狄朋桃 彭江云 李兆福 劉維超 普勇斌 殷世云 方春鳳

(1 云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，昆明市 650021，電子郵箱：dipengtao88@126.com；2 云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，昆明市 650500)

【提要】 風(fēng)濕病是一種疑難性疾病，需要早期診斷、合理規(guī)范治療來延緩病情的進(jìn)展。隨著超聲影像技術(shù)的日趨成熟，其在風(fēng)濕病診斷、鑒別診斷、療效評估、預(yù)測疾病復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮越來越重要的作用，應(yīng)用前景日益廣闊，并且可與傳統(tǒng)檢查方法和評估方法互為補(bǔ)充。本文就超聲在風(fēng)濕病診治中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行。

風(fēng)濕病是一組病因不明，發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，累及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍軟組織(如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位)的疾病。由于其發(fā)病機(jī)制不明，在疾病早期無典型臨床表現(xiàn)，且與部分疾病的臨床表現(xiàn)非常相似，目前仍無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對其進(jìn)行診斷，故對其進(jìn)行診斷和鑒別診斷比較困難。隨著病情進(jìn)展，該疾病可造成多個(gè)組織器官和系統(tǒng)功能損害，治療較為棘手，是一類疑難疾病。因此，該類疾病的早期診斷、合理規(guī)范治療尤為重要。超聲是一種常規(guī)醫(yī)療檢查手段，具有可重復(fù)、敏感性強(qiáng)、無輻射、無創(chuàng)、便捷等特點(diǎn)，容易被廣大患者所接受，目前，該檢查被廣泛應(yīng)用于腹部、婦產(chǎn)科、心臟、四肢血管、淺表組織器官疾病的診療。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲在風(fēng)濕病診斷和治療中的作用日趨顯現(xiàn)，在臨床上與實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI、X線檢查相互補(bǔ)充，對風(fēng)濕病的早期診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療、監(jiān)測療效等有重要參考價(jià)值，已成為風(fēng)濕科臨床醫(yī)生信賴的輔助檢查手段。本文就超聲在風(fēng)濕病診治中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲在風(fēng)濕病診斷中的應(yīng)用

1.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，累及多系統(tǒng)的全身性自身免疫性疾病，其主要病理改變?yōu)榛ぱ住；ぱ缀凸乔治g是診斷RA的重要依據(jù)，傳統(tǒng)X線檢查能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和骨破壞，但不能發(fā)現(xiàn)滑膜炎，因此其對RA的早期診斷具有一定局限性，已不作為RA早期診斷的首選檢查手段。2010年發(fā)布的RA新分類標(biāo)準(zhǔn)[1]中已剔除了X線檢查。MRI能夠早期發(fā)現(xiàn)RA導(dǎo)致的滑膜炎、骨髓水腫，甚至骨破壞，為RA早期診斷提供重要信息，但MRI檢查耗時(shí)、等待的預(yù)約時(shí)間長、價(jià)格昂貴、重復(fù)性差，因而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展。

超聲波對軟組織有很好的穿透性和較高的分辨能力，可清晰地顯示骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)間隙、軟骨、肌肉、肌腱等結(jié)構(gòu)?；译A超聲可以清楚地顯示關(guān)節(jié)腔積液程度、滑膜增生厚度。能量多普勒超聲能顯示滑膜血流狀況，其可用于評估病變部位炎癥的輕重程度，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)肌腱炎、腱鞘炎，超聲還能較X線更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕。研究顯示，超聲對于早期RA受累的膝、指關(guān)節(jié)滑膜增厚和骨質(zhì)破壞的檢出率明顯高于X線[2]。在早期RA患者中，超聲對骨侵蝕的檢出率是X線的6.5倍[3]，診斷關(guān)節(jié)腔積液的敏感性接近100%[4]。在疾病早期發(fā)現(xiàn)特異性的影像學(xué)信息，可為RA診斷提供重要幫助。因此，超聲檢查在不典型、類風(fēng)濕因子陰性的早期RA的診斷中具有重要價(jià)值。

