王和滬，王云啟

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

土鱉蟲入藥歷史悠久，臨床應(yīng)用廣泛，治療效果確切。武威出土的漢代醫(yī)簡中即有使用土鱉蟲的記載[1]；《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》）謂其“主心腹寒熱洗洗，血積，癥瘕，破堅(jiān)，下血閉，生子大良”[2]；《金匱要略》中所載的大黃蟲丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯、土瓜根散等含有土鱉蟲的方劑用于方證對應(yīng)的疾病，效如桴鼓；含有土鱉蟲的中成藥，如通心絡(luò)膠囊用于冠心病、腦梗死等疾病的治療獲得了良好的臨床療效[3-4]。土鱉蟲具有良好的開發(fā)前景，但目前對土鱉蟲的研究主要集中在土鱉蟲的臨床療效[5-6]、活性成分的篩選及藥理作用[7-8]，未見系統(tǒng)的文獻(xiàn)研究。然而土鱉蟲古今名稱的沿革脈絡(luò)、功效主治的變遷情況、炮制方法的衍變以及目前關(guān)于土鱉蟲基原動物的爭論，均需借助文獻(xiàn)研究才能解答。因此，筆者在系統(tǒng)查閱古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對土鱉蟲的名稱、基原、性味、功效主治、采收炮制、用藥禁忌等方面進(jìn)行了梳理，以期為土鱉蟲的藥材開發(fā)、正確使用、臨床及基礎(chǔ)研究提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 名稱源流考

表1 歷代古籍記載的土鱉蟲名稱總結(jié)

2 基原考

在基原上，1963年版《中國藥典》[20]規(guī)定土鱉蟲來源于鱉蠊科昆蟲地鱉Eupolyphaga sinensisWalker的雌蟲全體，2020年版《中國藥典》[29]規(guī)定土鱉蟲來源于鱉蠊科昆蟲地鱉Eupolyphaga sinensisWalker或冀地鱉Steleophaga plancyi(Boleny)的雌蟲干燥體。查閱各版藥典，發(fā)現(xiàn)冀地鱉作為土鱉蟲的基原入藥始于1977年版《中國藥典》[30]，之后各個(gè)版本的藥典均規(guī)定冀地鱉也是土鱉蟲的基原動物。冀地鱉體型較地鱉大，其余形態(tài)特征與地鱉非常相似，均屬雌雄異形，雄蟲有翅，雌蟲無翅，且其生活習(xí)性、形態(tài)特征與古籍描述相符。如在生活習(xí)性上，《本經(jīng)》謂土鱉蟲“生川澤”[2]，《名醫(yī)別錄》謂其“生河?xùn)|川澤及沙中，人家墻壁下土中濕處”[11]，《本草匯》記載其“生于壁墻土壤中”[31]，上述特征與地鱉、冀地鱉性喜溫暖濕潤的生活習(xí)性相符。在形態(tài)上，《本草圖經(jīng)》描述其形態(tài)為“狀似鼠婦，而大者寸余，形扁如鱉，但有鱗而無甲，故一名土鱉”[32]?！侗静萜穮R精要》在《本草圖經(jīng)》基礎(chǔ)上增加“有鱗而無甲，不能飛”[33]之描述；《本經(jīng)疏證》謂其“似鼠婦而大，形扁如鱉，甲有斷紋似鱗，但自左及右，通連無直紋也”[34]；《驗(yàn)方新編》則言其“形扁不能飛，大小不等，色黑而亮，背有橫楞，前窄后寬”[35]。結(jié)合《本草綱目》《本草原始》藥圖[24，36]，則古籍中所載地鱉蟲形態(tài)特征與地鱉、冀地鱉的雌蟲相符。需要注意的是，隨著中醫(yī)藥臨床實(shí)踐的積累，古籍本草中土鱉蟲的藥圖逐漸由寫意向?qū)憣?shí)發(fā)展。地鱉、冀地鱉僅有3對足，而《本草圖經(jīng)》《紹興本草》藥圖[32，37]所示的動物有5～8對足不等，從形態(tài)上看更類似鼠婦，而不是土鱉蟲?！侗静菥V目》藥圖有3對足，符合土鱉蟲大致特征，而《本草原始》的藥圖則更加寫實(shí)。本草中土鱉蟲的圖證見圖1。

