肖 麗，歐陽(yáng)桂蘭，周朵燕，鄒 康，劉水香

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)電生理室；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

瞬目反射（Blink reflex，BR）是廣義肌電圖中的一項(xiàng)檢查，廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及腦干損傷的定位、定性診斷，對(duì)以上疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估也起著重要作用［1-4］，其價(jià)值是其他檢查如頭顱CT、MRI 等無(wú)法取代的。近年來(lái)，很多研究者發(fā)現(xiàn)瞬目反射能在帕金森、多系統(tǒng)萎縮、Fisher 綜合征、神經(jīng)白塞病、干眼綜合征、癲癇、眩暈及糖尿病等疾病領(lǐng)域中發(fā)揮診斷及預(yù)后判斷的作用［5-12］。但僅我國(guó)瞬目反射R1、R2 潛伏期的參考值就有好幾種，如崔麗英［13］介紹的是10 ms 左右和28～34 ms；王玨［14］推薦的是13 ms 和40 ms。另外，現(xiàn)已發(fā)表文獻(xiàn)研究未對(duì)R2時(shí)限進(jìn)行分析。本研究嚴(yán)格控制納入標(biāo)準(zhǔn)，排除了有卒中史、腦神經(jīng)病變史或其他與多發(fā)性神經(jīng)病變或藥物性神經(jīng)病變相關(guān)疾病的患者，所有受試者均經(jīng)四肢神經(jīng)傳導(dǎo)（Nerve conduction，NC）檢測(cè)未見(jiàn)異常。本研究確立贛南地區(qū)健康人群BR 各項(xiàng)參數(shù)的正常值，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供全面、實(shí)用、可靠的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月—2020年2月我院神經(jīng)電生理96 例正常受試者，男46 例，女50 例，平均年齡（46.46±2.27）歲。所有正常受試者均清醒，未服用鎮(zhèn)靜、催眠及高血壓等藥物，已排除有卒中史、腦神經(jīng)病變史或其他與多發(fā)性神經(jīng)病變或藥物性神經(jīng)病變相關(guān)疾病的患者。所有受試者均經(jīng)我科四肢肌電圖檢側(cè)無(wú)周?chē)窠?jīng)損害。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 檢測(cè)儀器日本光電公司MEB-9404C 肌電誘發(fā)電位儀及相關(guān)檢測(cè)軟件。

1.2.2 瞬目反射檢測(cè)室溫25 ℃～28 ℃，受試者體溫不低于32 ℃，仰臥位，全身放松平靜呼吸，輕閉眼。BR 參數(shù)設(shè)置：刺激頻率1 Hz、脈寬0.2 ms、帶通為3 kHz、刺激強(qiáng)度5～10 mA，左右分別刺激，強(qiáng)度基本相同，每次刺激間隔5～10 s。記錄及參考電極分別置于雙側(cè)下眼瞼眼輪匝肌正中及外眼角顳側(cè)皮膚，地線綁于手腕處，分別在左、右眶上切跡處刺激3～5次，測(cè)量穩(wěn)定且重復(fù)性好的波形，記錄R1、R2及對(duì)側(cè)R2'的潛伏期，R2及R2'時(shí)限及面積。

1.2.3 肢體神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度及波幅，脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及波幅。檢測(cè)方法及參考值參照黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》［15］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析；服從偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位間距）［M（QR）］表示；組間比較用秩和檢驗(yàn)，一元相關(guān)分析采用spearman 相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96 例正常受試者誘發(fā)出的BR 各波特征：R1 為單個(gè)尖銳波，R2 及R2'由多個(gè)不規(guī)則波組成。左右分別刺激，雙側(cè)記錄到的BR 的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 左右側(cè)BR各項(xiàng)參數(shù)的比較/±s，［M（QR）］

表1 左右側(cè)BR各項(xiàng)參數(shù)的比較/±s，［M（QR）］

注：本表中a表示偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)（四分位間距）［M（QR）］表達(dá)，運(yùn)用相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量用z值表示；其余是正態(tài)分布資料運(yùn)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量用t值表示。

側(cè)別左側(cè)右側(cè)t值/z值P值n 96 96 R1潛伏期/ms 9.75±0.67 9.78±0.66 0.36 0.72 R1波幅/uV 155（115）a 165（218）a-1.17 0.24 R2潛伏期/ms 30.53±3.65 30.55±2.88 0.07 0.94 R2時(shí)限/ms 43.19±7.60 44.71±7.66 1.75 0.09 R2面積/mVms 2.12±1.51 2.29±1.15 1.20 0.24 R2'潛期/ms 30.40±3.61 30.62±3.24 0.64 0.53 R2'時(shí)限/ms 44.03±6.97 45.31±8.10 1.37 0.18 R2'面積/mVms 2.27±1.14 2.19±1.37-0.61 0.55

