鄧天好， 曾普華， 劉珍， 潘敏求

1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；2.湖南省中醫(yī)藥研究三院，湖南 長沙 410006

原發(fā)性肝癌（以下簡稱“肝癌”）為我國常見惡性腫瘤之一。根據(jù)2018年世界衛(wèi)生組織年報統(tǒng)計顯示，原發(fā)性肝癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第6位，病死率居第4位，我國肝癌死亡人數(shù)占全球一半以上[1]，肝癌的病死率居所有惡性腫瘤的第3位[2]。目前認為肝癌的發(fā)生是一個多因素參與、經(jīng)過多步驟、長時間作用的結(jié)果，多數(shù)原發(fā)性肝癌的發(fā)生經(jīng)過肝炎、肝硬化的病理過程。肝癌早期可無癥狀，一旦確診，多已處進展期或晚期。其晚期常出現(xiàn)各種危重并發(fā)癥，如肝性腦病、消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、腹水等。本病惡性程度高、浸潤和轉(zhuǎn)移性強，發(fā)病隱匿，病死率高，治療極為棘手。而中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌在穩(wěn)定瘤體、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高患者生存質(zhì)量等方面發(fā)揮著積極作用。

潘敏求教授系國內(nèi)著名中醫(yī)腫瘤專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，潛心于中醫(yī)藥防治腫瘤的研究五十余年，學(xué)驗俱豐。早在20世紀(jì)70年代，潘敏求教授即提出“瘀毒虛論”，指出瘀毒虛是肝癌的基本病機，并針對這一理論和學(xué)術(shù)思想進行了多年的系統(tǒng)性研究，創(chuàng)“健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒”之法治療肝癌。立于此治法研發(fā)出了治療肝癌的經(jīng)驗方——“肝復(fù)方”，并研制出我國第一個治療肝癌的中成藥——“肝復(fù)樂”。筆者師從潘敏求教授，現(xiàn)將其運用“瘀、毒、虛”理論論治肝癌的學(xué)術(shù)思想觀進行闡釋，以饗同道。

1 病機觀

潘敏求教授認為，各種外因?qū)е缕⑹Ы∵\，肝失所養(yǎng)，氣機不暢，血液、水液無以正常運行，則氣、血、痰、濕積聚，邪氣交結(jié)，化火成毒，形成瘀毒，耗損正氣，發(fā)為癌腫。正氣不足為本病的主要病機，瘀毒為其致病關(guān)鍵。瘀、毒、虛貫穿于肝癌發(fā)病的全程，其在肝癌發(fā)展的不同階段各有輕重緩急，互為因果，相互兼夾，是推動疾病進展的主要因素。

1.1 瘀毒論

肝癌的主要病因是瘀與毒。其中瘀，指邪毒因素引起機體氣機運行失調(diào)，氣滯不通，血脈不行，氣血搏結(jié)，蓄積而成的有形癌塊及瘀滯證候。《說文解字》載：“瘀，積血也”，瘀即是積，主要為血液凝滯?！鹅`樞·百病始生》載：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”毒指的是病因之毒，能夠?qū)C體產(chǎn)生毒害或毒性作用的各種致病物質(zhì)，既指由外侵襲的致癌之毒，又包含內(nèi)生之寒熱痰濕等邪毒，以及乙丙肝病毒、黃曲霉菌、飲水污染、亞硝胺類化合物、酗酒之毒等，統(tǒng)稱為癌毒。瘀與毒不可分，瘀中有毒，毒中有瘀，瘀毒互結(jié)是瘀毒論的本質(zhì)。六淫邪氣入侵血分，阻礙血運，日久成瘀化毒；情志不遂，氣機不暢，影響肝脾功能，氣滯血瘀，久而化毒；飲食不當(dāng)，食毒入里，損傷脾運，凝滯成瘀，瘀毒互結(jié)；毒邪入血，血毒交熾，瘀毒郁積于體內(nèi)，是肝癌發(fā)生、發(fā)展及影響預(yù)后的重要病理因素。瘀毒既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，二者相互影響，相互轉(zhuǎn)化。瘀毒在肝癌發(fā)展演變中表現(xiàn)出不同的癥狀，并且愈演愈烈，從而導(dǎo)致機體贅生腫塊，堅硬如石，固定不移，生長迅速或有轉(zhuǎn)移。上腹包塊、肝區(qū)疼痛是肝癌最為典型、最為突出的表現(xiàn)，故將其歸屬于“癥瘕”“積聚”等范疇。

