夏 琛

(武漢市第三醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430060)

Marjolin潰瘍是指燒傷、慢性血管缺血性損傷、壓瘡、糖尿病、疫苗接種、漏管、骨髓炎、刀傷、槍傷等引起的慢性潰瘍惡性病變[1]。隨著病因范圍的擴(kuò)大和相關(guān)慢性疾病發(fā)病率的升高，Marjolin潰瘍的發(fā)生率也逐漸增高。Marjolin潰瘍的潛伏期長，傷口潰爛和愈合反反復(fù)復(fù)，潰瘍惡性病變往往容易被忽視。目前對(duì)該病的臨床特點(diǎn)和病理類型及發(fā)生、發(fā)展機(jī)制報(bào)道較多，本文對(duì)Marjolin潰瘍的研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納總結(jié)，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 Marjolin潰瘍的臨床特點(diǎn)

Marjolin潰瘍在所有皮膚潰瘍患者中的發(fā)生率為1.3%～2.2%，在燒傷患者中為0.77%～2%，在壓瘡患者中為0.5%[2]。燒傷是Marjolin潰瘍的主要病因，占82.5%～87.9%，其中火焰?zhèn)?4%，木炭或熱油燙傷占19.5%[3]，因此燒傷中的熱灼傷是Marjolin潰瘍極常見的病因[4]。但目前的研究表明，Marjolin潰瘍的發(fā)生與多種因素有關(guān)，并且在不同國家和地區(qū)其病因有所差異，如在印度尼西亞，外傷(非燒傷)引起的Marjolin潰瘍發(fā)生率高于燒傷[5]；而在部分發(fā)展中國家，交通事故傷與Marjolin潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)[5]。

除引起損傷的初始因素外，Marjolin潰瘍的發(fā)生還與其他因素有關(guān)，包括損傷后是否接受過輻射、是否有遺傳性疾病(如著色性干皮病)、免疫抑制劑的使用、日曬、個(gè)人及家族腫瘤病史、人體免疫缺陷病毒感染史等[6]。Cavaliere等[7]報(bào)道了1例83歲的女性患者，其右腳跟出現(xiàn)Marjolin潰瘍，有2型糖尿病、良性高血壓、腦血管意外、左側(cè)偏癱、紅血球增多、乳腺癌、子宮切除、扁桃體切除等復(fù)雜病史。另有1例28歲的艾滋病毒陽性患者，面部創(chuàng)傷瘢痕25年后，發(fā)生Marjolin潰瘍，診斷為基底細(xì)胞癌[8]。以上研究表明，Marjolin潰瘍的發(fā)生可能是多因素參與所致。

Marjolin潰瘍好發(fā)于男性，男女比例為2∶1，2歲至90多歲均可發(fā)病，平均年齡為49.7歲，Marjolin潰瘍患者的平均年齡大于非惡性病變皮膚潰瘍患者[9-11]。

Marjolin潰瘍可發(fā)生在身體任何部位，以下肢或足部居多，其中下肢占53.3%，上肢占18.7%，軀干部占12.4%[12]；但也有研究發(fā)現(xiàn)局限于手臂和腿部的Marjolin潰瘍占88%[3]。以上結(jié)果表明Marjolin潰瘍主要發(fā)生在下肢或肢端血運(yùn)相對(duì)較差的部位。

根據(jù)初始損傷發(fā)展至惡性腫瘤的時(shí)間，可將Marjolin潰瘍分為急性和慢性[13]。急性Marjolin潰瘍?yōu)?年內(nèi)發(fā)生惡性病變，占Marjolin潰瘍的4.6%～7%[14]。有研究報(bào)道了2例急性、多發(fā)性Marjolin潰瘍患者，1例為66歲女性患者，燒傷后7周燒傷區(qū)域周圍出現(xiàn)5個(gè)新的病變，病理檢查證實(shí)5個(gè)病變中有3個(gè)為高分化鱗狀細(xì)胞癌；另1例為64歲男性患者，于燒傷后2個(gè)月在燒傷愈合區(qū)域觀察到2個(gè)直徑約1 cm的小結(jié)節(jié)，病理檢查提示均為高分化鱗狀細(xì)胞癌[15]。急性Marjolin潰瘍患者往往表現(xiàn)為燒傷區(qū)域或病損區(qū)域的多灶性病變，病理檢查常為分化良好的鱗狀細(xì)胞癌或基底細(xì)胞癌。

