彭 濤，林志琴，羅志江，劉鳳恩

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科，江西 贛州 341000）

皮肌炎是一種罕見的特發(fā)性結(jié)締組織病，合并乳腺癌及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的病例較少報(bào)道，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)皮肌炎并發(fā)乳腺癌及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤1例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，28 歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳外上方腫物9月”于2019年2月26 日入贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科治療。既往史：2018年2月左右無明顯誘因出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)伸面，眼眶周圍，髖部皮疹，散在增多并融合成片，日曬后加重，進(jìn)一步出現(xiàn)胸前V形區(qū)皮疹，無瘙癢，未予以特殊處置。2018年4月始進(jìn)一步出現(xiàn)四肢乏力，起床困難，雙上肢不能上抬，穿衣、梳頭困難，雙下肢下蹲起身受限，癥狀加重。2018年6月出現(xiàn)吞咽困難，于2018年6月在深圳市人民醫(yī)院風(fēng)濕科住院診治，查肌酶升高，肌電圖顯示肌源性損害，肌炎抗體譜示：TIF1γ 陽性，核抗體（ANA）、抗DNA、抗可提取核抗原（ENA）抗體均陰性，腫瘤篩查未見明顯異常，診斷為“皮肌炎”。給予甲潑尼龍40 mg，qd，羥氯喹200 mg，bid，碳酸鈣D3片2 片，qd，艾斯奧美拉唑鎂20 mg，qd，環(huán)磷酰胺0.4g，qw 等藥物治療1月余后未見明顯好轉(zhuǎn)，于2018年7月因“皮疹5月，四肢乏力2月，吞咽困難1月”再次入深圳市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科治療。鼻咽鏡檢查，鏡下示鼻咽腫物，予以切除行病檢示：鼻咽腫物送檢組織被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮，上皮下淋巴增生，呈慢性炎癥反應(yīng)。結(jié)合患者病史及癥狀，考慮皮肌炎加重所致，給予甲強(qiáng)龍500 mg 沖擊治療3 d，患者肌力有所改善，皮疹較前明顯緩解。隨后半年，患者維持并逐漸緩慢減少口服激素劑量，間斷使用氨甲蝶呤片5 mg·d-1、碳酸鈣片2 g·d-1、沙利度胺片50 mg·d-1等藥物維持治療，病情反復(fù)控制一般。入院查體：雙乳對稱、大小如常，雙乳皮膚無紅腫、潰瘍，無“酒窩征”、“橘皮癥”變，雙乳頭對稱，無固定、回縮、高抬，無乳頭溢液、乳頭糜爛，于左乳2點(diǎn)方向距離乳頭約5 cm 處捫及一大小約3 cm×2 cm腫物，質(zhì)硬，表面欠光滑，邊界欠清，活動(dòng)度差，左側(cè)腋窩可觸及一約1 cm×1 cm 大小的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。右乳質(zhì)軟，未捫及明顯腫物，右腋下及雙側(cè)鎖骨上下未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙手關(guān)節(jié)伸面，髖部可見散在多發(fā)皮疹，并融合成片。影像學(xué)檢查：2019年2月27 日乳腺M(fèi)RI 示（圖1）：（1）左乳外上象限結(jié)節(jié)，擬BI-RADS-4c 類；（2）雙側(cè)乳腺增生。乳腺鉬靶示：（1）左乳多發(fā)結(jié)節(jié)，擬BI-RADS-4c 類；（2）左乳多發(fā)小鈣化灶。乳腺彩超：（1）左乳1 點(diǎn)低回聲結(jié)節(jié)，擬BI-RADS-US-4C 類；（2）左側(cè)腋窩，左側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)腫大；（3）右側(cè)腋窩、右側(cè)鎖骨上下及左側(cè)鎖骨上下未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT 平掃+后處理（圖2）：（1）左乳外上象限結(jié)節(jié)，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，左側(cè)部分腫大；（2）多發(fā)頸胸椎體骨質(zhì)破壞，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能性大。SPECT（圖3）：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。