1.2 正虛論

《外科秘錄》記載：“天下之氣，無時不有，人身之情，何時不發(fā)，乃有病有不病者，何也？蓋氣血旺而外邪不能感，氣血衰而內(nèi)正不能拒，故六淫所傷，傷于氣血之虧也；七情所傷，傷于氣血乏也?！闭f明了正氣虧虛是疾病發(fā)病之關(guān)鍵。所謂虛，即指臟腑之虧虛，氣血津液之不足。潘敏求教授指出，正虛是肝癌產(chǎn)生的內(nèi)因，也是其轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要原因。各種致癌因素，尤其是肝炎病毒侵入人體后，往往過時發(fā)病?！夺t(yī)宗必讀》所言：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之也。”若正氣強盛，抵抗力強，臟腑功能正常，各種致癌因素能被有效清除，則毒邪、瘀血無以產(chǎn)生，從而腫塊不生。若正氣不足，抵抗力弱，臟腑功能失常，則致癌邪氣無法清除，內(nèi)伏于臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯，導(dǎo)致毒邪、瘀血產(chǎn)生，日久積聚而產(chǎn)生癌腫。正如《外科醫(yī)案匯編》所載：“正虛則為巖”。《外科啟玄》載：“癌發(fā)四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多所生，十全一二”。李東垣言：“百病皆由脾胃衰而生也”。潘敏求教授認為，肝癌病位雖在肝，但與脾胃關(guān)系密切。其發(fā)病以正虛為本，正虛中又以脾虛為主。正如清代醫(yī)家張璐《張氏醫(yī)通》中所載：“潔古云，壯人無積，惟虛人則有之，皆由脾胃怯弱，氣血兩衰，四氣有感，皆能成積?！逼⑻摻∵\失常，氣血生化無源，致臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致正氣虧虛，邪氣乘虛而入，發(fā)為肝癌。單純功能低下的脾虛證候的一般發(fā)展趨勢為脾氣虛→脾陽虛→腎陽虛，而肝癌晚期常發(fā)展為肝腎陰虛，而腎陽虛則較為少見。故肝癌患者臨床常見神疲、乏力、消瘦、納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化功能紊亂的瘀毒伴脾虛證候，隨著疾病發(fā)展，機體病理性代謝產(chǎn)物——腫塊（瘀毒病變）作用于機體，克伐正氣（肝木克脾土），正氣（脾氣）受損而出現(xiàn)的脾虛證候，也正說明了肝癌具有瘀毒與脾虛始終并存的特點。

1.3 瘀毒虛論

肝癌是一種“因虛致病、本虛標(biāo)實”的疾病，并非單純的瘀、毒、虛所致。瘀毒長期留滯體內(nèi)，損傷元氣，而元氣虧虛，亦可導(dǎo)致瘀毒內(nèi)生而形成癌腫。潘敏求教授臨床將肝癌的發(fā)病進程分為三個階段：早期（亞臨床期）、中期、晚期。早期，正氣尚充足，瘀毒交結(jié)，故腫塊較小，臨床上可無瘀毒和脾虛證候。隨著疾病的發(fā)展，瘀毒久積于機體不去，損傷正氣。正氣受損，氣血運化功能失常，不能行氣運津，致使瘀毒擴散，進一步耗損正氣，如此惡性循環(huán)，則進展至中晚期。故中期出現(xiàn)瘀毒擴散，腫塊增大，臨床表現(xiàn)為瘀毒脾虛的證候。晚期，瘀毒加重，正氣衰敗，故癌毒擴散，腫塊增大，臨床出現(xiàn)各種并發(fā)癥、惡病質(zhì)和遠處轉(zhuǎn)移。

