徐 靜 綜述，章述軍，黃文祥 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是由糖脂代謝紊亂誘發(fā)的以肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積為表現(xiàn)的肝臟疾病,包括單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相關(guān)肝硬化及肝癌[1]。NAFLD影響全球近1/4的人，它是慢性肝病的主要病因[2]。NAFLD定義為在無(wú)繼發(fā)性因素影響下，肝臟脂肪含量(脂肪變性)≥5%[3]。NAFLD包括簡(jiǎn)單的肝臟脂肪積累(脂肪變性)、小葉炎癥和肝細(xì)胞膨脹狀態(tài)。NASH患者經(jīng)歷肝纖維化加速，約有20%將發(fā)展為廣泛的、不可逆轉(zhuǎn)的肝纖維化(肝硬化)，最終需要肝移植[4-5]。

隨著人們對(duì)NAFLD及其后遺癥的研究加深，對(duì)人群篩查方法的需求也逐漸增加。目前，首選肝纖酶譜和超聲聯(lián)合應(yīng)用于NAFLD的診斷，但由于診斷精準(zhǔn)程度、普及性和相對(duì)成本而受到限制[6]。采用磁共振掃描進(jìn)行衰減參數(shù)控制的評(píng)分評(píng)估[7]，為傳統(tǒng)超聲提供了一種更敏感、具體的替代方法，然而，這種新技術(shù)的成本卻限制了它的應(yīng)用。其他成像方式，如磁共振波譜和計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果是非常精準(zhǔn)的，但這些方法不容易獲得的，也不具有成本效益。由于缺乏可靠的NAFLD生物標(biāo)志物，患者常常未被診斷。

近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)21水平差異與肝臟疾病的多個(gè)發(fā)展階段有關(guān)。肝臟不僅產(chǎn)生FGF21，也是其主要代謝的場(chǎng)所。因此，本文通過(guò)對(duì)NAFLD發(fā)病機(jī)制的闡述，重點(diǎn)介紹近年來(lái)NAFLD與FGF21的關(guān)系。

1 流行病學(xué)研究

NAFLD在全球的患病率和發(fā)病率逐年增加，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，NAFLD患病率為26%～45%，已成為慢性肝病的重要病因[8-9]。脂肪肝早期無(wú)任何癥狀，但肝細(xì)胞在脂質(zhì)長(zhǎng)期浸潤(rùn)下早已發(fā)生病理生理改變。NAFL患者在10～20年進(jìn)展為肝硬化的概率為0.6%～3.0%，而NASH患者在同期的肝硬化發(fā)生率為15%～25%。近幾年有研究表明，NAFLD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組并無(wú)差異,增加NAFLD死亡風(fēng)險(xiǎn)的是NASH,并指出肝纖維化程度是預(yù)測(cè)NAFLD不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，以肝硬化的發(fā)生和纖維化的進(jìn)展程度作為觀察指標(biāo),同樣發(fā)現(xiàn)NAFL與NASH轉(zhuǎn)歸截然不同[9-11]。因此，及早辨別NAFL與NASH顯得極為重要。

2 NAFLD的相關(guān)機(jī)制

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，約1/3的NAFL患者會(huì)進(jìn)展為NASH[12]。脂毒性已被確定為一種共同的潛在致病機(jī)制。當(dāng)肝臟酯化游離脂肪酸(FFAs)的能力被掩蓋，導(dǎo)致肝臟的FFAs積累時(shí)，就會(huì)發(fā)生電位毒性[13]。由于FFAs可誘發(fā)炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙和活性氧(ROS)的形成，對(duì)細(xì)胞具有毒性。肝實(shí)質(zhì)損傷促進(jìn)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，再次加重肝小葉炎癥和肝細(xì)胞變性。同時(shí)，宿主抗原的氧化修飾觸發(fā)CD4+T細(xì)胞的激活，導(dǎo)致M1巨噬細(xì)胞的進(jìn)一步激活和肝纖維化的發(fā)展[14]。最終，肝臟發(fā)生彌漫性纖維化、失代償和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。NAFLD患者在不積極治療的前提下，有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為NASH相關(guān)肝癌。有研究表明，肝癌患者體內(nèi)及小鼠肝癌模型中FGF21的表達(dá)水平明顯增加，在表型正常的肝細(xì)胞中，癌旁組織FGF21的表達(dá)水平較高[15]。

