陶連波，牛淑平

（1.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230038）

針灸為中華傳統(tǒng)醫(yī)學之瑰寶，經脈與腧穴作為其核心概念，其地位不言而喻。經脈起源于何，眾說紛紜。有醫(yī)家將經脈視為解剖結構，認為經脈是氣管與衛(wèi)總管[1]、血管、神經，甚至是淋巴管[2]。有學者[3-4]認為相較于頭面軀干部腧穴僅可主治局部，四肢部腧穴的遠治作用是經脈產生的根源。自腧穴被視為脈氣所發(fā)后，腧穴與經脈的關系日益密切。經脈對腧穴的影響常被提及，但腧穴對經脈的影響卻鮮有人問津。筆者以《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）中手足加陰陽為切入點，梳理歷代醫(yī)家對此的解讀，有經脈與腧穴兩類，結合《陰陽十一脈灸經》（以下簡稱《陰陽》）中齒脈、耳脈相關內容，明晰手足加陰陽的起源；縱向對比《天回醫(yī)簡》（以下簡稱《天回》）、《陰陽》、《足臂十一脈灸經》（以下簡稱《足臂》）、《內經》中手足加陰陽的演變，《天回》中有“頭巨陽”“頰巨陽”等僅部位不同的同名脈，《陰陽》中有部位與陰陽二類經脈系統(tǒng)，與《足臂》《內經》逐步完成了部位加陰陽向手足加陰陽的轉化，形成了現今意義的經脈系統(tǒng)。并進一步提出脈、穴同源自施術部位，腧穴影響了經脈在體表的循行，經脈影響了腧穴的主治；最后以歷代醫(yī)家圍繞《素問·決死生篇》中脈動、經脈、腧穴問題爭論不休為例，強調明晰此源流對針灸學習具有重大意義。

1 緣起——手足加陰陽源自古脈名

《內經》為中醫(yī)奠基性著作，備受歷代醫(yī)家推崇。其內容經歷代醫(yī)家注解已漸清晰，但如何解讀其主治內容中的手足加陰陽卻眾說紛紜。

1.1 手足加陰陽主流解讀 《靈樞·雜病》中包含大量主治內容，有別于現今基本以腧穴為施術部位，其多以手足加陰陽為施術部位，如：“齒痛，不惡清飲，取足陽明，惡清飲，取手陽明。聾而不痛，取足少陽，聾而痛者，取手少陽?！盵5]

此處手足加陰陽的主流解讀有二：經脈名和古穴名。明清時期，由于其與經脈名相似，醫(yī)家多解讀為經脈名，以經脈循行經過此處來解釋主治內容，如張志聰認為：“手足陽明之脈，遍絡于上下之齒?！盵6]《黃帝內經靈樞集注·卷三·雜病第二十六》云：“手足少陽之脈，皆絡于耳之前后，入耳中。”[6]

手足加陰陽解讀為經脈名流傳數百年，根深蒂固而鮮有異議。直至有學者[7]提出手足加陰陽絕非現代意義上的經脈名。其先以《素問·通評虛實論篇》中“癰不知所……刺手太陰傍三痏與纓脈各二”[5]為例，認為此處“手太陰”絕非現今的經脈名，而是確定的局限部位；再結合多部宋代以前文獻中手足加陰陽為固定部位，將手足加陰陽推斷為古穴名；最后提出《內經》中只有帶“脈”的才是經脈，不帶“脈”的是古穴名。此說振聾發(fā)聵，可謂真知灼見。這一結論得到諸多學者的認可，如趙京生[8]認為腧穴命名經歷了手足加陰陽到穴名專有化的演變。

將手足加陰陽解讀為古穴名從邏輯上解釋了《內經》中的主治內容，卻有以下4處疑點。其一：宋代以前文獻關于手足加陰陽的定位并非固定于一點，與腧穴定位于一點明顯不同。對此學者[9]解釋為部分古穴名與現今腧穴有所不同，是一段由數個腧穴連接而成的線性部位，并解釋以不同醫(yī)家對“經脈穴”的定位不同。其二：考證所取文獻皆出自《內經》之后且并非是對《內經》原文的作注，無法解釋手足加陰陽這一極具現代經脈名特征的名詞，為何會解讀為古穴名，或者說為何會演變成穴名。其三：僅可從邏輯上解釋《內經》主治內容，臨床上則不可。考證方法都是從主治個例入手，進行文獻的縱向對比分析，雖有代表性卻無全面性。臨床上，手足部的“原穴”或“脈口”[9]不可能有《內經》中如此多的主治，也不可能僅有手足部的“原穴”或“脈口”，而無其他部位。其四：手足加陰陽解讀為古穴名仍有矛盾之處，如《靈樞·寒熱病》云：“臂陽明有入頄徧齒者，名曰大迎。”[5]“臂陽明”顯然不是腧穴名，更像是經脈名。

