楊娜 楊平 劉燕 綜述 張莉△ 審校

1.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

肝性腦病(HE)又稱(chēng)肝昏迷，是由嚴(yán)重肝功能障礙或門(mén)體分流術(shù)(TIPS)后引起的神經(jīng)精神紊亂的綜合征，主要表現(xiàn)為行為異常、認(rèn)知障礙、以及運(yùn)動(dòng)功能紊亂，其常見(jiàn)于失代償期肝硬化[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，其中75%的HE患者有中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重HE患者的病情，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。因此，早期了解HE患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，并對(duì)HE患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的篩查、評(píng)估與干預(yù)尤為重要。

1 HE患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素

1.1營(yíng)養(yǎng)攝入不足和(或)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收功能異常 營(yíng)養(yǎng)攝入不足是肝硬化合并肝性腦病患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要影響因素。由于肝硬化患者出現(xiàn)大量腹水，血清瘦素水平的升高和腫瘤壞死因子(TNF-α)增加等原因，以及肝硬化患者需控制鈉鹽攝入，改變了食物的口感，均可引起患者食欲減退[3]，減少了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量。另外，各種醫(yī)源性因素(如胃鏡檢查或者腹部超聲)會(huì)使患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，因此嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。肝硬化患者由于膽汁酸生成減少、門(mén)脈高壓性胃病、腸道菌群改變等因素會(huì)引起其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收功能障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 早期營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)HE患者下一步的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，然而肝臟是人體內(nèi)最大的代謝“化工廠”，在調(diào)控三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝過(guò)程中發(fā)揮著核心作用，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝改變是肝硬化患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞儲(chǔ)存、合成和分解糖原的能力降低，從而出現(xiàn)糖異生，肝硬化患者易產(chǎn)生胰島素抵抗，降低糖耐量，導(dǎo)致葡萄糖代謝氧化、利用率下降，進(jìn)一步提升患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求和脂肪的氧化利用率[4]。脂肪、肌肉組織在HE患者調(diào)節(jié)氨代謝中起著重要的作用，肌肉質(zhì)量的減少影響了患者的神經(jīng)精神狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)高代謝狀態(tài)時(shí)，會(huì)增加患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2 營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

早期營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)HE患者下一步的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，然而采用單一的方法不能有效地評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度。在臨床中通常需要多種方法相結(jié)合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2.1營(yíng)養(yǎng)篩查 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5或Child-Pugh C級(jí)的肝硬化患者可直接進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良程度評(píng)定。除此之外，對(duì)于其他肝硬化患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查后，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，以確定營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和程度。目前HE患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方式尚無(wú)統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。2002年，丹麥學(xué)者Jens Kondrup首次提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)，NRS-2002因包含BMI指標(biāo)，不適用于無(wú)法站立或體液潴留的肝病患者，但適用于我國(guó)早期肝病患者[6]。英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)最早是由英國(guó)的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)研發(fā)的，是目前肝硬化合并HE患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查可選擇的最佳工具[7]。該工具簡(jiǎn)單易操作，不受時(shí)間和空間的限制，耗時(shí)較少。因此，臨床上可推薦醫(yī)護(hù)人員使用RFH-NPT對(duì)HE患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。

2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

2.2.1主觀全面評(píng)定(SGA) SGA是在臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中被廣泛應(yīng)用的評(píng)分工具。采集患者近半月的體重下降情況、飲食攝入改變情況、消化道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)及三頭肌皮褶厚度(TSF)、肌肉消耗情況、踝部水腫情況方面內(nèi)容，綜合評(píng)定以確定肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良程度，主觀評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)良好、中度營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，SGA的可靠性和特異性較好，但依賴(lài)于患者的主觀感受，因此不足以評(píng)估肝硬化合并肝性腦病的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)綜合各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

2.2.2人體測(cè)量學(xué)方法 歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南和我國(guó)慢性肝病營(yíng)養(yǎng)支持專(zhuān)家共識(shí)提出人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)是評(píng)價(jià)肝病營(yíng)養(yǎng)狀況的有效方法[10-11]。常用指標(biāo)包括BMI、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)、TSF、手握力(HGS)等。研究[12]顯示，TSF和AMC已作為評(píng)估肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的最常用的方法，而國(guó)內(nèi)研究使用該兩種方法較少。研究[13]表明，HE發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉減少癥有關(guān)，肌肉質(zhì)量的損失是HE患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，因此早期對(duì)HE患者進(jìn)行肌肉質(zhì)量與肌肉功能的評(píng)估是必不可少的。HGS是國(guó)外研究者常用來(lái)評(píng)定肝病患者肌肉功能的指標(biāo)，可使用電子握力計(jì)測(cè)定，簡(jiǎn)便易行、應(yīng)用廣泛，但國(guó)內(nèi)常使用BMI、AC、TSF等指標(biāo)來(lái)評(píng)定肝病患者的肌肉功能。