96 例正常受試者中男46 例（92 側(cè)），女50 例（100 側(cè)），BR 各參數(shù)的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。采用Spearman 相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)受試者年齡與BR 各參數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果顯示年齡與R1 潛伏期和波幅、R2 及R2'潛伏期、時(shí)限均無(wú)相關(guān)關(guān)系；年齡與R2及R2'面積有相關(guān)性（r=-0.306及-0.273），相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均＜0.5，僅呈弱負(fù)相關(guān)或低度負(fù)相關(guān)，故本研究依舊認(rèn)為年齡與R2 及R2'面積無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。本研究對(duì)R2 及R2'的潛伏期、時(shí)限、面積分別進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 男性與女性BR各參數(shù)的差異/±s，［M（QR）］

表2 男性與女性BR各參數(shù)的差異/±s，［M（QR）］

注：本表中a表示偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)（四分位間距）［M（QR）］表達(dá)，運(yùn)用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量用z值表示；其余是正態(tài)分布資料運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量用t值表示。

組別男女t值/z值P值n 46 50 R1潛伏期/ms 9.77±0.65 9.77±0.68-0.02 0.98 R1波幅/uV 185（233）a 140（140）a-0.893 0.37 R2潛伏期/ms 31.18±3.14 29.95±3.31 1.87 0.65 R2時(shí)限/ms 42.94±6.10 44.881±8.77 0.77 0.21 R2面積/mVms 2.18±1.39 2.22±1.30-0.15 0.89 R2'潛伏期/ms 31.04±3.34 30.02±3.44 1.47 0.14 R2'時(shí)限/ms 43.29±5.98 45.94±8.61-1.74 0.09 R2'面積/mVms 2.18±1.25 2.28±1.26-0.42 0.68

根據(jù)以上結(jié)果，BR各項(xiàng)參數(shù)左右側(cè)、性別、年齡及R2 與R2'對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），故在后續(xù)分析中將不考慮側(cè)別、性別、年齡因素的影響，并將R2'的數(shù)據(jù)并入R2 的數(shù)據(jù)中。合并后R1 波幅及R2/R2'面積的數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故確定BR正常值時(shí)不將二者納入分析。BR的正常界限值分別為：R1 潛伏期上限12 ms；R2 或R2'潛伏期上限40 ms；R2 或R2'時(shí)限的下限22 ms。分別將左右側(cè)的R1、R2、R2'側(cè)差及同側(cè)R2、R2'潛伏期差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以得出兩側(cè)R1的潛伏期差值應(yīng)＜1.4 ms；兩側(cè)R2或R2'的潛伏期差值均應(yīng)＜7 ms；同側(cè)R2及R2'潛伏期差值應(yīng)＜4 ms，如表3所示。

