平星麟，張國璽，錢 彪，鄒曉峰

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

腎細(xì)胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在男性惡性腫瘤排名中位居第六，在女性惡性腫瘤排名中位居第十，其患者分別占所有惡性腫瘤的5%和3%［1-2］。目前，腎癌根據(jù)其TNM 分期和病理分級的危險(xiǎn)程度可分為低、中、高三級，中、高風(fēng)險(xiǎn)腎癌以綜合治療為主，低風(fēng)險(xiǎn)腎癌則以手術(shù)治療為主［3］。微創(chuàng)手術(shù)是目前腎癌治療的有效替代方式，包括腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。本文就達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在腎癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腎癌的外科治療現(xiàn)狀

腎癌分為局限性腎癌、局部進(jìn)展性腎癌和轉(zhuǎn)移性腎癌3 類。外科手術(shù)是局限性腎癌、局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法，主要手術(shù)方式包括根治性腎切除術(shù)（Radical nephrectomy，RN）及保留腎單位手術(shù)（Nephron sparing surgery，NSS），其中腎部分切除術(shù)（Partial nephrectomy，PN）為NSS 主要術(shù)式，其適應(yīng)證包括：早期腎癌（T1a）、解剖性或功能性孤立腎、雙側(cè)腎腫瘤、家族性腎細(xì)胞癌等患者；對側(cè)腎臟存在某些良性疾病可能導(dǎo)致腎功能無法代償?shù)哪I癌患者；雙側(cè)腎臟功能正常的T1a期腎癌患者，嚴(yán)格篩選的T1b 期腎癌患者［4-5］；Renal 評分復(fù)雜的T1 期腫瘤、甚至經(jīng)過嚴(yán)格篩選的T2 期腎癌患者［6-8］，但目前尚缺乏統(tǒng)一的結(jié)論。而對于T1 期腎癌不宜行腎部分切除術(shù)的患者，T2 期腎癌、局部進(jìn)展期腎癌及解剖復(fù)雜且惡性程度高的患者，根治性腎切除術(shù)仍是首選的治療方法［9］。

腎癌的外科治療主要包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)）及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等。開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，目前較少采用，但是在一些高度復(fù)雜、巨大型腎癌的外科治療中，開放性手術(shù)仍有著不可替代的地位。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、美容效果佳等優(yōu)勢［2，10］，迅速為外科醫(yī)師所廣泛采用，成為常規(guī)開展的手術(shù)方式。多項(xiàng)研究表明［10-12］，腹腔鏡手術(shù)展現(xiàn)出與開放性手術(shù)相似的腫瘤學(xué)預(yù)后，盡管其熱缺血時(shí)間更長，但術(shù)中能夠明顯減少出血量，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快且美容效果更佳。

隨著術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入人心和外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以最小創(chuàng)傷完成手術(shù)，更輕的術(shù)后疼痛和更佳的美容效果成為醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。以單孔腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)為代表的新型腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，標(biāo)志著微創(chuàng)外科進(jìn)入新時(shí)代。隨著科技的發(fā)展及技術(shù)理念的革新，機(jī)器人聯(lián)合單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）技術(shù)獲得飛速發(fā)展，但仍然面對諸多挑戰(zhàn)：①手術(shù)操作難度大，單孔腹腔鏡手術(shù)操作鏡頭與器械成平行關(guān)系，形成“筷子效應(yīng)”，器械的相互干擾加大了術(shù)者的難度，對于精細(xì)操作影響較大［13］；②手術(shù)患者的嚴(yán)格選擇，疾病特征（即局部晚期疾病需要更廣泛地解剖，異常的解剖結(jié)構(gòu)需要廣泛地縫合，不適合行LESS）和患者特征（即身體習(xí)慣，BMI≤30［14］，存在合并癥，既往腹部手術(shù)史或個人偏好）；③手術(shù)器械的嚴(yán)格要求，盡管使用常規(guī)的腹腔鏡器械，LESS 似乎也是可行和安全的［15］，但是，LESS 目前仍略顯繁瑣，開發(fā)特制器械、高倍率強(qiáng)光可彎曲內(nèi)窺鏡及獨(dú)立式可插入牽引器能降低LESS術(shù)中難度［16］。而經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技術(shù)目前面臨的挑戰(zhàn)包括手術(shù)器械的剛性限制、需要較狹窄的空間完成操作以及器械碰撞、相關(guān)手術(shù)入路的選擇以及合適的人群。這一系列問題無疑讓這兩種新型腹腔鏡技術(shù)的推廣受到限制。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)有效地避免了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡的難題，其具有的優(yōu)勢包括：裸眼3D 高清視覺、仿真手腕（7個自由度）、震顫過濾、自主操控鏡頭、解放人力以及為術(shù)者提供舒適的操作姿勢等，但同樣也面臨如下一些缺陷：①費(fèi)用昂貴；②術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過長；③術(shù)中缺乏觸覺反饋系統(tǒng)；④維護(hù)成本高昂。

