許錦雄，盧增停，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415）

肥胖患者頸部大量脂肪堆積，短粗肥厚，頭頸部解剖定位標(biāo)志不清，頸內(nèi)靜脈穿刺置管困難。應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但該方法對(duì)操作者技術(shù)水平要求高［1-2］，且實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)保護(hù)超聲探頭的無(wú)菌性操作技術(shù)流程相對(duì)繁瑣，增加了麻醉耗材的使用，常需助手協(xié)助配合，增加操作時(shí)間，而且對(duì)超聲儀器設(shè)備分辨率的要求都相對(duì)較高，難以在廣大基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法相比，超聲預(yù)定位法在穿刺前應(yīng)用超聲定位目標(biāo)血管并在體表標(biāo)注穿刺點(diǎn)和穿刺方向，然后在無(wú)超聲引導(dǎo)的情況下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，既能發(fā)揮超聲的引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，又能集中注意力實(shí)施穿刺置管，具有操作簡(jiǎn)單、方便迅速等優(yōu)點(diǎn)，是一種易學(xué)實(shí)用的穿刺置管方法［3］。為簡(jiǎn)化超聲引導(dǎo)穿刺置管流程，本課題擬采用頸內(nèi)靜脈中線和內(nèi)側(cè)緣相結(jié)合的超聲預(yù)定位外斜穿刺法，用于肥胖患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，并與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)及超聲預(yù)定位中線穿刺法相比較，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果，探討肥胖患者適宜的右頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇擇期在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院氣管插管全身麻醉下手術(shù)肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)BMI≥30 kg·m-2）150 例，美 國(guó) 麻 醉 師 協(xié) 會(huì) 分 級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。男60 例，女90 例，年齡19～71歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）30～57.9 kg·m-2，體重70.2～163 kg，身高148～190 cm。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組（RUG組）、超聲預(yù)定位外斜穿刺法組（UPE 組）和超聲預(yù)定位中線穿刺法組（UPM 組），每組50 例。3 組患者性別、年齡、身高、體重、BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)擬行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)肥胖患者（BMI≥30 kg·m-2）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①頸部手術(shù)史；②頸部腫瘤；③頸部畸形；④凝血功能異常；⑤穿刺部位感染。