圖1 乳腺M(fèi)RI

圖2 胸部CT

圖3 骨掃描

實(shí)驗(yàn)室檢查：血及二便常規(guī)、肝、腎功能、血清降鈣素、甲狀旁腺激素、血磷、血鈣均正常。腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。乳酸脫氫酶（LDH）237 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）201 U·L-1，磷酸肌酸激酶97 U·L-1，肌酸激酶同工酶（CK-MB）37.3 U·L-1。糖化血紅蛋白（HbAlc）8.3%（4%～6%）。2019年2月28 日經(jīng)患者同意行左乳腫物粗針穿刺活檢，病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化：ER80%（+），PR60%（+），HER-2（1+），KI-67 約30%（+）。綜上考慮診斷為：（1）左乳惡性腫瘤，外側(cè)（T2N2M1）；（2）骨繼發(fā)惡性腫瘤；（3）皮肌炎。治療經(jīng)過：患者乳腺癌分期進(jìn)展程度較高，且存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適合直接手術(shù)，2019年3月8 日起予以EC-T 方案化療（共8 周期，前4周期EPI 100 mg·m-2，CTX 600 mg·m-2，后4周期多西他賽100 mg·m-2）；化療期間繼續(xù)予以潑尼松龍+骨化三醇+碳酸鈣D3控制皮肌炎；并予唑來磷酸鈉注射液4 mg，1 次/月肌注行骨轉(zhuǎn)移治療?；颊咄砥诮饩然熃Y(jié)束后，復(fù)查乳腺（2019年8月26 日）MRI：左乳外上象限小結(jié)節(jié)，較2019年2月27 日MR明顯減小。經(jīng)患者及其家屬強(qiáng)烈要求于2019年8月27 日行左乳癌姑息性切除術(shù)（左全乳+腋窩清掃術(shù)）。并于2019年10月2 日起行為期1月的胸壁及腋窩放射治療，術(shù)后囑患者他莫昔芬20 mg·d-1行內(nèi)分泌治療，暫計(jì)劃用藥周期為5年，并每4 周予以醋酸亮丙瑞林微球注射（貝依3.75 mg）1 次?；颊咝g(shù)后狀況尚可，肢體肌力未見明顯異常，手臂皮疹消失，但2020年3月7 日胸部CT 示：肝內(nèi)多發(fā)占位，胸骨轉(zhuǎn)移瘤。2020年3月30 日頭顱MR（圖4）：（1）右側(cè)小腦蚓部結(jié)節(jié)，提示腦轉(zhuǎn)移；（2）顱骨骨髓異常，提示骨轉(zhuǎn)移瘤?？紤]患者病情進(jìn)展較快，要求進(jìn)一步治療，患者拒絕。

圖4 頭顱MRI

2 討論

皮肌炎（DM）是一種多因素慢性自身免疫性疾病，具有特征性的皮膚變化和涉及不同器官系統(tǒng)（包括肌肉、血管、關(guān)節(jié)、食道和肺）的病變。就流行病學(xué)而言，DM 一般在中老年發(fā)病，尤以40以上為發(fā)病高峰，但5～12 歲的青少年發(fā)病率也呈現(xiàn)峰值，值得注意的是，女性DM 發(fā)病率較男性高?，F(xiàn)認(rèn)為機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的紊亂是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要原因，而環(huán)境因素如紫外線光照、藥物、感染和遺傳易感個(gè)體的生活方式可能是重要發(fā)病誘因。具有針對細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)自身抗原的自身抗體是皮肌炎發(fā)病的主要原因?？筂i-2、抗TIF1γ（轉(zhuǎn)錄中介因子1）、抗NXP2（抗核基質(zhì)蛋白2 抗體）、抗SAE（抗小泛素樣修飾激活酶）或抗MDA5（抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5）是皮肌炎患者中最常見的自身抗體，約70%的皮肌炎患者存在上述抗體中的至少1種。這些自身抗體被證明與特殊的臨床表型相關(guān)。具有抗Mi-2、抗TIF1γ、抗NXP2、抗SAE 抗體的皮肌炎的特征是肌肉和廣泛的皮膚病變，如掌狀角化過度丘疹、銀屑病樣病變、色素減退和毛細(xì)血管擴(kuò)張斑塊，常無肺臟受累。尤其抗TIF1γ 抗體，強(qiáng)烈的腫瘤相關(guān)性是其顯著特征［1］。而抗MDA5 陽性的患者通?；加屑〔∽冃云ぜ⊙?，并伴有快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺病。此外，抗NXP2 的患者最有可能發(fā)生鈣沉著癥和嚴(yán)重的肌無力［2］。目前，DM 被視為副腫瘤綜合癥，約20% DM 患者合并惡性腫瘤發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)在惡性腫瘤之前，也可在惡性腫瘤治療之后或兩者同時(shí)發(fā)生［3］。DM 常與潛在的惡性腫瘤有關(guān)，鼻咽癌和乳腺癌是DM 患者中最常見的癌癥類型［4］。DM 與惡性腫瘤發(fā)生相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。有研究認(rèn)為［5］，腫瘤會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂，誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致宿主產(chǎn)生或者誘發(fā)DM。且惡性腫瘤并發(fā)皮肌炎患者自身抗體增加的頻率似乎高于一般DM 患者。這或許也可以解釋DM 在潛在惡性腫瘤患者中快速進(jìn)展的原因。