2 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在腎癌治療中的應(yīng)用

2.1 外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的發(fā)展歷史人類探索機(jī)器人平臺最初的動力是來自對遠(yuǎn)程控制的需求。第一臺機(jī)器人——PUMA200，于1985年開始應(yīng)用于人類手術(shù)。1989年，來自蓋伊醫(yī)院的WICKHAM等，開發(fā)了名為“PROBOT”機(jī)器人，最早應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。1990年，科學(xué)家開發(fā)了第一個“主從系統(tǒng)”，該系統(tǒng)由主刀醫(yī)生在外科工作平臺上遙控操縱機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)。1993年機(jī)器人伊索（AESOP，用于最佳定位的自動內(nèi)鏡系統(tǒng)）成為第一個被美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于腹部外科手術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)，它的優(yōu)勢在于穩(wěn)定的手術(shù)視野和更高的精度，有助于完成更復(fù)雜的手術(shù)。2000年Intuitive Surgical 公司研發(fā)的達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci System）首次獲得FDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，特點(diǎn)是增加可視化，符合人體工作效能及規(guī)律，使工作效率、人的健康、安全和舒適相統(tǒng)一。操作直觀，并提供更大的操作范圍和3D 視野。次年，應(yīng)用于心胸外科的ZEUS 系統(tǒng)（Computer Motion 公司）獲得FDA 認(rèn)證，并在Socrates 協(xié)作系統(tǒng)的幫助下實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程控制機(jī)械臂完成手術(shù)。2003年，這兩家公司合并，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)成為其唯一的商用機(jī)器人系統(tǒng)。2014年該公司推出最新一代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)——Da Vinci Xi system，主要由手術(shù)操作系統(tǒng)控制平臺、機(jī)械臂系統(tǒng)（4個機(jī)械臂）、視頻處理系統(tǒng)3 大部分組成，可配合多種輔助技術(shù)（SP 手術(shù)系統(tǒng)、術(shù)中超聲、虛擬現(xiàn)實(shí)引導(dǎo)技術(shù)等）進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、胃腸外科、心胸外科、小兒外科等臨床科室。

2.2 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在腎癌治療中的應(yīng)用機(jī)器人技術(shù)的出現(xiàn)是微創(chuàng)外科史上又一次顛覆性革命。自1990年CLAYMAN RV 等［17］首次采用腹腔鏡根治性腎切除術(shù)切除3 cm 腎臟腫物以來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，在RCC 的治療中發(fā)揮著越來越大的作用。此外，機(jī)器人手術(shù)促進(jìn)了微創(chuàng)技術(shù)的推廣。早在2001年GUILLONNEAU B 等［18］對1例腎盂輸尿管連接處狹窄，右腎功能嚴(yán)重受損的患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎切除術(shù)，證實(shí)該術(shù)式的可行性，由此揭開了機(jī)器人技術(shù)在腎臟疾病中的應(yīng)用。2005年KLINGER DW 等［19］進(jìn)行了首例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（Robot-assisted radical nephrectomy，RRN），并證明機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于RN切實(shí)可行。GETTMAN M T 等［20］為13 例腎臟腫塊患者進(jìn)行了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（Robotassisted partial nephrectomy，RPN），切除的病變包括腎細(xì)胞癌10例，嗜酸性細(xì)胞腫瘤2例和腎囊腫1例；瘤體的直徑均值為3.5 cm，1 例盡管冰凍切片陰性，但手術(shù)切緣陽性；其余未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤；1 例發(fā)生術(shù)后腸梗阻，術(shù)后隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)，結(jié)果表明RPN可行且安全有效。隨后MICHLI E E 等［21］對20 例患者進(jìn)行了RPN 手術(shù)，平均腫瘤直徑2.7 cm，證明了機(jī)器人技術(shù)處理腎臟小腫瘤的可行性。