1.4 方法所有患者均于麻醉誘導(dǎo)氣管插管后實(shí)施右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采用同一品牌規(guī)格中心靜脈雙腔導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)采用同一臺(tái)B 超儀［SonoSite彩色超聲系統(tǒng)，型號(hào)：NanoMaxx，索諾聲公司（美國(guó)）］高頻探頭（頻率6～13 mHz）。穿刺體位為去枕平臥位，患者Trendelenberg 體位頭低腳高15°，頭部向左偏移30°。所有穿刺置管均由同一麻醉醫(yī)師完成，該麻醉醫(yī)師專門接受過超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)及預(yù)定位穿刺法培訓(xùn)學(xué)習(xí)。RUG 組：右頸部術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌孔巾后，采用涂有適量耦合劑的帶無(wú)菌超聲探頭保護(hù)套膜高頻探頭長(zhǎng)軸在環(huán)狀軟骨水平橫向掃描獲得頸動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像，左右移動(dòng)超聲探頭，使超聲顯示屏中線與患者右頸內(nèi)靜脈的橫截面中線重疊，選擇右頸內(nèi)靜脈橫截面中線與患者環(huán)狀軟骨水平線交叉點(diǎn)處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針尖在超聲顯示屏上為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲圖像。穿刺針與冠狀面保持30°～45°夾角，邊進(jìn)針邊回抽，待抽到暗紅色回血進(jìn)針停止，置入導(dǎo)引鋼絲，并退出穿刺針，擴(kuò)張皮膚后沿導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管，回吸患者血液觀察血色，確定中心靜脈導(dǎo)管位置正確后縫針固定導(dǎo)管，穿刺置管完成。如果在穿刺過程中回抽出鮮紅色血液，即退出穿刺針用力按壓10 min，重新超聲定位穿刺置管；若出現(xiàn)局部血腫并影響穿刺操作，則改為實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下施行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。UPE 組：將涂抹適量耦合劑的超聲探頭長(zhǎng)軸放置于患者右頸部環(huán)狀軟骨水平，按RUG 組方法定位患者右頸動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈，左右移動(dòng)超聲探頭，使超聲顯示屏中線與患者右頸內(nèi)靜脈的橫截面中線重疊，標(biāo)記超聲探頭長(zhǎng)軸中點(diǎn)所在皮膚為A 點(diǎn)；向內(nèi)側(cè)橫移超聲探頭使患者右頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣切線與超聲顯示屏中線重疊，標(biāo)記超聲探頭長(zhǎng)軸中點(diǎn)所在皮膚為C 點(diǎn)（穿刺入針點(diǎn)）；在患者右頸內(nèi)靜脈近心端，距離C 點(diǎn)2 cm 皮膚處標(biāo)記為D點(diǎn)，距離A點(diǎn)2 cm皮膚處標(biāo)記為B點(diǎn)（穿刺針方向指示點(diǎn)）（圖1）。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌孔巾后，采用穿刺針向外斜向由C 點(diǎn)入針指向B 點(diǎn)，穿刺過程中穿刺針與冠狀面保持30°～45°夾角。邊進(jìn)針邊負(fù)壓回吸，待回吸到暗紅色血液時(shí)進(jìn)針停止，其余操作步驟同RUG組。UPM組：將涂抹適量耦合劑的超聲探頭長(zhǎng)軸放置于患者右頸部環(huán)狀軟骨水平，按RUG 組方法定位患者右頸動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈，左右移動(dòng)超聲探頭，使超聲顯示屏中線與患者右頸內(nèi)靜脈的橫截面中線重疊，標(biāo)記超聲探頭長(zhǎng)軸中點(diǎn)所在皮膚為A 點(diǎn)（穿刺進(jìn)針點(diǎn)），沿頸內(nèi)靜脈走向于近心端距A點(diǎn)2 cm 皮膚處標(biāo)記為B 點(diǎn)，以示穿刺進(jìn)針方向。采用穿刺針由A 點(diǎn)入針指向B 點(diǎn)，穿刺過程中穿刺針與冠狀面保持30°～45°夾角。邊進(jìn)針邊負(fù)壓回吸，待回吸到暗紅色血液時(shí)進(jìn)針停止，其余操作步驟同RUG組。

圖1 超聲預(yù)定位外斜穿刺法示意圖

1.5 觀察指標(biāo)記錄3 組穿刺成功率、置管成功率、穿刺置管時(shí)間（從擺好患者體位到置入中心靜脈導(dǎo)管后可以順暢回吸出靜脈血的時(shí)間）以及穿刺置管并發(fā)癥（誤入動(dòng)脈、血腫、氣胸、血胸等）的發(fā)生情況。穿刺置管操作時(shí)間超過20 min 仍未成功完成，穿刺操作次數(shù)（穿刺針刺入患者皮膚的次數(shù)）超過3次，導(dǎo)致患者動(dòng)脈血腫、氣胸或血胸等穿刺置管并發(fā)癥均記為穿刺失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)（校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率計(jì)算法），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與RUG 組比較，UPE 組和UPM 組穿刺置管時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），UPE 組和UPM組穿刺置管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。3 組穿刺一次成功率、置管一次成功率、穿刺置管總成功率及誤穿動(dòng)脈發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。3組均未發(fā)生氣胸或血胸，RUG 組誤入動(dòng)脈1 例，UPM 組誤入動(dòng)脈2 例，血腫1例。

表2 3組患者穿刺置管情況比較

3 討論

肥胖患者頸部大量脂肪堆積，短粗肥厚，頭頸部解剖定位標(biāo)志不清，頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為困難。研究表明［4-5］，超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用于肥胖患者可縮短穿刺置管時(shí)間，降低穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高穿刺置管成功率。