圖1 歷代本草所附土鱉蟲圖證及土鱉蟲的實(shí)物圖

地鱉與冀地鱉為土鱉蟲基原確鑿無疑，然而，除上述兩種動物外，光鐮科昆蟲金邊土鱉Opisthoplatia orientalisBurm、鱉蠊科昆蟲云南真地鱉Eupolyphaga Limbat(Kirby)分別在我國東南（廣東、福建等地）、西南（云南、貴州等地）部分地區(qū)作為土鱉蟲習(xí)用品入藥[38-39]。尤其是金邊土鱉，早在20世紀(jì)80年代已有金邊土鱉作為土鱉蟲的習(xí)用品入藥的報(bào)道[40]，雖有學(xué)者據(jù)《中國藥典》認(rèn)為金邊土鱉與土鱉蟲不能混用[41]，但在一些較權(quán)威的文獻(xiàn)，如《中藥大辭典》[42]中亦記載金邊土鱉為土鱉蟲的基原，在地方法規(guī)中，《廣東省中藥材標(biāo)準(zhǔn)》[43]已將金邊土鱉作為土鱉蟲的一種予以收錄。近年來，有較多的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均將金邊地鱉與地鱉蟲等同[44-47]。云南真地鱉的使用區(qū)域較窄，但《中國藥用動物志》[48]記載其功效與地鱉相似。雖然中藥的品種在漫長的歷史發(fā)展過程中形成了多基原現(xiàn)象，但謝宗萬[49]指出，多基原藥材的形成需要有相近的親緣關(guān)系（特別是科屬相同）、相同的有效化學(xué)成分?！吨袊幍洹芬?guī)定的土鱉蟲基原均來源于鱉蠊科，而金邊土鱉屬于光鐮科。另有研究顯示，金邊土鱉與地鱉、冀地鱉成分有明顯差異[50-51]。而云南真地鱉雖屬鱉蠊科，但目前尚無將其與地鱉、冀地鱉對比研究的臨床及實(shí)驗(yàn)報(bào)道。綜上所述，金邊土鱉、云南真地鱉是否可以作為土鱉蟲的基原學(xué)界尚有爭論，而在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中，廣東省歷來習(xí)慣使用金邊土鱉作為土鱉蟲入藥[43]，可以說，金邊土鱉是中藥土鱉蟲的主要來源之一。

3 性味歸經(jīng)考

《本經(jīng)》載土鱉蟲“味咸，寒”[2]，《名醫(yī)別錄》云其“有毒”[11]。自《寶慶本草折衷》謂土鱉蟲“味咸、苦，寒，有毒”后[52]，后世本草在蟲五味上就有“咸”“咸苦”的不同。在歸經(jīng)上，《雷公炮制藥性解》載土鱉蟲“入心、肝、脾三經(jīng)”[10]，《本草匯》亦持此種觀點(diǎn)。然《本草匯纂》言土鱉蟲“專入肝”[53]，《中國藥典》亦謂土鱉蟲歸肝經(jīng)。綜合古籍文獻(xiàn)的記載，土鱉蟲，性味咸、寒，有毒，歸肝、脾、心經(jīng)。