3 FGF21的發(fā)現(xiàn)與作用機(jī)制

在人體中，已鑒定出22個(gè)FGF，F(xiàn)GF21沒(méi)有促細(xì)胞分裂的作用，而是在循環(huán)系統(tǒng)中發(fā)揮類似激素的功能，在調(diào)節(jié)糖脂代謝及維持能量穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮重要作用。FGF21是一種常見(jiàn)于肝臟、脂肪組織和胰腺的激素類FGF。FGF21的表達(dá)主要受營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激,特別是饑餓的調(diào)節(jié)。肝臟FGF21的表達(dá)受過(guò)氧化物酶體激活受體(PPAR)-α途徑和環(huán)磷酸腺苷(EPAC)/蛋白激酶A(PKA)通路的影響。PPAR-α途徑被FFAs和(或)蛋白質(zhì)激活，可增加FGF21基因的表達(dá)[16]。通過(guò)刺激肝臟胰高血糖素受體激活EPAC/PKA通路，觸發(fā)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致EPAC通路的PKA和EPAC分支的激活。因此，EPAC/PKA信號(hào)通過(guò)轉(zhuǎn)錄前和轉(zhuǎn)錄后機(jī)制促進(jìn)FGF21基因的表達(dá)。

FGF21通過(guò)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(FGFR)以內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌方式發(fā)揮作用，已知FGF21與FGFR1、FGFR2、FGFR3相互作用[17]。因FGF21與FGFR的親和性很低，F(xiàn)GF21與FGFR結(jié)合需要共受體β-Klotho(一種跨膜糖蛋白)。有研究表明β-Klotho的表達(dá)是具有組織表達(dá)特異性的，β-Klotho作為與FGFR結(jié)合的輔助受體，在細(xì)胞膜上形成異源二聚體，從而形成穩(wěn)定的FGF21/β-Klotho/FGFR復(fù)合體，激活下游信號(hào)分子發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[18]。因此，β-Klotho的組織表達(dá)特異性也決定了FGF21的作用靶點(diǎn)。

POTTHOFF等[19]的研究表明,脂肪酸氧化需要FGF21，F(xiàn)GF21轉(zhuǎn)基因小鼠的肝臟β氧化明顯增強(qiáng)。此外，F(xiàn)GF21的缺乏已被證明會(huì)影響酮的生成[20]。FGF21還以自分泌和旁分泌的方式抑制肝臟脂肪生成，將脂肪酸重新定向到β氧化[21]。此外，F(xiàn)GF21通過(guò)激活PPAR-γ影響葡萄糖的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖和脂質(zhì)代謝[19]。與生酮飲食類似，氨基酸剝奪會(huì)導(dǎo)致FGF21表達(dá)的增加。這些研究表明，F(xiàn)GF21對(duì)于脂質(zhì)和葡萄糖代謝是必不可少的。在FGF21的有益代謝譜中，F(xiàn)GF21提高胰島素敏感性，增強(qiáng)胰島β細(xì)胞功能。

