主要酸蝕劑。(1)磷酸濃度酸蝕劑的濃度會影響對牙體組織的蝕刻效果，有效濃度的磷酸能夠在氟化牙本質界面蝕刻出廣泛的滲透區(qū)，在樹脂粘結過程中利于形成多且均勻的的樹脂突，能夠顯著提高牙本質粘結過程中的微機械嵌合作用[3]。臨床上一般選擇>27%的磷酸濃度來脫礦牙體組織[4]，其反應物為易于溶解沖洗的一水合磷酸一鈣；呂林虎等[5]的實驗發(fā)現(xiàn)，酸蝕劑濃度過高時會降低氟化釉質的粘結強度。李瀟等[6]的研究在對使用不同濃度的磷酸的對比中沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異。目前尚無明確的研究得出最適宜氟斑牙牙本質酸蝕的磷酸濃度，臨床上廣泛使用35%、37%的磷酸用以蝕刻氟斑牙牙本質。(2)在酸蝕時間及效果的研究中，Z.A.Zavala等[7]認為需要更長的酸處理時間才能完全去除牙本質玷污層，K.G.G?rkem等[8]的體外實驗發(fā)現(xiàn)在37%的磷酸蝕刻下，輕度氟斑牙本質的酸蝕時間與正常牙本質相同為15 s；中度氟斑牙在蝕刻30 s時，才能達到最佳酸蝕效果，若再增加酸蝕時間，雖然表面粗糙度值增大，但牙本質小管口的直徑卻逐漸變小，牙本質表面雜亂無章；而對于重度氟斑牙本質蝕刻時間則在45～60 s內才能有效去除玷污層和擴大牙本質小管直徑。(3)術后敏感性磷酸屬于無機酸類其酸性較強，在牙本質表面的深度腐蝕，極易在臨床中造成術后牙本質敏感現(xiàn)象[9]。L.G.Petersso[10]認為適量的氟化物可以在牙本質小管中形成鈣磷沉淀來減少的管內液體流動，降低牙本質暴露后的敏感性。如何兩全磷酸酸蝕方式在氟斑牙牙本質的酸蝕效果和術后敏感的問題值得更為深入的探索。

2.2自酸蝕劑 用于牙本質的自酸蝕劑為較弱的有機酸，與磷酸相比，酸性柔和，對玷污層是溶解而非去除，為節(jié)省操作時間一般將其與底漆和粘結劑相混合，涂抹后無需沖洗，且能降低牙本質的敏感性[11-12]。目前，自酸蝕粘接劑的種類繁多，通過體外對比實驗及臨床應用中發(fā)現(xiàn)，第六代雙組份粘接劑和第七代雙合一粘接劑均能在氟斑牙牙本質的粘結修復中取得較好的效果。(1)Clearfil SE Bond為第六代雙組份粘結劑，其操作步驟中需要先涂抹底涂劑，再涂布粘結劑，因此又稱2步法自酸蝕系統(tǒng)。底涂劑中所含中等酸性單體，可部分脫礦牙本質，形成淺而均勻的混合層。有研究發(fā)現(xiàn)，Clearfil SE Bond與牙本質的粘結強度隨氟中毒程度的加重而降低，R.BanuErmi等[13]認為，這是由于氟斑牙存在廣泛的低礦化及球狀排列的牙本質所致。但P.G.K.Waidyasekera[14]研究結果顯示兩步法自酸蝕粘結系統(tǒng)(Clearfi SE Bond)在氟化牙本質的粘接性能上優(yōu)于35%磷酸和自酸蝕一步法(Clearfil Tri-S Bond)粘結系統(tǒng)，因此適用于輕中氟斑牙牙本質的粘結修復。(2)Clearfi Tri-S Bond屬于雙組份一體式自酸蝕粘結劑，其成分中含有水和乙醇并添加有疏水的二甲基丙烯酸酯(Bis-GMA)，用來產生較強的交聯(lián)聚合物網絡。