慢性Marjolin潰瘍較常見，是指初始損傷發(fā)展至惡性病變的時(shí)間為1年以上。事實(shí)上，慢性Marjolin潰瘍患者從初始損傷到惡性病變的時(shí)間多在20年以上或者更長，有部分患者初始損傷發(fā)生在兒童時(shí)期，成年或老年時(shí)期才發(fā)生惡性病變[11]。有統(tǒng)計(jì)顯示，慢性Marjolin潰瘍潛伏期為5～68年，平均37.9年，潛伏期為5～10年的患者僅占6%[10]。非洲南部的Marjolin潰瘍患者潛伏期較短，平均潛伏期為16年，且較常發(fā)生于年輕患者(年齡36～42歲)，這可能與其損傷后日曬強(qiáng)度較強(qiáng)有關(guān)[16]。慢性潰瘍惡性轉(zhuǎn)化最早可在第2個(gè)10年中發(fā)生，并且惡性轉(zhuǎn)化過程可能不到1年。因此在損傷后第2個(gè)10年應(yīng)警惕，并且定期做病理檢查，提高惡性病變檢出率[14]。慢性Marjolin潰瘍患者臨床表現(xiàn)多為單發(fā)、長期不愈合的潰瘍，潰瘍直徑3～20 cm[17]；也可表現(xiàn)為疣狀、隆起性腫塊、菜花狀或是表面呈絨毛狀。當(dāng)患者表現(xiàn)為無痛性緩慢增大的包塊時(shí)，其惡性病變?nèi)菀妆缓鲆昜18]。因此，如果病變出現(xiàn)以下表現(xiàn)，要警惕惡性病變的可能，需要做病理檢查確診：超過3個(gè)月不能愈合；經(jīng)過治療后病損仍然增大，直徑大于3 cm；潰瘍表面惡臭；潰瘍邊緣以外還存在炎性肉芽組織；皮膚潰瘍面為不規(guī)則基底和邊緣；傷口長期有滲出液或出血；傷口局部使用藥物后仍然不能控制細(xì)菌生長；傷口痛疼一直無法控制；局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[19-22]。臨床醫(yī)師對(duì)慢性皮膚潰瘍的患者需要仔細(xì)觀察以上皮膚表現(xiàn)和詢問病史，盡早甄別可疑的惡性皮膚潰瘍。

2 Marjolin潰瘍的病理類型

有研究回顧性分析412例皮膚燒傷患者的資料發(fā)現(xiàn)，146例患者出現(xiàn)了Marjolin潰瘍，其中鱗狀細(xì)胞癌占71%，基底細(xì)胞癌占12%，惡性黑色素瘤占6%，肉瘤占5%[9]。另有研究分析83例Marjolin潰瘍患者的資料發(fā)現(xiàn)，高分化鱗狀細(xì)胞癌占38.6%，中分化鱗狀細(xì)胞癌占13.2%，低分化鱗狀細(xì)胞癌占6%，基底細(xì)胞癌占9.6%，惡性黑色素瘤占2.4%，疣狀癌占2.4%，惡性纖維組織細(xì)胞瘤占1.2%，黏液表皮樣癌占1.2%，平滑肌肉瘤占1.2%，其中基底細(xì)胞癌常發(fā)生于男性患者，肉瘤好發(fā)于女性患者[11]。急性Marjolin潰瘍主要惡性病變?yōu)榛准?xì)胞癌，慢性Marjolin潰瘍主要惡性病變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌[14]。由于Marjolin潰瘍病損局部反復(fù)損傷、修復(fù)，易形成潰瘍，引起炎性肉芽組織周圍假上皮瘤樣增生，最終導(dǎo)致上皮過度增生失去調(diào)控而形成癌[14]。此時(shí)可以觀察到上皮細(xì)胞全層異型，極性消失，異型的腫瘤細(xì)胞向真皮層浸潤性生長，Marjolin潰瘍主要侵犯至真皮層，約32.9%的Marjolin潰瘍可侵犯至骨組織[18]。腫瘤周圍組織可出現(xiàn)不規(guī)則表皮增生、潰瘍和角質(zhì)形成、各種細(xì)菌和真菌感染等病理改變[23]。長期慢性化膿性汗腺炎患者也可能發(fā)生Marjolin潰瘍[24]。Fleming等[25]報(bào)道90%的Marjolin潰瘍來源于上皮的惡性病變，原因可能為上皮比結(jié)締組織更容易接觸損傷因子，進(jìn)而導(dǎo)致惡性病變。肉瘤則是由間充質(zhì)干細(xì)胞失調(diào)所致。既往研究報(bào)道了幾例Marjolin潰瘍?nèi)饬龌颊撸?例38歲男性患者因下頜骨聯(lián)合處無痛性腫脹及下唇輕度感覺異常就診，該患者12個(gè)月前有下頜骨聯(lián)合處外傷史，放射學(xué)評(píng)估和CT掃描顯示大體骨破壞，無硬化邊緣；腫瘤組織學(xué)檢查顯示大量梭形成纖維細(xì)胞呈束狀排列，散在多核和單核細(xì)胞，核異型性和多形性明顯，核分裂較少；病理診斷為惡性纖維組織細(xì)胞瘤[26]；另1例21歲男性患者右肘熱灼傷3年后出現(xiàn)潰瘍，腫瘤在短時(shí)間內(nèi)增大，直徑達(dá)11 cm，該患者行腫瘤切除及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后經(jīng)病理和免疫組化檢查證實(shí)為間質(zhì)性惡性腫瘤[27]；還有1例74歲女性患者右魚際隆起處熱灼傷14年后形成惡性黑色素瘤，術(shù)后6個(gè)月無局部復(fù)發(fā)或全身散播的跡象[28]。Marjolin潰瘍間質(zhì)性惡性腫瘤非常少見，形態(tài)學(xué)難以鑒別時(shí)可以借助免疫組化或分子檢測進(jìn)行輔助診斷，如鱗狀細(xì)胞癌中P63、PCK、CK5/6免疫組化標(biāo)記呈陽性[29]；惡性黑色素瘤中HMB45、Melan-A、S-100免疫組化標(biāo)記呈陽性；隆突性皮膚纖維肉瘤中CD34、Vimentin免疫組化標(biāo)記呈陽性，分子病理檢測可顯示COL1A1/PAGFB融合基因；平滑肌肉瘤中SMA、Desmin免疫組化標(biāo)記呈陽性。