2.2.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)目前RRN 手術(shù)入路分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。其中，經(jīng)腹腔途徑是進(jìn)行RRN 常用的一種手術(shù)入路，其優(yōu)點(diǎn)是操作空間大，視野清晰，初學(xué)者更易掌握。而后腹腔途徑空間小，游離臟器更迅速，操作相對更復(fù)雜，需要術(shù)者具備嫻熟的后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。與腹腔鏡手術(shù)相比，RRN 手術(shù)成本更高，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間更長，缺少直接的觸覺反饋，使得機(jī)器人技術(shù)在局限性腎癌的治療中沒有明顯的優(yōu)勢。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究［22］顯示：RRN 與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（laparoendoscopic radical nephrectomy,LRN)分別在平均失血量、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、輸血量、鎮(zhèn)痛劑量、住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間無顯著差異，其腫瘤學(xué)預(yù)后相似。

既往伴有腔靜脈癌栓（Inferior vena cava，IVC）的腎癌需要進(jìn)行開放手術(shù)，但隨著機(jī)器人技術(shù)日益成熟，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于T3b腎癌的治療。GU LIANGYOU等［23］回顧分析了68例患有RCC伴IVC的患者，比較了RRN與開放根治性腎切除術(shù)（open radical nephrectomy,ORN）分別處理Ⅰ級和Ⅱ級瘤栓患者的圍手術(shù)期和腫瘤學(xué)結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRN 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，輸血更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，但兩者總體生存率無明顯差異（P＞0.05）。WANG BAOJUN 等［24-25］認(rèn)為在Ⅲ、Ⅳ級瘤栓的患者中，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，且需要多個科室團(tuán)隊(duì)密切合作，但采用機(jī)器人施行手術(shù)也是可行的。雖然機(jī)器人手術(shù)在T3b期腎癌的治療中具有一定的優(yōu)勢，但其療效仍需大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來證實(shí)。

2.2.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)RPN 手術(shù)入路同樣也分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。經(jīng)腹腔途徑由于腹腔操作空間大，不易發(fā)生器械干擾，適用于腎門前唇腫瘤、腹側(cè)腫瘤及部分解剖復(fù)雜腫瘤；經(jīng)后腹腔途徑由于距靶器官較近，且不經(jīng)過腹腔，無其他臟器干擾等優(yōu)勢，多應(yīng)用于側(cè)腎、腎門后唇及腎背側(cè)腫瘤中。一項(xiàng)多中心研究表明［26］，與經(jīng)腹腔途徑RPN 相比，后腹腔入路RPN 在并發(fā)癥、熱缺血時(shí)間、失血量和手術(shù)切緣陽性方面效果相當(dāng)，另外，后腹腔途徑RPN 具有較短的手術(shù)時(shí)間，但在肥胖或T1b 期腎癌患者中，他們的手術(shù)時(shí)間大致相等。較之傳統(tǒng)腹腔鏡，RPN 療效更有優(yōu)勢（包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間等）顯著，且能達(dá)到更好的“三連勝”手術(shù)效果（即熱缺血時(shí)間＜25 min，手術(shù)切緣陰性，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥），最大程度地保留患側(cè)腎功能［27-29］。