DM 治療以改善肌肉力量和解決肌肉外牽連為主。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)驗(yàn)性的一線治療藥物，但有各種不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，大約一半單用糖皮質(zhì)激素治療的患者在糖皮質(zhì)激素逐漸減少期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。根據(jù)目前的研究［6］，聯(lián)合應(yīng)用氨甲蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（TAC）、環(huán)孢素A（CsA）和霉酚酸酯（MMF）等類固醇免疫抑制劑治療DM 是有效的。另外合并腫瘤的DM患者，單純的針對DM的治療可能無法發(fā)揮足夠療效，DM 的癥狀往往需要在腫瘤的治療后才能得到解決。就本例患者情況而言，患者青年女性，皮疹病史1年，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊9月余，但DM 與乳腺癌發(fā)生順序不能完全明確，給予足量激素治療約10月DM無明顯改善?；颊咴诖_診左乳癌后，在經(jīng)過了8個(gè)周期的術(shù)前輔助化療后，患者皮肌炎控制較前明顯緩解。

姑息性治療是皮肌炎合并乳腺癌并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的主要治療方式，以改善患者生活質(zhì)量，增加身體機(jī)能并盡可能延長生存期為目標(biāo)。晚期乳腺癌治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要全方位評估病情，目前認(rèn)為，在激素受體強(qiáng)陽性或者激素狀態(tài)不明的情況下，若病灶進(jìn)展緩慢，短期內(nèi)無法危及生命，內(nèi)分泌治療是一個(gè)優(yōu)先備選方案。一旦出現(xiàn)廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，臨床癥狀復(fù)雜，需要起效較快的治療方法，及時(shí)緩解患者痛苦，此時(shí)，化療治療應(yīng)被提到優(yōu)先的位置，有效的化療能降低腫瘤負(fù)荷，并可以有效殺滅全身殘存的腫瘤細(xì)胞。另外針對Her-2 陽性患者，化療和曲妥珠單抗的結(jié)合是其治療標(biāo)準(zhǔn)。盡管曲妥珠單抗單藥治療Her-2 陽性晚期乳腺癌有一定的療效，但曲妥珠單抗與多種化療藥物具有協(xié)同增效作用，聯(lián)合化療效果更好［7］。針對乳腺癌的病理分型及臨床分期的差異，可以選擇性的實(shí)施個(gè)體化治療，使用手術(shù)、化療、內(nèi)分泌、放射治療等。除了針對原發(fā)乳腺腫瘤的治療外，合理的全身護(hù)理也是緩解病情必不可少的，針對局部的腫瘤轉(zhuǎn)移，適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)或者放射治療也是可選手段。

3 小 結(jié)

對于DM 合并腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，目前還缺乏穩(wěn)定可行的治療手段，對于疾病本身而言，早發(fā)現(xiàn)早治療可能是唯一可行的改善患者預(yù)后的措施，考慮到DM 本身的特性及其與癌癥發(fā)作的高相關(guān)性，對于臨床發(fā)現(xiàn)的DM 患者，相關(guān)的腫瘤篩查是必要且必不可少的。