4 功效主治考

《本經(jīng)》謂土鱉蟲“治心腹寒熱洗洗，血積，癥瘕，破堅(jiān)，下血閉，生子大良”[2]，與《本經(jīng)》均成書于東漢早期的《武威漢代醫(yī)簡》中土鱉蟲用于治療“伏梁裹膿在胃腸之外”“金瘡內(nèi)漏血不出”[54-55]。伏梁首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·腹中論篇》云：“病有少腹盛，上下左右皆有，此為何病……病名曰伏梁。”[56]《難經(jīng)·五十六難》言：“心之積名曰伏梁，起齊上，大如臂，上至心下”[57]。伏梁是積聚的一種，是包括腹部腫瘤在內(nèi)的一種疾病[58]。何謂“金創(chuàng)內(nèi)漏”？《諸病源候論·金瘡病諸候·金創(chuàng)內(nèi)漏候》解釋為“凡金瘡?fù)▋?nèi)，血多內(nèi)漏……瘀血在內(nèi)”[59]。由此可見，《武威漢代醫(yī)簡》中所載土鱉蟲的主治與《本經(jīng)》相同。隨著臨床實(shí)踐的積累，古籍文獻(xiàn)記錄的土鱉蟲功效、主治病種逐漸增多。《金匱要略》中大黃蟲丸、下瘀血湯取土鱉蟲下瘀血之功，鱉甲煎丸用土鱉蟲破癥瘕之力，與《本經(jīng)》所載功效若合符節(jié)，是張仲景對《本經(jīng)》的繼承。而土瓜根散主“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”[12]，實(shí)為后世本草中土鱉蟲用于治月經(jīng)不調(diào)的濫觴，是張仲景對土鱉蟲功效主治的拓展?！端幮哉摗分型流M蟲治“月水不通”[60]的記載當(dāng)源于張仲景。唐代《備急千金要方》中有使用土鱉蟲治療“舌腫滿口，不得語”、“腹中有瘀血”[13]的記載；宋代《本草衍義》記載土鱉蟲可治“乳脈不行”[22]；《外臺秘要》《太平圣惠方》中有土鱉蟲用于治療小兒夜啼的方劑。在《本經(jīng)》基礎(chǔ)上增益的功效主治由《本草綱目》總結(jié)為：“月水不通，破留血積聚……通乳脈……行產(chǎn)后血積，折傷瘀血，治重舌、木舌、口瘡，小兒腹痛夜啼”[24]。后世本草古籍對土鱉蟲功效主治的記載不出《本經(jīng)》及《本草綱目》的范圍。尤其是土鱉蟲用于治療“折傷瘀血”，在《本草綱目》后屢見諸本草方書。如《本草經(jīng)疏》言土鱉蟲“治跌撲損傷，續(xù)筋骨有奇效”[61]，《本草匯》[31]、《本草匯箋》[62]、《藥性纂要》[63]、《本草求原》[27]等多種本草古籍均持類似觀點(diǎn)。歷代古籍文獻(xiàn)對鱉甲功效主治的記載見表2。

表2 古籍文獻(xiàn)中土鱉蟲的功效主治總結(jié)

土鱉蟲廣泛用于內(nèi)外婦兒各科，主治疾病頗多，但病機(jī)多與血瘀有關(guān)。宋代《紹興本草》言土鱉蟲“惟行血閉”[37]，明代《本草品匯精要》亦言土鱉蟲主“消血積，破癥瘕”[33]?！侗静萁?jīng)疏》則圍繞血瘀這一病機(jī)對土鱉蟲的功效主治進(jìn)行了詳細(xì)解釋，其云：“血若凝滯則經(jīng)絡(luò)不通，陰陽之用互乖，而寒熱洗洗生焉。咸寒能入血軟堅(jiān)，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證，血和而榮衛(wèi)通暢，寒熱自除，經(jīng)脈調(diào)勻，月事時(shí)至，而令婦人生子也?！盵61]土鱉蟲用于跌打損傷，續(xù)筋接骨，亦是取其活血化瘀之功。因此在藥物配伍方面，土鱉蟲多與活血化瘀之品如大黃、乳香、沒藥、桃仁等配伍。

