吳良慧 林浩 陳禮娟 張志剛

黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

上消化道異物是內(nèi)科急癥，多為食管異物，常因患者不慎誤吞導致，一旦發(fā)生，需要及時就診取出異物。如果延誤，易造成局部化膿感染、穿孔，嚴重者異物刺破主動脈周邊大血管并發(fā)大出血，可致患者死亡[1]。因此，經(jīng)胃鏡下取出食管異物，該如何提高療效，減少術中并發(fā)癥，減輕患者痛苦。本文旨在探討應用透明帽輔助經(jīng)胃鏡食管異物取出術的臨床應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年4月我院收治的食管異物患者20例。其中，男11例，女9例；年齡29～85歲；異物嵌頓位置：食管上段18例，中段2例；其中魚骨刺11例，雞骨3例，鴨骨1例，豬骨2例，大紐扣3例。臨床表現(xiàn)：主因吞咽不暢、吞咽疼痛、咽喉部異物感、胸骨后異物感、惡心、嘔吐就診。全部患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 (1)儀器與設備：高清電子胃鏡、醫(yī)用透明帽吸套(與所使用的胃鏡先端部直徑一致的型號)，異物鉗、圈套器。(2)術前準備：詳細詢問病史，了解異物誤食的時間，異物的性狀、位置、大小、數(shù)量等[2]；對病史時間較長且疼痛劇烈患者行頸部及胸部X片檢查，排除有無食管氣管瘺、縱隔膿腫或食管穿孔等相關禁忌癥；須注意合并嚴重心肺功能異常、無法耐受胃鏡患者、長期應用抗凝藥物者及因各種原因造成凝血功能顯著異常者。術前10～15 min常規(guī)口咽表面麻醉；對適合無痛胃鏡患者行基礎麻醉；并做好術中監(jiān)測；對需要清醒狀態(tài)下操作患者給與心理疏導；術前充分告知、指導患者術中配合事宜并簽署知情同意書。(3)治療方法：常規(guī)胃鏡檢查，評估異物在食管腔內(nèi)的部位、形狀、大小、是否有嵌頓、有無活動性出血、有無潰瘍形成及穿孔風險，確定適宜的異物鉗及配件后退出胃鏡；將透明帽安裝在胃鏡先端部；再次進鏡，找到異物，利用透明帽的支撐作用充分暴露操作視野，用異物鉗抓住異物一端并盡量回收至透明帽中，對較尖銳部分異物盡量完全或部分收入透明帽吸套內(nèi)；保持異物縱軸平行于食管腔；將異物和胃鏡一起退出。若異物一側(cè)嵌頓進黏膜，用異物鉗鉗夾游離端小心取出；若異物兩側(cè)均嵌頓入黏膜，先用透明帽按壓異物嵌入較淺一側(cè)食管黏膜、用異物鉗向胃腔側(cè)輕推異物解除嵌頓，再取出；卸下透明帽再次進鏡觀察，注意食管黏膜有無出血、嵌頓處受損及其它并發(fā)癥情況，必要時用鈦夾止血、防止穿孔等處；進鏡至胃、十二指腸，了解上消化道有無明顯異常；退鏡后測量異物大小。(4)術后處理：對異物較小、對食管粘膜損傷很小者，不需要特殊處理。對于異物嵌頓時間短僅導致局部黏膜糜爛形成的，冷流質(zhì)飲食半天或一天，后過渡到半流質(zhì)飲食，再正常飲食；門診觀察隨訪1～3 d即可。對異物嵌頓造成食管局部粘膜較深較大潰瘍者，術后囑患者臥床休息、避免劇烈運動；暫禁食24 h，1周內(nèi)避免進食堅硬、粗糙或辛辣飲食；必要時住院觀察1～3 d，可行抗?jié)兗皩ΠY治療。

2 結 果

20例食管異物全部順利取出，成功率100%。沒有因手術導致的術后并發(fā)癥發(fā)生。術后回訪20例病人均順利康復。

3 討 論

急診上消化道異物臨床較常見，多為食管異物，因為食管腔較狹小，特別是食管入口處，較大、較長及不規(guī)則的異物，如動物骨刺、骨片易在狹窄處嵌頓，導致局部炎癥水腫、潰瘍形成、甚至穿孔。行常規(guī)胃鏡取異物，可導致食管收縮、痙攣等發(fā)生[3]，診療過程中視野難以保持清晰，異物鉗精準抓取異物的難度較大，易造成不同程度黏膜擠刮傷、出血等并發(fā)癥；在將異物抓取后，即使在鎮(zhèn)靜麻醉下操作，退鏡出食管入口狹窄處時異物取出較困難，且易造成黏膜損傷等并發(fā)癥；診療耗時較長，相應增加了患者的痛苦和負擔。在胃鏡先端部安裝透明帽，于鏡頭端凸出約4～6 mm，能支撐異物旁食管腔有效暴露、使鏡頭和消化道黏膜保持一定空間和距離，有利于增強視野清晰度，擴大操作空間[4]。透明帽輔助下，可使食管壁擴張、視野清晰，異物鉗可以在透明帽內(nèi)張開并鉗取異物；且透明帽還有保護粘膜不被異物損傷的關鍵作用。術者在抓取異物后，盡量將銳利邊緣拉入透明帽吸套內(nèi)，退鏡取出通過食管入口處時，透明帽的有效支撐可大大減少食管黏膜剮蹭損傷的風險；從而提高診療成功率，縮短診療時間。

與傳統(tǒng)胃鏡下異物取出術相比，透明帽輔助經(jīng)胃鏡下食管異物取出術的視野更加清晰，操作更為迅速，并發(fā)癥更少。對非鎮(zhèn)靜麻醉下診療的患者，能有效增加診療的順暢度、提高診療成功率、縮短診療時間、減少并發(fā)癥，從而減輕患者的痛苦、增加其耐受性和依從性。但需要注意的是，透明帽的安裝使用無形中也增加了鏡頭體積[5]，在通過最狹窄的食管入口過程中需要循腔進鏡、力求達到精穩(wěn)準的熟練操作。對病史時間較長并異物嵌頓橫跨食管兩側(cè)壁、完全無松動、局部潰瘍形成較深者，須先行CT排除穿孔，必要時住院治療，多學科協(xié)作，再行診療；對于食管中段異物與大血管周圍模糊不清的，進一步行CTA檢查，已有較大穿孔、貼近或已刺入大血管者，選擇介入和外科手術治療。

綜上所述，透明帽輔助經(jīng)胃鏡食管異物取出術具有支撐暴露視野和保護粘膜不被損傷額外功效，對于食管異物處理，臨床療效好、安全性高、易于操作、成功率高、并發(fā)癥較少。