2 治療觀

本病病情錯綜復(fù)雜，變化多端，潘敏求教授根據(jù)肝癌“瘀、毒、虛”的病機本質(zhì)，結(jié)合不同臨床表現(xiàn)，認為臨床需明確辨證，依證立法，依法立方，隨證加減，方可收獲良效。

2.1 治則治法

肝癌的辨證，首先當(dāng)辨標(biāo)本虛實，標(biāo)實以瘀毒為主，兼有氣滯、痰飲、水濕、火熱等；本虛以脾虛為主，兼肝腎陰虛、氣陰兩虛。臨床應(yīng)根據(jù)本虛標(biāo)實之輕重緩急采用不同的治則治法?！耙姼沃。蝹髌ⅲ?dāng)先實脾”。潘敏求教授認為，肝郁脾虛、瘀毒內(nèi)結(jié)是肝癌最常見的證型，但常兼夾濕熱、肝腎陰虛等證，故治療以疏肝健脾、化瘀解毒為法，配合清熱利濕、滋補肝腎等法。注重肝、脾、腎同治，既要健脾補腎，又要疏肝清肝柔肝，顧肝腎之陰，護脾胃之氣。

2.2 臨證特色

潘敏求教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒的治法，并創(chuàng)立“肝復(fù)方”，此為治療肝癌的專方，以基礎(chǔ)方依期論治、隨證加減，收到較滿意療效。

2.2.1 基礎(chǔ)方

肝復(fù)方組成為：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，香附10 g，陳皮10 g，醋鱉甲15 g，桃仁5 g，大黃5 g，三七5 g，生牡蠣15 g，土鱉蟲5 g，全蝎5 g，重樓10 g，半枝蓮30 g等。方中黨參益氣健脾，“健脾胃而不燥，滋胃陰而不濕”，為扶助正氣的首選之藥；醋鱉甲滋養(yǎng)肝陰、化瘀軟堅，“主治癥塊，下瘀血”；重樓入肝經(jīng)，清熱解毒，消滯止痛，三者共為君藥。白術(shù)、黃芪補脾益胃，助黨參益脾胃之氣；土鱉蟲、大黃、桃仁活血化瘀，助醋鱉甲化瘀散結(jié)；半枝蓮清熱解毒、散瘀止痛，助重樓解毒，此六藥共為臣藥。佐以茯苓健脾利濕，強脾胃運化之功；三七、生牡蠣活血散結(jié)、化痰軟堅；香附、陳皮疏肝理氣，和胃降逆；柴胡一則疏肝解郁，為佐藥；二則引藥達病所，為使藥。諸藥合用，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。臨床諸多研究顯示，肝復(fù)方能緩解原發(fā)性肝癌患者的臨床癥狀，保護肝腎功能，抑制瘤體，延緩病情惡化，提高生存質(zhì)量，可達到增效減毒、帶瘤生存的目的[3-7]。潘敏求教授亦基于瘀毒虛論研制出治療肝癌的新藥肝復(fù)樂。肝復(fù)樂的基本藥物有：黨參、醋鱉甲、重樓、白術(shù)、黃芪、土鱉蟲、大黃、桃仁、半枝蓮、茯苓、三七、生牡蠣、香附、陳皮、柴胡。本方與肝復(fù)方類似，均具有健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒的功效，對于改善癥狀，延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，療效頗佳[8]。

2.2.2 依期論治

肝癌早期，正盛邪實之時，應(yīng)抓住時機及早進行手術(shù)治療，手術(shù)之后，余邪未盡，余毒未清，易于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，此仍為脾虛、血瘀、毒聚所致，故繼以健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒之法，以延緩病情進展。肝癌中期，脾虛瘀毒癥狀明顯，癌毒擴散，腫塊增大，加之部分患者經(jīng)化療藥物、介入、射頻消融、氦氟刀、伽馬刀等方法的使用，正氣進一步損傷，此時的重點在于益氣養(yǎng)血、化瘀解毒、清熱利濕。肝癌晚期，瘀毒彌漫與脾氣衰敗均加重，癌毒遠處擴散，患者出現(xiàn)兼證及并發(fā)癥，甚至惡病質(zhì)。此時當(dāng)辨證候之輕、重、危、急，嚴(yán)密觀察病情演變，緊扣病機，審證求因，舌脈參合，靈活使用健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒之法。