FGF21與脂肪因子、瘦素和脂聯(lián)素也具有復(fù)雜的相互作用,在缺乏脂肪因子、瘦素這兩種脂肪因子的小鼠中，F(xiàn)GF21的有益代謝作用減弱[22]。一方面，利用瘦素對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行治療增加了FGF21的表達(dá)，這是維持瘦素敏感性所必需的[22]；另一方面，F(xiàn)GF21對(duì)脂肪細(xì)胞的刺激增加了脂聯(lián)素的產(chǎn)生[23]。FGF21可減輕小鼠體質(zhì)量，增加能量消耗。這種影響部分是由于FGF21對(duì)脂肪組織的作用。在褐色脂肪組織(BAT)中，F(xiàn)GF21上調(diào)致熱基因，在白色脂肪組織(WAT)中，F(xiàn)GF21促進(jìn)“褐變”,BAT特異性基因被上調(diào)，組織特異性能量消耗增加。褐變的WAT是已知的改善代謝的參數(shù)，并已被提出作為治療代謝紊亂的靶點(diǎn)[24-25]。

FGF21還通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散穿過(guò)血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)。連續(xù)小劑量腦室內(nèi)輸注重組人FGF21可增加肥胖大鼠的能量消耗，提高胰島素敏感性[25]。但在這些大鼠的外周血中沒(méi)有檢測(cè)到人FGF21，這表明FGF21的代謝效應(yīng)是通過(guò)CNS調(diào)節(jié)的。集中作用的FGF21可以增加能量消耗，促進(jìn)WAT的“褐變”，激活小鼠的BAT。β-Klotho和幾個(gè)FGFR在CNS中表達(dá)[26]。FGF21在小鼠肝臟中的過(guò)度表達(dá)會(huì)增加其皮質(zhì)酮水平，降低基礎(chǔ)血漿胰島素水平，改變晝夜節(jié)律。這些效應(yīng)被CNS特異性缺失的β-Klotho所消除。在人類中，F(xiàn)GF21可在腦脊液中被檢測(cè)到，其水平與血漿FGF21水平呈正相關(guān)。

4 NAFLD與FGF21的關(guān)系

由于FGF21是一種肝臟衍生的代謝活性激素，可以推測(cè)FGF21與NAFLD的病理生理學(xué)機(jī)制有關(guān)。有研究表明，異常的FGF21信號(hào)也影響部分NAFLD的發(fā)生和發(fā)展[27]。有觀察性研究表明，NAFLD受試者的循環(huán)血FGF21水平升高[28]。與FGF21在動(dòng)物研究中的有益代謝效應(yīng)相反，研究表明，NAFLD患者血清FGF21水平和肝FGF21表達(dá)水平均增加，提示FGF21的功能受損。RITCHIE等[22]創(chuàng)造了“FGF21抗性”一詞，證明肥胖小鼠FGF21受體復(fù)合物在肝臟和WAT中的表達(dá)降低，這與外源性FGF21表達(dá)遲鈍有關(guān)，這些結(jié)果證實(shí)了“FGF21抗性”的存在。在RUSLI等[28]的研究中，小鼠在維持中脂肪飲食下被監(jiān)測(cè)肝脂肪變性和纖維化長(zhǎng)達(dá)26個(gè)月，與人類相似，這些小鼠的血漿FGF21水平與肝臟脂肪含量伴隨增長(zhǎng)，但與肝臟β-Klotho、FGFR2和FGFR4的表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，提示FGF21有一定程度的耐藥性。抑制肝β-Klotho的表達(dá)被認(rèn)為是由炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α驅(qū)動(dòng)的。NAFLD患者FGF21水平的升高似乎是PPAR-α信號(hào)功能失調(diào)的產(chǎn)物。與非NAFLD小鼠相比，NAFLD小鼠對(duì)PPAR-α激動(dòng)劑的反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致FGF21表達(dá)增強(qiáng)[29]。PPAR-α被肝內(nèi)脂肪酸激活，這種功能失調(diào)的信號(hào)通路的持續(xù)激活導(dǎo)致FGF21水平升高，這是NAFLD的特征[29]。