5 用法用量考

古籍中，土鱉蟲內(nèi)服外用均可，以內(nèi)服常見，《太平圣惠方》有用土鱉蟲煎煮液含漱治療“木舌腫強(qiáng)”[15]的記載?！段渫h代醫(yī)簡》最早記錄了土鱉蟲的用量，“治伏梁裹膿在胃腸之外”[1]用土鱉蟲3枚，“治金瘡內(nèi)漏血不出”[1]用土鱉蟲3分，有研究者[55]認(rèn)為3分作3份講，是比例關(guān)系而不是計(jì)量單位。在《金匱要略》中鱉甲煎丸用量為5分，大黃蟲丸用量為半升，但上述兩方條文中未記載明確換算關(guān)系。下瘀血湯用蟲20枚，條文中有“煉蜜合為四丸……煎一丸……頓服之”[12]，即一次的用量為5枚。有研究者[66]考證，土鱉蟲1枚的用量約為0.6 g，5枚即為3 g。《本草綱目》中記載，土鱉蟲用于“折傷接骨”，每次可“服二三錢”[24]，即是7～11 g。2020年版《中國藥典》[29]記載土鱉蟲用量為3～10 g，與古籍中記載大致相符。

6 采收炮制考

關(guān)于土鱉蟲的采收時(shí)間，《名醫(yī)別錄》提出“十月采”[11]，古籍本草均襲用該說。然而《中藥大辭典》提出在“5～8月間捕捉”[42]；《中華本草》提出“野生者在夏、秋季捕捉，人工飼養(yǎng)者可隨時(shí)捕捉”[67]。

土鱉蟲的炮制方法有凈制、炒制、炙制、焙制、制炭、酒制、生用的不同?！睹t(yī)別錄》中“暴干”[11]，《金匱要略》中的“去足”[12]均是凈制?！短绞セ莘健分械摹拔⒊戳铧S”[15]，《圣濟(jì)總錄》中的“炒焦”[16]皆為炒制，其還記載土鱉蟲有“去足，炙研”[16]的炙制之法?！动冡t(yī)大全》八厘散中土鱉蟲“焙干”[18]，《本草匯》中土鱉蟲有“去足，焙存性用”[31]的記錄，是土鱉蟲亦可焙制的體現(xiàn)?！堕L沙藥解》中有“炒枯存性，研細(xì)用”[68]的制炭之法。酒制之法見于《本經(jīng)逢原》“或酒醉死，去足搗汁”[65]。《驗(yàn)方新編》中有“土鱉蟲十余個(gè)，生搗絞汁，用滾黃酒沖服”[35]的生用記載。土鱉蟲的炮制方法經(jīng)歷了由凈制到火制為主的轉(zhuǎn)變，在明清時(shí)期出現(xiàn)酒制的方法，考慮與以下幾個(gè)因素有關(guān)。首先，土鱉蟲為蟲類藥物，蟲體富含脂肪及蛋白質(zhì)，易霉變，單純用凈制方法不利于藥物保存。其次，土鱉蟲為有毒類中藥，目前認(rèn)為其毒性成分主要來源于生物堿，炒制的方法可以降低藥物的毒性，起到去毒存性的作用。再次，凈制后土鱉蟲仍有較重的腥味，土鱉蟲火制后腥味明顯減輕。最后，酒制土鱉蟲一方面能矯臭，另一方面，“酒為百藥之長”“酒制升提”，酒制可以增強(qiáng)土鱉蟲活血祛瘀的作用。從土鱉蟲炮制方法的演變可以看出古人對土鱉蟲藥理作用認(rèn)識的深化，對現(xiàn)今土鱉蟲的炮制亦有借鑒意義。

