侯蓓蕾，夏國際，歐陽曉春，許永春，楊前勇，3

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院內分泌科；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院呼吸內科，江西 南昌 330000；3.武漢火神山醫(yī)院感染四科二病區(qū)，湖北 武漢 430000；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院神經內科；5.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院消化內科，江西 南昌 330000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）所致的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静?，該病傳染性強，死亡率較高［1-2］。及時準確作出COVID-19 的診斷和鑒別診斷，可避免誤診、漏診和延診，對COVID-19 的精準施治具有重大意義。我們結合實際病例，分析總結COVID-19 患者的主要臨床特征，并與其他常見肺炎作鑒別，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資 料選取2020年2月3 日至2020年3月12日170 例在武漢火神山醫(yī)院住院確診為COVID-19患者的臨床資料進行回顧分析，總結COVID-19 的主要臨床特征和胸部CT 特點，并總結臨床確診的10例肺炎鏈球菌肺炎、10例腺病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)。

1.1.1 COVID-19 患者COVID-19 按照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》進行診斷和分型，170 例患者，其中男95 例，女75例；年齡22～97歲，中位年齡54歲。分型：普通型112例（65.9%），重型48例（28.2%），危重型10例（5.9%）。均為影像學證實的肺炎患者，所有患者呼吸道標本（鼻咽拭子、咽拭子）經實時熒光定量PCR檢測示新型冠狀病毒核酸陽性。

1.1.2 肺炎鏈球菌肺炎患者患者10例，其中男8例，女2 例；年齡23～68 歲，中位年齡37 歲。有急性起病、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)，胸部CT 有肺浸潤。直接痰涂片革蘭染色陽性，行纖支鏡下呼吸道吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)見肺炎鏈球菌。

1.1.3 腺病毒肺炎患者患者10 例，其中男7 例，女3例；年齡38～70歲，中位年齡45歲。影像學證實有肺浸潤，經咽拭子或氣管支氣管吸取物檢測腺病毒PCR 陽性，有9 例經核酸測序證實為腺病毒7 型，1例為腺病毒3型。

1.2 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均經SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，采用一般描述性分析。

2 結果

2.1 COVID-19的臨床特征

2.1.1 發(fā)病時間和主要表現(xiàn)170 例患者中，1月發(fā)病88例，2月72例，3月上旬10例。有發(fā)熱160例（94.1%）、干咳109 例（64.1%）、咳痰47 例（27.7%）、乏力130 例（76.5%）、胸悶氣促109 例（64.1%）、咽痛67例（39.4%）、納差100例（58.8%）、肌肉酸痛56例（32.9%）。發(fā)病初期白細胞總數(shù)和淋巴細胞正?；驕p少，有部分患者出現(xiàn)肝臟轉氨酶、肌酶、乳酸脫氫酶（LDH）和肌紅蛋白增高；多數(shù)患者C 反應蛋白（CRP）輕中度升高，降鈣素原正常。見表1。

表1 170 例新冠肺炎患者主要臨床特征

2.1.2 合并癥和并發(fā)癥44 例（25.9%）有高血壓，40 例（23.5%）有糖尿病，21 例（12.4%）有冠心病，9 例（5.3%）有腦梗塞后遺癥，4 例（2.4%）有支氣管哮喘，10 例（5.9%）有慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmoriary disease，COPD），5 例（2.9%）有慢性腎病，1 例（0.6%）合并骨髓增殖性疾病，1 例（0.6%）合并淋巴瘤。出現(xiàn)的并發(fā)癥包括呼吸衰竭44 例（25.9%）、休克8 例（4.7%）、心力衰竭17 例（10%）、少量胸腔積液9 例（5.3%）、氣胸1例（0.6%）。

2.1.3 影像學特點入院48 h內所有患者胸部CT檢查均可見肺部感染灶，影像學表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影及間質改變，累及單側13 例（7.6%），累及雙肺157 例（92.4%）。普通型患者胸部CT顯示斑片狀或絮狀密度增高影，呈磨玻璃樣改變，其中4例（2.4%）患者胸部CT結果示少許纖維索條灶，3例（1.8%）患者胸部CT示網(wǎng)格狀影（圖1）。重型/危重型患者胸部CT顯示多發(fā)大片狀、斑片狀磨玻璃影，其中36例（21.2%）患者胸部CT 示雙肺呈彌漫性病變，肺實質廣泛滲出、實變（圖2）。

圖1 普通型患者的胸部CT

圖2 重型、危重型患者的胸部CT

2.1.4 治療與轉歸COVID-19 患者遵照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》提供的治療方案給予綜合治療。115 例（67.7%）病程中使用氧療，其中70 例行低流量吸氧，26 例使用無創(chuàng)輔助通氣，19 例行高流量氧療，使用無創(chuàng)輔助通氣或高流量氧療無效的8 例行氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療。17 例重型/危重型患者使用糖皮質激素靜滴治療（甲潑尼龍注射液，20 mg，2次/日），18例重型/危重型患者使用免疫球蛋白治療。4例患者死亡。