3 Marjolin潰瘍的預(yù)后

與其他皮膚惡性腫瘤(非Marjolin潰瘍)相比，Marjolin潰瘍具有更強(qiáng)的侵襲性、更高的轉(zhuǎn)移率和病死率。皮膚鱗狀細(xì)胞癌(非Marjolin潰瘍)的轉(zhuǎn)移率為0.5%～3%，Marjolin潰瘍鱗狀細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移率約為30%[30]。我國西南地區(qū)Marjolin潰瘍患者2年生存率為66%～80%，5年生存率為43%～58%[18]。葉子青等[31]于2014年對(duì)21例瘢痕癌(即Marjolin潰瘍)患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其5年病死率為9.5%，復(fù)發(fā)率為19%。據(jù)報(bào)道，壓瘡引起的Marjolin潰瘍轉(zhuǎn)移率為61%，復(fù)發(fā)率為23%[32]。Al-Zacko[33]報(bào)道了27例Marjolin潰瘍患者，術(shù)后6個(gè)月淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.5%，隨訪2年，局部復(fù)發(fā)率為22%。Marjolin潰瘍在不同部位的轉(zhuǎn)移率不同。Marjolin潰瘍發(fā)生于頭頸部的轉(zhuǎn)移率低于下肢，因此頭頸部Marjolin潰瘍預(yù)后較好[34]。Marjolin潰瘍遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的患者占14%[15]，最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)、肺和肝。有研究統(tǒng)計(jì)顯示，95%的Marjolin潰瘍患者會(huì)在1年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，若患者存活3年以上，預(yù)后會(huì)較好[33]。Marjolin潰瘍的復(fù)發(fā)時(shí)間為潰瘍切除后1個(gè)月至11年，均值周期為(21.7±7.2)個(gè)月[18]。Marjolin潰瘍復(fù)發(fā)主要和以下因素有關(guān)：①年齡，年齡越小復(fù)發(fā)可能性越大；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)可能性大[35]；③術(shù)后是否進(jìn)行植皮，腫瘤切除后實(shí)施植皮患者的復(fù)發(fā)率比未植皮患者低[10]；④腫瘤的組織學(xué)分級(jí)，即腫瘤的分化程度，低分化的惡性腫瘤患者復(fù)發(fā)率較高[34]。與最初的Marjolin潰瘍相比，復(fù)發(fā)后的Marjolin潰瘍更具侵襲性且更易轉(zhuǎn)移。

4 展望

Marjolin潰瘍是可以發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、甚至危及患者生命的惡性潰瘍，早期表現(xiàn)比較隱匿，了解其臨床特點(diǎn)，及時(shí)做病理檢查進(jìn)行確診、明確分類，及早針對(duì)不同病理類型的腫瘤進(jìn)行相關(guān)治療，可提高患者的治療效果和存活率，減少復(fù)發(fā)率。目前對(duì)于Marjolin潰瘍的臨床病理特點(diǎn)，各國家和地區(qū)的報(bào)道有所不同，并且影響其發(fā)病的因素眾多，因此，未來收集和積累本地區(qū)病例的病因和臨床病理特點(diǎn)，可為Marjolin潰瘍規(guī)范的診斷和治療提供依據(jù)。