超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)可分為實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法和超聲預(yù)定位法2種。本課題采用頸內(nèi)靜脈中線和內(nèi)側(cè)緣相結(jié)合的超聲預(yù)定位外斜穿刺法，用于肥胖患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，并與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法及超聲預(yù)定位中線穿刺法比較，結(jié)果顯示：3 組患者穿刺一次成功率、置管一次成功率、穿刺置管總成功率及誤穿動(dòng)脈發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），表明超聲預(yù)定位外斜穿刺法穿刺置管成功率高，安全可行。與RUG 組比較，UPE 組和UPM 組穿刺置管時(shí)間均縮短（P＜0.05），與殷利軍等［6］及韓傳寶等［3］的研究結(jié)果相一致。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于肥胖患者頸部短粗，超聲探頭操作空間受限，較難施行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺［7］。采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法超聲探頭占據(jù)操作空間，影響穿刺，不便操作。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺操作較為復(fù)雜，技術(shù)要求高，且需助手協(xié)助，雙人默契配合，此外保護(hù)超聲探頭的無(wú)菌性操作相對(duì)繁瑣，因而致穿刺置管操作時(shí)間延長(zhǎng)。超聲預(yù)定位外斜穿刺法預(yù)先在體表準(zhǔn)確標(biāo)注穿刺入針點(diǎn)（內(nèi)側(cè)緣C點(diǎn)）和穿刺方向（中線B 點(diǎn)），向外斜向穿刺延長(zhǎng)了穿刺針在患者右頸內(nèi)靜脈橫截面上的穿刺行走路徑，其穿刺行走路徑在頸內(nèi)靜脈的最長(zhǎng)穿刺路徑上（斜線），較RUG 組和UPM 組長(zhǎng)，而C、B 兩點(diǎn)的間距小于最長(zhǎng)穿刺路徑的一半，降低了穿透右頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，并使導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入和中心靜脈導(dǎo)管置管更加順暢（因其減少了導(dǎo)引鋼絲和中心靜脈導(dǎo)管與右頸內(nèi)靜脈內(nèi)壁的角度）。同時(shí)，即使患者頸動(dòng)脈與右頸內(nèi)靜脈完全或部分重疊，向外斜向穿刺過程中穿刺針逐漸離開頸動(dòng)脈，可降低誤穿頸動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中UPE 組未發(fā)生誤入動(dòng)脈及血腫。RUG 組發(fā)生誤入動(dòng)脈1 例，UPM 組發(fā)生誤入動(dòng)脈2 例，血腫1 例，超聲復(fù)查均為患者頸動(dòng)脈與右頸內(nèi)靜脈部分重疊，考慮為穿刺針穿透右頸內(nèi)靜脈后壁而誤入動(dòng)脈。此外，UPE 組其向外斜向穿刺方向（與患者中線夾角約25°左右）與傳統(tǒng)的指向患者同側(cè)乳頭的穿刺方向更為接近，更符合麻醉醫(yī)師的穿刺習(xí)慣，操作更順手。

超聲預(yù)定位外斜穿刺法結(jié)合頸內(nèi)靜脈中線和內(nèi)側(cè)緣，在超聲預(yù)先定位的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了超聲設(shè)備的臨床應(yīng)用與解剖結(jié)構(gòu)、穿刺技術(shù)及穿刺習(xí)慣的優(yōu)化組合，達(dá)到了揚(yáng)長(zhǎng)避短的臨床效果，避免了實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法的超聲探頭保護(hù)套膜繁瑣無(wú)菌操作流程和助手協(xié)助配合，穿刺操作者專注于穿刺操作，不需眼手兼顧，提高了穿刺操作效率，明顯縮短了穿刺置管時(shí)間，同時(shí)減少了無(wú)菌超聲探頭保護(hù)套膜耗材的使用。

綜上所述，與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)比較，超聲預(yù)定位外斜穿刺法和超聲預(yù)定位中線穿刺法用于肥胖患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管均顯著縮短操作時(shí)間，具有操作簡(jiǎn)單、方便迅速的優(yōu)點(diǎn)。超聲預(yù)定位外斜穿刺法可降低穿透右頸內(nèi)靜脈誤入動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。