近年來，機(jī)器人技術(shù)不斷發(fā)展和完善，逐步向高難度、復(fù)雜性腎癌（包括腎門部腫瘤、完全內(nèi)生性腫瘤）進(jìn)行挑戰(zhàn)。這類腫瘤由于貼近重要血管及集合系統(tǒng)，在切除時(shí)不可避免會受到損傷，縫合時(shí)既要保證熱缺血時(shí)間又要避免出血、漏尿和最大化保留腎實(shí)質(zhì)，使傳統(tǒng)腹腔鏡受相關(guān)限制（二維視野、縫合速度、學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)）的影響無法廣泛開展，一般首選開放性手術(shù)，但RPN 因其技術(shù)優(yōu)勢，有效降低了手術(shù)的難度，應(yīng)用于腎門部腫瘤、完全內(nèi)生性腫瘤安全可行［6-7］。夏佳東等［30］回顧性比較49例RPN和52例LPN腎門部腫瘤患者，結(jié)果顯示RPN在減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低熱缺血損傷、減少術(shù)中出血、保護(hù)腎功能、縮短住院時(shí)間及控制腫瘤復(fù)發(fā)方面均具有明顯優(yōu)勢。MIYAKE H 等［31］為證明機(jī)器人在腎門腫瘤的臨床優(yōu)勢，將其與開放性腎部分切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示RPN 在術(shù)中失血量更少和術(shù)后恢復(fù)更快，但其手術(shù)時(shí)間更長，而熱缺血時(shí)間、切緣陽性、并發(fā)癥和術(shù)后腎功能無明顯差異。在內(nèi)生性腫瘤方面，KARA O 等［32］回顧性研究了2011年至2016年143 例腎癌患者，包括87 例RPN 和56 例OPN，其中RPN組患者術(shù)后住院時(shí)間較短，失血量較少，術(shù)中輸血率較低（P＞0.05），腫瘤學(xué)預(yù)后無明顯差異，而手術(shù)時(shí)間上RPN 組小于OPN 組（185 min vs 206 min），這可能是由術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)差異造成的［28，33］。ABDEL RA等［34］通過59個月的隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證了RPN 在完全內(nèi)生性腫瘤中的作用，與OPN 組相比較，RPN 組患者在中、高度復(fù)雜腫瘤應(yīng)用更廣泛，且RPN 組術(shù)中缺血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，發(fā)生慢性腎臟病的患者生存率更高，腫瘤學(xué)預(yù)后相似。總而言之，機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)在腎門腫瘤、完全內(nèi)生性腫瘤優(yōu)勢顯著，能有效減少術(shù)中熱缺血時(shí)間，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間、缺血時(shí)間，并能達(dá)到開放手術(shù)同等的瘤控效果。為改善患者術(shù)后的美容效果，科學(xué)家及外科醫(yī)師們積極探索，嘗試機(jī)器人與LESS及NOTES 技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，推出達(dá)芬奇機(jī)器人單孔技術(shù)及機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。