關(guān)于土鱉蟲的藥用部位，梳理本草方書的記載，有全體、去足、去頭足的不同?！侗窘?jīng)》《名醫(yī)別錄》均未提到土鱉蟲藥用部位，因此土鱉蟲很有可能是全體入藥?！峨s病源流犀燭》中八厘丸亦要求土鱉蟲“頭足全，紙包，焙干”[69]?！督饏T要略》下瘀血湯采用的是“去足”之土鱉蟲。自《金匱要略》后，《本草匯》[31]、《本草輯要》[70]、《本經(jīng)逢原》[65]均記載土鱉蟲需“去足”?！毒霸廊珪穂71]、《醫(yī)宗金鑒》[72]中大黃蟲丸則要求土鱉蟲“去頭足”。古籍文獻(xiàn)未給出土鱉蟲去足、去頭足的依據(jù)。但根據(jù)土鱉蟲有毒的記載，加之諸如斑蝥、蜈蚣、虻蟲、芫青等有毒中藥古人多去頭足炮制[13]，因此，部分古籍中要求土鱉蟲去頭足入藥有可能是為了減輕毒性。1963年及1977年版《中國藥典》[19，30]均提到土鱉蟲以完整者為佳，2020版《中國藥典》[29]規(guī)定雌蟲干燥體入藥，按照藥典的表述，土鱉蟲入藥當(dāng)以全體為佳，無需去頭足。目前臨床上土鱉蟲飲片均多使用干燥全體。土鱉蟲去足、去頭足與土鱉蟲全體的藥效、毒性對比研究目前尚屬空白，值得進(jìn)一步研究。

7 用藥禁忌考

用藥禁忌包括配伍禁忌、證候禁忌、妊娠禁忌和飲食禁忌。《名醫(yī)別錄》首載土鱉蟲的配伍禁忌，謂其“惡皂莢、菖蒲”[11]?！秾殤c本草折衷》[52]記載土鱉蟲除惡皂莢、菖蒲之外，尚惡屋游。屋游即“瓦屋上青苔衣”。宋以后的本草方書多沿用兩者的觀點(diǎn)。關(guān)于土鱉蟲的證候禁忌，《雷公炮制藥性解》云：“有瘀血作疼者，誠為要藥，倘無瘀血而其傷在筋骨臟腑之間，法當(dāng)和補(bǔ)?！盵10]其從側(cè)面指出無瘀血停留之人不宜用?！侗静輳男隆贰侗静輩R纂》則更進(jìn)一步指出“虛人有瘀，斟酌用之”[26，53]。本草中雖未明確記載土鱉蟲的妊娠禁忌，但在《太平圣惠方》[15]墮胎類藥物中有蟲，并且土鱉蟲攻堅(jiān)下血之力宏，孕婦自當(dāng)禁用。

8 小 結(jié)

筆者通過系統(tǒng)查閱古今文獻(xiàn)，在名稱源流上，梳理了藥物的常用名稱由蟲到土鱉蟲的演變過程。在基原上，當(dāng)依《中國藥典》的規(guī)定以地鱉、冀地鱉作為土鱉蟲的基原，而云南真地鱉不宜以土鱉蟲之名入藥。與云南真地鱉相比，金邊土鱉臨床應(yīng)用相對較廣，在廣東地區(qū)長期作為土鱉蟲的習(xí)用品，但研究顯示金邊土鱉與地鱉、冀地鱉的成分確有差異，其與土鱉蟲功效的異同仍需進(jìn)一步深入研究。在功效主治上，土鱉蟲“專主血癥”，古今主要臨床應(yīng)用范圍大致相同；在炮制上，土鱉蟲炮制方法多樣，以火制法為主，但去足、去頭足之土鱉蟲與土鱉蟲全體其藥效、毒性是否有差異仍需進(jìn)一步研究。在用藥禁忌方面，土鱉蟲不能與皂莢、菖蒲、屋游配伍，無瘀血或體虛有瘀之人需慎用，孕婦禁用。筆者通過對土鱉蟲進(jìn)行本草考證，梳理了土鱉蟲的名稱、基原、功效主治、炮制、用藥禁忌的歷史沿革與發(fā)展，為土鱉蟲的進(jìn)一步研究提供了文獻(xiàn)依據(jù)和理論支持。