但研究[13]發(fā)現(xiàn)Clearfil Tri-S Bond與氟化牙本質產生的雜交層不明顯，與氟化牙本質的微拉伸粘結強度(MTB)顯著低于Clearfil SE Bond。(3)自酸蝕劑中的填料含量越高越利于產生更高的粘結強度。F.G.Agostini[15]等人認為粘合劑體系中填充量越大，其聚合收縮率越小，樹脂與牙本質粘接質量越好，而自酸蝕劑中的納米填料的顆粒尺寸和數(shù)量可因生產商的不同而不同，填料含量是否是造成粘結強度差異的原因尚無明確定論。玷污層和混合層在氟斑牙牙本質酸蝕過程中，無論是清除或是溶解玷污層[19]都會因氟化牙本質的特性而異于正常牙，影響牙本質與樹脂粘固劑的微機械互鎖作用。滲透的單體聚合到脫礦的牙本質膠原網中而形成的混合層同樣會對牙本質的粘結過程產生影響。使用自酸蝕劑處理的正常牙本質一般會有2～4μm的混合層，S.M.Kwong等[16]認為氟斑牙牙本質中的鈣離子含量較低，為保證粘結樹脂在氟斑牙牙本質表面有更好的滲透性，增強粘結效果，可以增加自酸蝕粘結劑涂布層數(shù)形成較厚的混合層。pH值根據(jù)自酸蝕粘合劑的pH值將其主要分為強酸性、中酸性、弱酸性三大類，并擁有不同的粘附模式。V.B.Meerbeek等[17]發(fā)現(xiàn)，低pH系統(tǒng)往往會與牙本質形成微機械粘結；而高pH值的自酸蝕劑還與牙本質中的鈣離子存在化學作用。M.F.Burrow[18]認為弱酸性自酸蝕劑的粘結性能理應欠佳，但其實驗結果卻與設想相反，中等或弱酸性自酸蝕劑的結合強度與其他酸蝕系統(tǒng)未見明顯差異，但這一結果并未得到臨床試驗的證實，自酸蝕粘結體系中pH值是否對粘結效果存在影響有待進一步研究。水含量自酸蝕預處理劑的溶劑中含有水。在微觀結構上，氟化牙本質中的未充分礦化區(qū)球狀牙本質分布不均勻，磷灰石晶體不熔合等結構為水分子的運動提供了良好途徑，自酸蝕預處理中的β-羥乙基甲基丙烯酸脂(HEMA)傾向于在聚合前聚集以形成親水結構域，而體系中含水量過高會稀釋粘附性親水單體，降低粘結效果，導致整體機械性能的降低。

2.3其他牙本質酸蝕方法 有學者[19]認為，在氟斑牙釉質粘結修復過程中，采用全酸蝕系統(tǒng)與自酸蝕系統(tǒng)結合的方法可以獲得比單獨使用能獲得更好的粘結效果，但對于臨床中氟斑牙牙本質來說，術后敏感性仍是一個需要解決的問題，因此全酸與自酸相結合的方法需要對治療牙的選擇，酸蝕時間等更為精準的把控。也有學者[20]認為次氯酸鈉溶液具有非特異性的脫蛋白作用可在牙本質粘接程序中得以運用。研究發(fā)現(xiàn)使用NaOCl處理牙本質時，可溶解膠原纖維，增加硬度、彈性模量、潤濕性和滲透性，形成多種不規(guī)則的多孔結構，更利于樹脂進入基質，增加復合樹脂與牙本質之間的粘結強度。但臨床效果存在爭議，因此尚未廣泛的應用。在氟斑牙牙本質的粘結修復中，酸蝕方法的選擇需要結合牙本質的特點，酸蝕后的界面對粘結強度和修復效果具有關鍵性作用，如何選擇合適的酸蝕劑種類以及適宜的酸蝕時間，仍然是氟斑牙修復研究中探尋的關鍵問題。但對于氟斑牙患者而言達到蝕刻界面并不一定是成功的指標，與牙齒表面的化學相互作用和粘結的長期穩(wěn)定性，才是氟斑牙牙本質的粘結修復的臨床成功?；诓煌潭鹊姆卸具x擇合適的牙本質酸蝕方法，以進行更持久、更具成本效益的修復治療，需要長期的臨床研究來證明。