2.2.3 隨證加減

肝癌的病情相當(dāng)復(fù)雜，易演變惡化，故臨床使用肝復(fù)方時必須依據(jù)各時期特點及患者的臨床癥狀靈活運用，如疼痛者，加當(dāng)歸、延胡索、川楝子理氣止痛；納差者，加雞內(nèi)金、炒山楂、炒谷芽、炒麥芽等健胃消食；便溏者，加蒼術(shù)、炒扁豆等健脾祛濕；脾虛濕困，腹脹尿少者，加桑白皮、茯苓皮、薏苡仁、枳殼、大腹皮等理氣利水除脹；肝膽濕熱，身目發(fā)黃者，加梔子、茵陳、蒲公英、田基黃、虎杖等清肝利濕退黃；濕邪日久生熱，濕熱毒結(jié)者，則可合用茵陳蒿湯加減；熱盛者加生石膏、知母等清熱解毒；合并出血者，配伍灶中黃土、茜草、白及等止血；肝腎陰虛者，加枸杞子、女貞子、山茱萸、墨旱蓮等滋養(yǎng)肝腎；出現(xiàn)低熱、咽燥口干等癥狀，則加銀柴胡、地骨皮、麥冬、青蒿、天冬等滋陰清熱。另外，瘀血作為本病的關(guān)鍵致病因素，潘敏求教授治療喜用莪術(shù)、紅花、丹參、桃仁、大黃等活血化瘀，瘀血重者則以全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、水蛭等蟲類藥通經(jīng)散結(jié)、活血化瘀。其雖主張活血，但亦告誡“慎用破血”，并提出不忘疏肝行氣，常配伍柴胡、香附、木香等理氣疏肝之品。對于肝區(qū)疼痛，可局部或天樞穴處外貼潘敏求教授研制的三黃止痛膏（由大黃、馬錢子、全蝎、蟾酥等20余味中藥組成），以散瘀止痛?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，潘敏求教授常于經(jīng)驗方中加入薏苡仁、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽、山楂等健脾和胃，顧護胃氣，扶助正氣。