1.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝異常導(dǎo)致尿酸生成過多或尿酸排泄障礙而引起的一種常見的晶體性關(guān)節(jié)炎。偏振光顯微鏡下顯示關(guān)節(jié)腔積液或痛風(fēng)石中有“雙折光的針狀或桿狀尿酸鹽晶體”是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)，也是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素[5]。高尿酸血癥患者血尿酸過高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面，超聲下顯示為線樣高回聲條帶，與軟骨下方高回聲的骨皮質(zhì)形成特征性的“雙軌征”。有研究發(fā)現(xiàn)，少部分無癥狀的高尿酸血癥患者行超聲檢查可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積、血流增加等改變，超聲檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽的敏感性接近90%，特異性接近100%[6]。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥患者存在關(guān)節(jié)、肌腱、軟組織病變，部分患者可見關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”、關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性超聲表現(xiàn)[7]，“雙軌征”診斷痛風(fēng)的敏感性高達(dá)92%[8]，特異性為97.3%～100%[8-10]，而滑膜中的高回聲點(diǎn)診斷痛風(fēng)的敏感性為76.9%，特異性為65.4%[10]。因此，超聲檢查可為高尿酸血癥患者的早期飲食干預(yù)或藥物治療提供依據(jù)，有利于阻止或延緩?fù)达L(fēng)發(fā)生。

尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍軟組織是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生等。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)急性期特異性影像學(xué)表現(xiàn)(“雙軌征”、滑膜和韌帶內(nèi)點(diǎn)狀高回聲、痛風(fēng)石)，以及非特異性表現(xiàn)(關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液的體積、滑膜增生、滑膜血流信號、骨侵蝕)。影像學(xué)特異性表現(xiàn)對痛風(fēng)診斷有較高的價(jià)值，而通過非特異性表現(xiàn)可評價(jià)滑膜血流量，從而判斷關(guān)節(jié)炎癥程度。同時(shí)，超聲下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀高回聲或云霧樣團(tuán)塊時(shí)，診斷為痛風(fēng)的可能性極大，其敏感性為79%，特異性為95%[11]。

1.3 銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)是一種與銀屑病有關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)病的特殊亞型，臨床表現(xiàn)除有典型銀屑病皮疹外，還可表現(xiàn)為外周大小關(guān)節(jié)炎或中軸關(guān)節(jié)炎，如骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎等。PsA遷延不愈，可引起骨質(zhì)破壞。

PsA基本病理改變?yōu)楦街c(diǎn)炎，附著點(diǎn)炎即韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等附著于骨部分的炎癥[12]，是韌帶或肌腱的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎性滲出增多的主要臨床特征，也是PsA 的主要臨床特征之一。超聲對軟組織有較高的敏感性，其在檢測附著點(diǎn)炎中具有優(yōu)勢，對PsA的診斷具有重要價(jià)值，在銀屑病和早期PsA中可發(fā)現(xiàn)亞臨床型附著點(diǎn)病變[13]，同時(shí)，超聲還能顯示銀屑病患者的無癥狀附著點(diǎn)和關(guān)節(jié)病變[14]。超聲對PsA患者的陽性檢出率高于體格檢查，并能早于體格檢查發(fā)現(xiàn) PsA 患者的關(guān)節(jié)、附著點(diǎn)及指甲病變。指/趾炎(臘腸指)、指/趾甲病變是PsA的兩個(gè)典型臨床表現(xiàn)，超聲可在相應(yīng)的病變部位發(fā)現(xiàn)屈肌腱鞘炎、指甲厚度和血流信號改變，且超聲診斷屈肌腱鞘炎的敏感性和特異性為100%[15]。另外，超聲還能觀察到PsA導(dǎo)致的滑膜炎、骨侵蝕、皮膚病變，這些聲像特點(diǎn)不僅有助于PsA的早期診斷，還能早期鑒別PsA與其他炎性關(guān)節(jié)病。

1.4 干燥綜合征 干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome，SS)是一種主要累及淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性自身免疫病。涎腺功能評價(jià)是SS分類標(biāo)準(zhǔn)中診斷SS的依據(jù)之一，傳統(tǒng)的評價(jià)涎腺功能的輔助檢查方法如腮腺造影、唇腺活檢、涎腺同位素檢查等均為侵入性操作，存在耗時(shí)長、風(fēng)險(xiǎn)高、患者接受程度低等缺點(diǎn)，且診斷的SS敏感性、特異性不夠。