2.2.3 機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery，RA-LESS）RA-LESS 是術(shù)者通過多端口機(jī)器人平臺（Si、Xi）操控內(nèi)窺鏡及可彎曲器械通過皮膚單孔通道（常見臍部）進(jìn)入體腔內(nèi)進(jìn)行單孔手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人的兩個操作器械通過單孔通道形成X 型交叉，經(jīng)由軟件重新分配到左右機(jī)械臂的控制器上，使得達(dá)芬奇機(jī)器人單孔手術(shù)的操作和常規(guī)達(dá)芬奇機(jī)器人多孔手術(shù)相同，初步顯示其良好的操作優(yōu)勢及美容效果。該技術(shù)承接LESS理念，在發(fā)揮機(jī)器人技術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)有效地解決上述LESS技術(shù)的不足。WHITE MA等［35］對比研究了RA-LESS 與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在根治性腎切除術(shù)的效果，就圍手術(shù)期而言，兩組并無明顯差異，但是前者的術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量和住院時(shí)間有明顯的降低，這可能與RA-LESS 技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢有關(guān)。并在腎部分切除術(shù)方面，SHIN TY 等［36］通過一項(xiàng)167 例的常規(guī)機(jī)器人與RA-LESS 的對比研究，證實(shí)了RA-LESS 疼痛程度更低，美容效果佳，兩者之間的治療效果相當(dāng)。盡管RA-LESS 的手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間相對較長，但對腎功能的影響只是短期的，腎功能的最終恢復(fù)取決于所保留的腎實(shí)質(zhì)數(shù)量和缺血時(shí)間［37］。這項(xiàng)技術(shù)主要的不足是缺乏靈活的內(nèi)腕關(guān)節(jié)、適當(dāng)?shù)牟僮魅?、手術(shù)套管地脫出、外部機(jī)械臂的碰撞及助手有限的輔助空間。目前的研究也僅限于特定的患者，且不應(yīng)在所有情況下常規(guī)使用。2019年8月我們團(tuán)隊(duì)在原有基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地開展恥骨上機(jī)器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)（Suprapubic robot-assisted transumbilical laparoendoscopic singlesite surgery，SRA-LESS），高清內(nèi)窺鏡從恥骨上通道置入，在臍緣兩側(cè)分別置入操作機(jī)器人操作器械，建立完整操作三角。標(biāo)本自擴(kuò)大的恥骨上切口取出，恥骨上切口由于在皮紋褶皺及陰毛覆蓋之下，手術(shù)瘢痕不明顯，有效地避開RA-LESS的缺陷，且不限定特定患者。目前我們團(tuán)隊(duì)已進(jìn)行31例SRA-LESS，手術(shù)術(shù)式已從簡單的單純性腎切除術(shù)擴(kuò)展到腎部分切除術(shù)、腎盂成型術(shù)、腎上腺切除術(shù)、上尿路全切除術(shù)等。其中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間：單純性腎切除術(shù)150（90～237）min，根治性腎切除術(shù)200（120～415）min，上尿路根治性切除術(shù)235 min，腎盂成形術(shù)180 min，腎上腺切除術(shù)135（100～170）min，腎部分切除術(shù)時(shí)間225 min。平均失血量480（50～1 300）mL，平均住院時(shí)間7.1（4～19）d。術(shù)后切口愈合良好，手術(shù)瘢痕隱蔽，美容效果佳。

2.2.4 機(jī)器人輔助經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Robotassisted naturalorifice transluminal endoscopic surgery，RA-NOTES）NOTES 是通過結(jié)合內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)，對內(nèi)臟之一（例如胃、直腸、陰道、膀胱）進(jìn)行穿刺以進(jìn)入腹腔并進(jìn)行腹腔手術(shù)的微創(chuàng)治療方法。NOTES 是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向，可達(dá)到體表無痕的效果。目前由于器械及技術(shù)的開發(fā)不足，NOTES技術(shù)仍以混合NOTES為主，多采用經(jīng)陰道入路。其手術(shù)優(yōu)勢在于：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果佳、大標(biāo)本易于取出［38］。本中心［38］報(bào)道了289 例經(jīng)陰道NOTES，其中228例患者行腎切除術(shù)，并且純NOTES 腎切除術(shù)有22 例，從安全性、患者心理及社會功能、性功能、生育情況、微創(chuàng)、美容等多方面充分證明經(jīng)陰道NOTES 的臨床應(yīng)用價(jià)值，在女性疾病的治療過程中發(fā)揮著巨大作用。而隨著機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，NOTES 技術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬。目前用于NOTES 的機(jī)器人技術(shù)方興未艾，使用最多的是達(dá)芬奇機(jī)器人與NOTES 技術(shù)的結(jié)合體，具有微創(chuàng)、無痕于一體的優(yōu)勢，有效解決NOTES 技術(shù)儀器剛度下降、工作范圍減小以及器械碰撞等一系列問題，充分繼承了這兩者的特點(diǎn)。2012年KAOUK JH 等［39］首次報(bào)道了機(jī)器人輔助經(jīng)陰道NOTES 技術(shù)在供腎切除術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示RA-NOTES 腎切除術(shù)安全可行，手術(shù)總時(shí)間240 min，熱缺血時(shí)間5.8 min，出血量75 mL，無中轉(zhuǎn)其它術(shù)式及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。DOUMERC N 等［40］報(bào)道1 例供體和受體進(jìn)行RA-NOTES腎移植手術(shù)，供腎切除時(shí)間185 min，受體腎臟吻合時(shí)間45 min，且供體和受體分別在第2 d和第4 d 出院，成功地顯示了機(jī)器人輔助經(jīng)陰道NOTES 技術(shù)在術(shù)后恢復(fù)、微創(chuàng)及美容效果方面的巨大優(yōu)勢。2019年8月我們在國內(nèi)成功開展首例機(jī)器人輔助經(jīng)陰道混合NOTES 腎切除術(shù)，至今已行16例機(jī)器人輔助經(jīng)陰道混合NOTES 腎切除手術(shù)，其中包括1 例腎惡性腫瘤、1 例腎結(jié)核、14 例無功能腎。手術(shù)采取經(jīng)陰道入路的方式，高清內(nèi)窺鏡從陰道置入，在臍緣兩側(cè)分別置入操作器械，恥骨上置入輔助通道，標(biāo)本自陰道取出，手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開放術(shù)式，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間6.4（5～10）d，美容效果明顯，初步證明了該術(shù)式安全可靠。這將代表著最精準(zhǔn)的科技力量與微創(chuàng)領(lǐng)域最高水平的技術(shù)結(jié)合，同時(shí)也證明著達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在微創(chuàng)領(lǐng)域有著光明的前景和廣闊的未來，盡管其手術(shù)效果還需要進(jìn)一步論證。