3 醫(yī)案舉隅

譚某，男，44歲，湖南常德人?；颊咭蛴疑细姑浲床贿m5天，于2008年7月23日在湖南省某醫(yī)院行CT檢查發(fā)現(xiàn)右肝占位，考慮肝癌可能性大。AFP為5.8μg/L。8月4日行右肝腫塊擴大切除術(shù)，術(shù)后病理提示：肝細胞癌Ⅱ級。術(shù)后于8月21日行肝臟介入治療1次，為求鞏固治療于8月24日請潘敏求教授中藥治療。癥見：上腹部、右脅下間有隱痛，乏力，倦怠，食納、夜寐可，二便調(diào)，神疲，面色萎黃，舌紅有瘀斑，苔厚，脈弦細。中醫(yī)診斷：肝積，肝郁脾虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌。治以健脾疏肝、化瘀解毒為法，予以香砂六君子湯合肝復(fù)方加減：黃芪20 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，香附10 g，郁金15 g，陳皮10 g，醋鱉甲10 g，土鱉蟲6 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，重樓15 g，白花蛇舌草20 g，甘草5 g。30劑，每日1劑，水煎服。之后未隨診用藥，直至2009年4月12日二診：患者上腹隱痛，腹脹，餐后飽脹尤甚。舌紅有瘀斑，苔厚，脈弦細。CT提示：肝右葉結(jié)節(jié)0.6 cm，考慮復(fù)發(fā)。治宜疏肝健脾，化瘀解毒，予以肝復(fù)方加減：黃芪20 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡10 g，醋鱉甲15 g，土鱉蟲10 g，莪術(shù)10 g，廣藿香10 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，白花蛇舌草20 g，重樓15 g，石見穿20 g，甘草5 g。15劑，每日1劑，水煎服。囑患者堅持服用中藥，并定期門診調(diào)整處方。中藥治療直至2011年12月23日，2011年12月27日復(fù)查B超：右肝內(nèi)非均質(zhì)腫塊較前增大（2.7 cm×1.8 cm×1.9 cm×1.9 cm）。同日查肝磁共振，提示：肝右后葉結(jié)節(jié)（2.1 cm×2.8 cm），考慮肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。遂于2012年1月6日在全麻下行右肝后葉腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：細胞肝癌Ⅱ級。2012年1月16日三診：術(shù)后患者感上痛不適，乏力，餐后飽脹，食納差。舌淡紅，邊有瘀斑，苔白，脈弦細。中藥以香砂六君子湯合肝復(fù)方加減。處方：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，三七粉5 g，法半夏9 g，香附10 g，郁金15 g，陳皮10 g，醋鱉甲10 g，土鱉蟲6 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，重樓15 g，白花蛇舌草20 g，海螵蛸15 g，雞內(nèi)金15 g，甘草5 g。30劑，每日1劑，水煎服。2012年2月20日四診：患者上腹隱痛緩解，偶有不適，餐后稍飽脹，乏力，食納差較前改善。舌淡紅、邊有瘀斑，苔白，脈弦細。B超提示：右肝內(nèi)近膽囊區(qū)可見一稍強回聲區(qū)，范圍約2.7 cm×1.8 cm，肝癌術(shù)后改變，肝彌漫性病變，右肝內(nèi)非均質(zhì)回聲區(qū)，建議追蹤復(fù)查。CT提示：肝癌術(shù)后改變，右胸腔積液并右下肺壓縮性肺部張。上方加大腹皮20 g以增強理氣之功。30劑，每日1劑，水煎服。后患者繼續(xù)堅持門診隨診，并根據(jù)具體情況調(diào)整處方。2013年4月27日四診：患者上腹偶有不適。舌淡紅、邊有瘀斑，苔白，脈弦細。復(fù)查CT提示：肝癌術(shù)后改變，右胸腔少量積液。繼續(xù)以肝復(fù)方加減，堅持服用。2018年1月電話隨訪，患者仍健在，自發(fā)病治療，生存期近10年。

按語：此案為原發(fā)性肝癌術(shù)后，屬中醫(yī)學(xué)“肝積”等范疇?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸叭舴e之既成，又當(dāng)調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)，扶胃健脾，使元氣旺而間進以去病之劑，從容調(diào)理，俾其自化，夫然后病去而人亦不傷?！被颊咝g(shù)后氣血虧虛，故癥見乏力、倦怠、神疲、面色萎黃。然病本在肝，患者仍感上腹部、右脅下間有隱痛、舌紅有瘀斑、苔厚、脈弦細，此乃肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，余毒未盡之征。脾胃為后天之本，氣血生化之源。治療應(yīng)當(dāng)疏肝健脾、化瘀解毒。故采用香砂六君子湯合肝復(fù)方加減。方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮健脾益氣；香附、郁金健脾疏肝；土鱉蟲、醋鱉甲活血化瘀、軟堅散結(jié)，以行肝郁氣滯所致瘀血；輔以重樓、白花蛇舌草增強抗癌之功；炒麥芽、炒谷芽增強食欲，以增后天機體抗邪之功效。二診時，病機關(guān)鍵為肝疏泄不利，氣機郁滯，影響氣血運行，導(dǎo)致氣機流行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻之象，以及肝郁克脾所致的脾氣虛弱之象。氣滯故見上腹隱痛、腹痛；血瘀故見舌有瘀斑；肝郁克脾，故見餐后飽脹、乏力、倦怠。故以健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀為治法，采用肝復(fù)方加減。該患者術(shù)后復(fù)發(fā)，始終堅持中藥治療，病灶穩(wěn)定達2年7個月。至2012年1月病灶略增大，將復(fù)發(fā)的病灶行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理肝細胞癌Ⅱ級，繼續(xù)肝復(fù)方加減，生存期近10年收到較好療效。