2.2 COVID-19與肺炎鏈球菌肺炎、腺病毒肺炎臨床資料比較見表2。

表2 COVID-19與其他肺炎的鑒別

2.3 COVID-19與肺炎鏈球菌肺炎、腺病毒肺炎組支持治療的比較見表3。

表3 COVID-19與肺炎鏈球菌肺炎、腺病毒肺炎的治療比較

3 討論

COVID-19已在全世界范圍內造成嚴重疫情，針對COVID-19 的研究成為熱點，目前對COVID-19 的流行病學特點的了解還不夠充分［3］。肺炎可由不同病原體引起，不同病原體引發(fā)的肺炎的治療方法和預后情況具有較大差異，做好鑒別、明確診斷并及早采取針對性的措施是救治COVID-19 患者的關鍵。在社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）當中，肺炎鏈球菌肺炎約占半數(shù)［4］。目前認為腺病毒引起的呼吸道感染最為常見，近年來腺病毒感染在我國常散在暴發(fā)流行，其中20%～40%的患者發(fā)展為腺病毒肺炎［5］。COVID-19 與以上兩種肺炎臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，做好COVID-19與這兩種肺炎的鑒別，對COVID-19 的精準施治具有重要指導意義。

肺炎鏈球菌是我國成人CAP 的重要致病原，肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為支氣管肺炎或大葉性肺炎，主要臨床表現(xiàn)為起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛，胸部CT 以單側肺葉或肺段實變?yōu)橹?，多局限一葉；而COVID-19 大多為多葉的磨玻璃影，可合并實變，雙側多見，從胸部CT 上可比較容易與肺炎鏈球菌肺炎鑒別。其次，我們發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎的WBC、CRP 、PCT 也與COVID-19 不盡相同，有研究者報道WBC、CRP、PCT是病毒性肺炎和細菌性肺炎相鑒別的重要參考［6］。COVID-19 病例以白細胞、淋巴細胞計數(shù)正常或降低多見，多數(shù)患者CRP 輕中度升高（普通型病例CRP 均數(shù)為10.91 mg·L-1，重型病例CRP 均數(shù)為30.52 mg·L-1），13.4% 的病例PCT 升高，而肺炎鏈球菌的病例WBC 計數(shù)明顯升高，CRP均＞50 mg·L-1，PCT 也顯著升高。說明WBC、CRP、PCT 在細菌和病毒病原的鑒別中可起重要的作用，聯(lián)合檢測WBC、CRP 和PCT 有助于鑒別診斷不同病原體導致的肺炎，提高對早期肺炎病原體的臨床診斷準確率［7］。

腺病毒肺炎胸部影像學以肺實變?yōu)橹饕卣?。實變影多表現(xiàn)為斑片狀或大片狀，嚴重者整個肺葉或肺段受累，病變邊緣模糊，有較高的密度。病毒性肺炎特征性的影像學變化是磨玻璃影，磨玻璃影也被認為是腺病毒肺炎早期影像學特征性的一個表現(xiàn)［8］。腺病毒肺炎胸部CT 首次檢查發(fā)現(xiàn)病變多數(shù)以實變影為主，僅1 例出現(xiàn)單純磨玻璃影。我們認為可能與腺病毒肺炎患者的病程相對長，并由此造成較晚行影像學檢查有關。有研究者認為［9］以實變?yōu)橹鞯牟±湎鄬τ休^長的發(fā)熱、咳嗽時程，實變?yōu)橹魇遣≡罱涍^較長時間演變之后的結果，實變影的范圍和大小也能提示病情嚴重程度。腺病毒肺炎嚴重時，可出現(xiàn)多種合并癥，如肝損害、呼吸衰竭、休克、腦炎、心肌炎、心肌損害或心力衰竭等，血清型7型腺病毒與致死性較高的重癥呼吸道感染有關［10］。本研究的腺病毒肺炎患者中6 例（60%）合并呼吸衰竭，2 例（20%）合并心力衰竭，2 例（20%）合并休克，5 例（50%）合并中毒性肝炎。我們對腺病毒肺炎10 例患者進行病毒核酸測序，其中7 型有9 例，3 型有1 例，7 型優(yōu)勢明顯，這可能是該組病情相對嚴重的原因。與COVID-19 比較，腺病毒肺炎的中毒癥狀更重，并發(fā)癥發(fā)生率更高，用丙種球蛋白調節(jié)免疫和甲潑尼龍抗炎治療的比例更高，且甲潑尼龍劑量也更大（80～320 mg·d-1）。

COVID-19臨床雖有其一定的特點，但早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與其他呼吸道感染性疾病鑒別存在較大困難，本研究將COVID-19與常見的肺炎鏈球菌肺炎和腺病毒肺炎進行比較分析，以期為COVID-19的鑒別診斷提供參考依據(jù)，對進一步提高臨床診斷COVID-19 的能力具有一定的指導意義。針對入院的CAP 患者，仍應特別強調盡早完善病原學檢查，以便早期診斷及精準施治，避免漏診誤治。