2.2.5 達(dá)芬奇SP 系統(tǒng)（Da Vinci Single-port System）第四代達(dá)芬奇家族推出SP 系統(tǒng)，它旨在提供與現(xiàn)有的多端口達(dá)芬奇機(jī)器人相同的核心功能，不同之處在于，3個多節(jié)點(diǎn)操作器械和全方位三維高清內(nèi)窺鏡通過臍部25 mm口徑的專用多通道端口插入了患者體內(nèi)，且消除了支點(diǎn)效應(yīng)并重新建立了操作三角，同時(shí)保持著最大程度的自由度以進(jìn)行精確操作，并維持強(qiáng)度以實(shí)現(xiàn)可靠的牽引［41］。SP 系統(tǒng)完美地解除了RA-LESS 技術(shù)的限制，使術(shù)者在手術(shù)過程中更加得心應(yīng)手，進(jìn)一步滿足患者對微創(chuàng)與美容效果的追求。KAOUK JH 等［42］首次報(bào)道了達(dá)芬奇SP 系統(tǒng)在腎切除術(shù)（2 例單純性腎切除術(shù)、2 例根治性腎切除術(shù)、4 例腎部分切除術(shù)）的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示其圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中無需術(shù)式轉(zhuǎn)換，所有PN患者腎功能均得已保留，且隨訪過程中無腫瘤復(fù)發(fā)。隨后MAURICE MJ、BERTOLO R等［43-44］研究表明，SP系統(tǒng)應(yīng)用于腎臟手術(shù)方面可行，可達(dá)到傳統(tǒng)機(jī)器人手術(shù)的效果，但美容效果更為明顯。達(dá)芬奇SP 機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展代表著微創(chuàng)手術(shù)的又一次突破，其創(chuàng)傷更加微小，疤痕更加隱蔽，但還需要多中心、大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 總 結(jié)

綜上所述，較之開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)而言，達(dá)芬奇機(jī)器人憑借其強(qiáng)大的技術(shù)優(yōu)勢，在腎癌外科治療中應(yīng)用廣泛。其與LESS 和NOTES 的結(jié)合將更加發(fā)揮三者的優(yōu)勢，必將為腎癌的微創(chuàng)精細(xì)化切除提供絕佳搭配。特別是SP系統(tǒng)的完善及應(yīng)用，將機(jī)器人在腎癌治療中的應(yīng)用推向更高境界。

在不久的未來，隨著人工智能和遠(yuǎn)程操控技術(shù)的不斷研發(fā)，人工智能機(jī)器人將不再遙遠(yuǎn)，可通過對疾病的參數(shù)指標(biāo)和大數(shù)據(jù)的處理，制定最佳的個性化治療方案。其機(jī)械臂多功能化引導(dǎo)（根據(jù)超聲、顯影技術(shù)等），術(shù)中根據(jù)數(shù)據(jù)人工智能分析實(shí)時(shí)糾錯，有效地降低手術(shù)并發(fā)癥，為微創(chuàng)領(lǐng)域治療外科疾病翻開新篇章，具有劃時(shí)代意義。