表3 BR各參數(shù)正常范圍的上限值或下限值/ms

3 討論

瞬目反射又稱(chēng)眼輪匝肌反射，是人體對(duì)面部觸碰，角膜受聲、光等外界刺激所引起的眼瞼閉合的防御反射，可以起著保護(hù)眼球的作用［16］。臨床上通過(guò)刺激三叉神經(jīng)眶上支誘發(fā)眼輪匝肌收縮產(chǎn)生瞬目動(dòng)作，用肌電圖儀記錄眼輪匝肌的電位變化。BR波形包括兩個(gè)主要成分，分別是R1 和R2（對(duì)側(cè)為R2'）。R1 時(shí)相較早，大多情況下波形尖銳且單一，重復(fù)性好，其反射途徑是神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)分支傳入達(dá)腦橋的三叉神經(jīng)感覺(jué)主核，經(jīng)鄰近的中間神經(jīng)元與同側(cè)面神經(jīng)核連接，再經(jīng)面神經(jīng)傳出，整個(gè)過(guò)程僅涉及1～3個(gè)中間神經(jīng)元［16］。R2 及R2'時(shí)相較晚，為波形多變的多相波，其反射途徑是神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)分支先進(jìn)入同側(cè)腦橋、延髓外側(cè)的三叉神經(jīng)脊髓束，由此下降達(dá)延髓尾部（即下橄欖核與舌下神經(jīng)核尾部水平）并與三叉神經(jīng)脊束核形成突觸，再由后者發(fā)出纖維在延髓的外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)經(jīng)多突觸通路上行，在鄰近橋延分界處分支，分別達(dá)到雙側(cè)面神經(jīng)核，再經(jīng)面神經(jīng)傳出［17］，此反射弧與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中間神經(jīng)元之間存在多突觸聯(lián)系，故易受丘腦、大腦、精神狀態(tài)等多種因素的影響［18-19］。分析雙側(cè)BR 的各參數(shù)可以評(píng)估該通路的完整性并對(duì)損害進(jìn)行定位、定性。如三叉神經(jīng)的受累導(dǎo)致反射傳入型障礙，不全性損害表現(xiàn)為患者刺激時(shí)同側(cè)R1及雙側(cè)R2潛伏期延遲或波幅下降，完全性損害表現(xiàn)為波形消失。面神經(jīng)病變時(shí)出現(xiàn)傳出型障礙，無(wú)論刺激哪一側(cè)，BR 只會(huì)在患側(cè)發(fā)生改變。若只是R1異常，R2 成分正常，則病灶在同側(cè)腦橋，若只是R2成分異常，R1正常，則可定位損害在延髓，即三叉神經(jīng)脊髓束、三叉神經(jīng)脊髓核或髓質(zhì)中間神經(jīng)元［20］。WANG W 等［21］通過(guò)對(duì)基因診斷明確的遺傳性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)?、裥停撍枨市停┗颊咝蠦R 檢測(cè)證明R1潛伏期檢測(cè)脫髓鞘損害是可靠的。另外，瞬目反射除了能檢查出三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及其傳導(dǎo)通路上的異常外，還可應(yīng)用到帕金森、多系統(tǒng)萎縮、Fisher綜合征、神經(jīng)白塞病、干眼綜合征、癲癇及糖尿病等疾病的診斷及預(yù)后判斷［5-12］。瞬目反射檢查耗時(shí)短、費(fèi)用低、患者痛苦小、應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，因此，建立各實(shí)驗(yàn)室自己的正常參考值顯得尤為重要。

本研究對(duì)96 例正常人BR 各參數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各參數(shù)左右側(cè)、性別及R2 與R2'對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡與R2 及R2'面積僅呈弱負(fù)相關(guān)或低度負(fù)相關(guān)，故本研究認(rèn)為年齡與R2 及R2'面積無(wú)相關(guān)關(guān)系，這與李潔等［22］的研究發(fā)現(xiàn)性別和年齡對(duì)BR部分參數(shù)有影響的結(jié)論不一致。我們繼而將相對(duì)應(yīng)的參數(shù)合并分析得出R1及R2潛伏期的均值及標(biāo)準(zhǔn)差分別為（9.77±0.66）ms及（30.52±3.24）ms，這與JUN KIMURA［20］的數(shù)據(jù)非常接近，與李潔等［22］、黃光等［16］、程遠(yuǎn)等［23］等的數(shù)據(jù)大致一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)正常人的R1 波幅及R2（或R2'）的面積個(gè)體差異很大，而各波潛伏期及R2（或R2'）時(shí)限相對(duì)較穩(wěn)定，這與徐濤等［24］的觀點(diǎn)一致?？赡芘c每次刺激時(shí)所興奮的神經(jīng)元數(shù)量的差異有關(guān)。所以本研究確定正常值時(shí)未將波幅及面積納入。但需要指出的是，雖然BR 波幅和面積的絕對(duì)值對(duì)診斷意義不大，但同一個(gè)體的左右差很重要［16］。本研究將R2與R2'的各參數(shù)（潛伏期、時(shí)限、面積）分別進(jìn)行對(duì)比，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故我們認(rèn)為可以將二者數(shù)據(jù)合并為同一個(gè)正常參考值，這為實(shí)際臨床工作帶來(lái)方便。

本研究嚴(yán)格控制納入標(biāo)準(zhǔn)，所有受試者均先經(jīng)我科四肢肌電圖檢側(cè)無(wú)周?chē)窠?jīng)損害。我們得出的正常值分別為：R1 潛伏期上限12 ms；R2 或R2'潛伏期上限40 ms；R2 或R2'時(shí)限的下限22 ms；兩側(cè)R1 的潛伏期差值應(yīng)＜1.4 ms；兩側(cè)R2 或R2'的潛伏期差值均應(yīng)＜7 ms；刺激一側(cè)所得R2 及R2'潛伏期差值應(yīng)＜4 ms。