2.2.3人體成分分析 生物電阻抗分析(BIA)是一種基于身體組織導(dǎo)電特性的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，具有簡(jiǎn)便快捷、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。相位角(PhA)可通過(guò)BIA檢測(cè)獲得，PhA的數(shù)值與肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良顯著相關(guān)，不受水腫及體液潴留影響，是患者預(yù)后良好的指標(biāo)，且PhA≤4.9被視為營(yíng)養(yǎng)不良[14]。雙能X射線(xiàn)吸收法(DEXA)通過(guò)低劑量X射線(xiàn)可較為精確地測(cè)定人體脂肪組織、肌肉組織及全身骨密度等，評(píng)估肝硬化合并肝性腦病患者的全身骨骼肌質(zhì)量[15]，從而評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況。另外，核磁共振或CT掃描也可作為營(yíng)養(yǎng)不良的測(cè)定方法，但因其費(fèi)用高、輻射強(qiáng)等原因臨床應(yīng)用受到限制。

3 HE患者營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)進(jìn)展

營(yíng)養(yǎng)不良是HE患者疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的生存質(zhì)量、疾病預(yù)后以及住院時(shí)間、住院費(fèi)用產(chǎn)生消極影響。因此，進(jìn)行合理的干預(yù)是降低肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的關(guān)鍵之處，現(xiàn)就HE患者營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面闡述如下。

3.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1.1降低血氨的水平 在HE患者中，由于氨的產(chǎn)生受到營(yíng)養(yǎng)膳食成分的影響較大，因此氨代謝會(huì)影響HE患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可通過(guò)減少氨的生成和吸收以及促進(jìn)氨的清除來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。補(bǔ)充乳果糖、益生菌以及支鏈氨基酸等以HE患者降低血氨的水平，在一定程度上減少HE患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高HE患者的生存率和改善其生活質(zhì)量。

3.1.1.1乳果糖 乳果糖是由果糖和半乳糖組成的不可吸收的二糖，用于預(yù)防首次發(fā)作后HE的復(fù)發(fā)[2]。乳果糖不僅可從胃腸道中清除含氮物質(zhì)，還可營(yíng)造酸性腸道環(huán)境，將氨轉(zhuǎn)化為不可吸收的銨，進(jìn)一步降低氨水平。但長(zhǎng)期使用乳果糖可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹腹瀉、低鉀血癥、低鈉血癥、惡心嘔吐等表現(xiàn)，因此在臨床上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度對(duì)乳果糖的劑量和使用時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整。一項(xiàng)研究表明[16]，69%的HE患者未能按要求乳果糖而再次入院，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，究其原因是患者缺乏服用乳果糖相關(guān)知識(shí)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康宣教，出院時(shí)并做好監(jiān)督指導(dǎo)，并定期隨訪(fǎng)，以提高患者的服藥依從性。

3.1.1.2益生菌 益生菌可調(diào)節(jié)HE患者的腸道微生態(tài)環(huán)境，減少血氨的產(chǎn)生，從而降低肝性腦病的發(fā)生。A.Agrawal等[17]臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，益生菌和乳果糖在預(yù)防HE的發(fā)生均有效，因而當(dāng)患者無(wú)法耐受乳果糖帶來(lái)的不良反應(yīng)時(shí)，益生菌可作為降低血氨水平的適宜選擇。

3.1.1.3支鏈氨基酸(BCAA) BCAA是由骨骼肌代謝的常見(jiàn)必需氨基酸，包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸。支鏈氨基酸主要負(fù)責(zé)刺激肌肉蛋白質(zhì)合成和抑制蛋白質(zhì)分解。HE患者口服BCAA后可以通過(guò)促進(jìn)氨降解來(lái)改善其臨床狀況，已廣泛應(yīng)用于我國(guó)臨床上HE患者的治療中。補(bǔ)充BCAA可減少肌肉細(xì)胞質(zhì)量的損失和蛋白質(zhì)的分解，降低其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率[13]。

3.1.2攝入足夠能量與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) HE患者由于肝臟受損，大量營(yíng)養(yǎng)元素的利用率降低，能量消耗的增加，因而需要攝入更多的能量以維持正常需求。根據(jù)目前的指南與共識(shí)意見(jiàn)推薦BMI為18～30 kg/m2的患者每天能量攝入為35～40 kcal/kg，BMI>30 kg/m2的患者每天能量攝入為25～30 kcal/kg[18]。氮代謝與肝性腦病的發(fā)生息息相關(guān)，因此，在肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)治療中，維持正氮平衡是必要的。攝入充足的蛋白質(zhì)可避免負(fù)氮平衡，患者預(yù)后有益。但有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，35%的肝硬化患者攝入高蛋白飲食可能會(huì)加重肝性腦病，低蛋白飲食可減少患者腸內(nèi)氨的產(chǎn)生，從而防止肝性腦病的惡化。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南[20]表明，輕微型肝性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量，嚴(yán)重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。