由于涎腺超聲檢查具有便捷、無創(chuàng)、易重復(fù)、易接受、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，已成為風(fēng)濕科醫(yī)生用于評價(jià)唾液腺功能的首選檢查方法。超聲檢查不僅能顯示唾液腺腺體的大小和邊界，還能發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)異常回聲、囊腫等，可為SS的診斷提供重要依據(jù)。Grader-Beck等[16]報(bào)告，低回聲表現(xiàn)診斷原發(fā)性SS的敏感性為47.4%，特異性為97.1%，回聲不均診斷原發(fā)性SS的敏感性為20.7%，特異性為86.5%。Delli等[17]的薈萃分析結(jié)果顯示，涎腺超聲檢查診斷SS的敏感性為69%，特異性為90%。周明珠等[18]的研究結(jié)果顯示，涎腺超聲檢查診斷SS的特異性為98%，且涎腺超聲評分與SS患者的紅細(xì)胞沉降率、IgG、類風(fēng)濕因子水平呈正相關(guān)。因此，超聲檢查對SS的診斷具有很高的特異性，而且涎腺超聲評分與SS的病情活動密切相關(guān)，對于疾病活動度的判斷及療效評估也有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2 超聲檢查在風(fēng)濕病治療中的應(yīng)用

2.1 引導(dǎo)穿刺 超聲不僅是診斷、鑒別診斷風(fēng)濕病的重要手段，在引導(dǎo)穿刺治療方面也有非常好的臨床應(yīng)用價(jià)值。實(shí)時(shí)、動態(tài)的超聲影像能指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、病變部位的藥物注射以及關(guān)節(jié)腔積液抽吸，還能準(zhǔn)確定位進(jìn)針的方向和深度，監(jiān)測穿刺的全過程，從而實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)治療”，避免盲穿對肌腱、神經(jīng)、血管的損傷，提高穿刺的成功率和準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)下的類固醇激素注射治療優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療[19]，使治療更具有針對性，且超聲還能評估穿刺、關(guān)節(jié)腔注射的療效。

2.2 評估療效 風(fēng)濕免疫性疾病長期管理的目標(biāo)是控制炎癥，從而緩解病情或降低疾病活動度。長期以來，判斷風(fēng)濕病病情活動性的客觀指標(biāo)多以血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平為主。但近年來，由于超聲在風(fēng)濕病中的廣泛應(yīng)用，超聲在評估療效和疾病活動度，以及預(yù)測疾病復(fù)發(fā)方面的作用越發(fā)突出。超聲技術(shù)作為臨床醫(yī)生的“第三只眼”，除了能清晰地觀察到關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)外，還能動態(tài)探查炎癥內(nèi)部的血流情況。根據(jù)超聲提供的信息，醫(yī)生可間接評價(jià)炎癥活動度以及治療效果，及時(shí)制定治療方案。研究顯示，超聲評分系統(tǒng)評估RA處于疾病活動期的敏感性為87.76%，特異性為82.93%，在評價(jià)RA是否處于活動期中具有良好價(jià)值，且與傳統(tǒng)評估方法具有明顯的相關(guān)性[20]。對于接受正規(guī)治療的 RA 患者，即使其臨床癥狀已緩解，但如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)滑膜血流信號豐富，則預(yù)示著短期內(nèi)可能復(fù)發(fā)[21]。而對于痛風(fēng)患者，未處在急性發(fā)作期的關(guān)節(jié)仍然存在亞臨床的滑膜炎癥[22]，提示有潛在痛風(fēng)復(fù)發(fā)或病情加重的可能。因此，對于疾病活動期的患者，正規(guī)治療一段時(shí)間后需評估病情是否達(dá)到緩解期；對緩解期的患者，則需通過超聲檢查來評估是否存在亞臨床炎癥、骨破壞等。綜上所述，超聲檢查有利于風(fēng)濕病的療效評價(jià)和指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

3 小 結(jié)

超聲技術(shù)在風(fēng)濕病的診斷和治療中具有較明顯的優(yōu)勢，在疾病早期診斷、療效評價(jià)中發(fā)揮著越來越重要的作用。但仍有需要完善之處，如不同廠家生產(chǎn)的超聲儀器、不同型號超聲對血流信號的敏感性差異較大，對炎癥的判斷可能產(chǎn)生較大影響；對滑膜增生、血流情況等缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)；在操作上，有時(shí)是風(fēng)濕科醫(yī)生操作、有時(shí)是超聲科醫(yī)生操作，不同操作者會采取不同的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致結(jié)果存在差異。但隨著超聲技術(shù)的日趨完善、操作進(jìn)一步規(guī)范、相關(guān)研究不斷深入，其在風(fēng)濕病中的應(yīng)用前景將更加廣闊。