FFAs水平在NAFLD患者中升高，肝臟FFAs沉積是肝臟三酰甘油(TG)積累的60倍。在小鼠中，F(xiàn)GF21通過(guò)抑制WAT中激素敏感的脂肪酶的表達(dá)而降低FFAs水平[22]。此外，F(xiàn)GF21增加了富含TG的脂蛋白在WAT和BAT中的沉積和分解代謝，從而降低了血漿硫酸三甘氨酸(TGS)水平[30]。肝臟極低密度脂蛋白(VLDL)受體(VLDLR)負(fù)責(zé)肝臟脂質(zhì)攝取，其在NAFLD患者中的表達(dá)顯著增加。FGF21通過(guò)增加關(guān)鍵自噬基因的表達(dá)、自噬體內(nèi)脂質(zhì)的儲(chǔ)存和自噬通量來(lái)誘導(dǎo)自噬降解，從而糾正肝臟脂質(zhì)代謝[31]。以上研究表明，“FGF21抗性”可能損害肝細(xì)胞內(nèi)的自噬機(jī)制，從而增加對(duì)NAFLD的易感性。

WU等[31]發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者FGF21在血漿和肝臟中的表達(dá)水平均升高。我國(guó)565例參與者的3年縱向分析結(jié)果顯示，血清FGF21水平升高能預(yù)測(cè)NAFL的發(fā)生，但不能預(yù)測(cè)NASH的發(fā)生或脂肪變性的結(jié)局[32]。

NASH是一種炎癥性疾病，在這種狀態(tài)下，促炎通路的激活會(huì)導(dǎo)致肝硬化的第一階段纖維化。FGF21缺乏的小鼠炎性反應(yīng)增強(qiáng)，肝巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)增加，促炎和促纖維化細(xì)胞因子表達(dá)增加。腺相關(guān)病毒載體介導(dǎo)的基因治療能增加小鼠FGF21的產(chǎn)生，抑制肝巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，藥理劑量的FGF21會(huì)抑制肝臟、血漿和WAT中促炎細(xì)胞因子的水平。

NAFL和NASH在病理生理機(jī)制上有很大差異，NAFL是相對(duì)良性的肝臟脂質(zhì)積累，而NASH是一種由脂肪毒性驅(qū)動(dòng)的炎癥性疾病，這些差異可以影響循環(huán)血FGF21水平與NAFLD的關(guān)系。一項(xiàng)納入179例NAFLD(包括NASH、NAFL)患者和91例健康者的研究顯示，其中NASH患者的FGF21水平最高。此外，F(xiàn)GF21水平與NASH患者壞死炎癥(肝細(xì)胞膨脹和小葉炎癥)和纖維化程度呈正相關(guān)。FGF21水平與細(xì)胞角蛋白-18水平呈正相關(guān)，是肝細(xì)胞凋亡和纖維化的標(biāo)志[33]。

5 總 結(jié)

NAFLD的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，關(guān)于NAFLD的治療，仍然以適度減輕體質(zhì)量，改變飲食結(jié)構(gòu)為主。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究表明，循環(huán)血FGF21水平與小鼠和人類肝臟脂肪含量之間存在確切關(guān)系。此外，動(dòng)物研究表明，異常的FGF21信號(hào)是NAFLD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病理機(jī)制。最近的臨床試驗(yàn)表明，使用FGF21類似物可以顯著降低NASH患者的肝臟脂肪含量[33]。在此基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地防治NAFLD及其相關(guān)并發(fā)癥，阻止疾病進(jìn)展，采取積極的藥物治療是有必要的。對(duì)于人類，F(xiàn)GF21是危險(xiǎn)因素，F(xiàn)GF21水平升高，提示肝臟受損。因此，F(xiàn)GF21為NAFLD未來(lái)的生物標(biāo)志物和治療研究提供了一個(gè)新的靶點(diǎn)。靶點(diǎn)聯(lián)合治療或許是未來(lái)NAFLD的治療新方向，但仍需進(jìn)一步研究，以便將FGF21更好地應(yīng)用于臨床。