3.1.3選擇適宜進(jìn)餐次數(shù)、營(yíng)養(yǎng)攝入途徑和夜間加餐 建議HE患者少量多餐進(jìn)食，每日4～6餐，盡量避免空腹時(shí)間超過(guò)3～4 h，鼓勵(lì)患者在兩餐之間吃少量、頻繁的食物或零食[21]。HE患者夜間代謝高，夜間加餐比白天加餐更有效。研究[22]表明，輕度肝性腦病患者首選經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足能量與營(yíng)養(yǎng)素需求時(shí)，可給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)方式的選擇取決于患者的胃腸道功能和對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給方式的耐受程度。嚴(yán)重肝性腦病不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。HE患者夜間加餐(以碳水化合物和蛋白質(zhì)為主)可縮短隔夜進(jìn)食的時(shí)間，可有效減少蛋白質(zhì)和脂肪的消耗以及有利于肝臟的修復(fù)，防止肌肉質(zhì)量減少，提升患者的生活質(zhì)量水平。

3.1.4補(bǔ)充微量元素與維生素 缺乏微量營(yíng)養(yǎng)素和維生素會(huì)在一定程度上引起HE患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。由于攝入不足，維生素和微量元素的合成或儲(chǔ)存障礙，導(dǎo)致機(jī)體各種微量元素不足，而維生素B是組成肝臟代謝所需酶的輔酶的重要物質(zhì)，HE患者缺乏維生素B會(huì)加重患者認(rèn)知功能受損。低鈉血癥、低鎂血癥以及低鈣血癥會(huì)影響HE患者腦功能狀態(tài)，加重病情。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明[23]，低劑量補(bǔ)鋅可防止HE患者病情惡化。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)給予補(bǔ)充適量微量元素與維生素。

3.2運(yùn)動(dòng)干預(yù) HE患者營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉萎縮有關(guān)，出現(xiàn)肌肉質(zhì)量減少和肌肉功能減弱進(jìn)一步加重其營(yíng)養(yǎng)不良程度。因而，優(yōu)化骨骼肌質(zhì)量是治療HE患者營(yíng)養(yǎng)不良一個(gè)重要目標(biāo)。在機(jī)體中，合理運(yùn)動(dòng)可激活蛋白質(zhì)合成，刺激肌肉衛(wèi)星細(xì)胞增殖，能顯著增強(qiáng)瘦體重和力量，從而在一定程度上預(yù)防HE患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)探討了有計(jì)劃的有氧運(yùn)動(dòng)在早期肝硬化患者中的作用，表明中度有氧運(yùn)動(dòng)可提升患者耐力和肌肉質(zhì)量，改善機(jī)體功能，但有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)肝性腦病評(píng)分但沒(méi)有顯示出任何影響[24]。此外，阻力訓(xùn)練在肌肉構(gòu)建和力量增強(qiáng)方面更為明顯，其可加速機(jī)體蛋白質(zhì)合成、增加肌肉力量。國(guó)外學(xué)者[25]在營(yíng)養(yǎng)療法的基礎(chǔ)上針對(duì)肝硬化患者開(kāi)展了為期14周的體育鍛煉計(jì)劃(有氧運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目)，提高了通氣效率，改善生物電阻抗分析的相位角，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況。肝性腦病患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)與阻力訓(xùn)練可提升骨骼肌質(zhì)量與功能，在一定程度上預(yù)防疾病的進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。從實(shí)踐的角度來(lái)看，患者在營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入不足的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉質(zhì)量的損失。此外，對(duì)于腹水和血管收縮系統(tǒng)明顯障礙的患者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致其腎功能損害。因此，在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)鍛煉前，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募膊≡u(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)患者的耐受能力與營(yíng)養(yǎng)狀況制定適當(dāng)?shù)腻憻捰?jì)劃，從而提升HE患者的日常生活活動(dòng)能力和健康水平。

4 小 結(jié)

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)不良已成為HE患者不可忽視的并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前針對(duì)肝性腦病的干預(yù)研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化和適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉在一定程度上可有效預(yù)防肝性腦病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。但肝性腦病營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)還需深入研究，制定適宜于HE患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，為進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)支持提供基礎(chǔ)。