1.2 手陽明、手少陽源自齒脈、耳脈 明晰手足加陰陽之所來，一定要從《內經》之前文獻入手。

《陰陽》記載：“齒脈……入齒中……。是動則病齒痛……是齒脈主治”；“耳脈……入耳中。是動則病耳聾……是耳脈主治”[9]?！端貑枴た姶陶撈吩疲骸褒X齲，刺手陽明，不已，刺其脈入齒中，立已”；“耳聾，刺手陽明（注：應為手少陽，與上文《靈樞·雜病》對應。手陽明不入耳且不主治耳聾，手少陽入耳且主治耳聾），不已，刺其通脈出耳前者”[5]。二文主治皆為齒痛（齲）、耳聾，皆有入齒中（入齒）、入耳中（脈出耳前）明顯定位，且齒脈、耳脈在后世文獻中逐漸演變?yōu)槭株柮?、手少陽。綜合以上三點，《素問·繆刺論篇》中手陽明主治齒齲、手少陽主治耳聾應來源于此。同時也表明在比《內經》更早的《陰陽》時代，手足加陰陽可能是以古脈名的形式存在。

2 推演——手足加陰陽的源頭與流變

顯然，手足加陰陽源自古脈名不是考證的終點。手足加陰陽源頭為何？流傳與變化為何？筆者試用《天回》《陰陽》《足臂》《內經》的縱向對比研究來加以推演。

2.1 四文獻的時代順序與手足加陰陽的源頭 文獻的縱向對比研究，時代順序尤為關鍵?！秲冉洝分惺浢}理論已完備且與現今經脈理論最接近，故《內經》應是最晚出現?！蹲惚邸份^《內經》少手厥陰脈，其余十一脈僅是“臂”與“手”的不同；《天回》《陰陽》將《足臂》《內經》之“太陽”作“巨陽”?？梢姟蹲惚邸窇碛诙?，早于《內經》?！短旎亍分袃H有施術部位，并無經脈概念。其施術部位在部位與陰陽的雙重限定下較《陰陽》的經脈更局限，更有可能源自古人的臨床實踐。秉承先有實踐再有理論的原則，《天回》應早于《陰陽》。故四文獻的時代順序為《天回》《陰陽》《足臂》《內經》。

確定了四文獻的時代順序，也就找到了手足加陰陽的源頭?！短旎亍分髦蝺热葜写罅砍霈F的部位加陰陽，如“辟陽明”“胻陽明”“頭巨陽”“項巨陽”等應為手足加陰陽的源頭。相較于后世文獻，《天回》是以部位而非手足加陰陽的形式記述主治，這一不同恰可推演古脈名流變的全過程。

2.2 部位加陰陽向手足加陰陽的流變 《天回》中源自古人臨床實踐的施術部位以部位加陰陽的形式命名，《陰陽》中卻僅有陰陽而無部位，應是經歷了將散于各部的同名脈串聯為經脈的過程。如：“頭巨陽”“項巨陽”等串為巨陽脈，“辟陽明”“胻陽明”等串為陽明脈。理由有二：其一，《素問·熱論篇》《素問·脈解篇》中皆為無部位的陰陽六脈；其二，由于《陰陽》中經脈源自各部位的串聯，故其循行描述有顯著層次感，如“出”“入”?？梢姳藭r經脈應是間斷出沒于體表，而非現今經脈的完全循行于體表。

《陰陽》中除陰陽六脈外，還有齒脈、耳脈、肩脈、臂巨陰脈、臂少陰脈。前三脈命名在循行、主治上都易理解，應是有別于陰陽命名的部位命名。后二脈命名則有些特殊，筆者推測二脈共出一源——臂脈。原文中二脈皆行臂部，僅以兩骨之間筋之上下相區(qū)別，主治皆有“臂厥”“心痛”，故二脈原應是與齒、耳、肩同為部位的臂脈，后受到臂、足配陰陽經脈定式的影響，演變成臂巨（少）陰脈。后世文獻中，手太陰、手少陰腧穴定位混亂（如手太陰天府由“腋下動脈”定位為“腋前紋頭下3寸，肱二頭肌橈側緣”[10]）與手太陰對應肺后仍主治心痛，可以推測六脈向十一脈轉化過程之中應有十脈的過渡階段[11]?！蛾庩枴氛幱诹}向陰五陽六十一脈演變的過渡時期，原本全身性的陰陽六脈不再循行手臂部，補充以部位命名的經脈。

《足臂》為求結構的統(tǒng)一，將過臂部的齒、耳、肩脈并入臂脈，在不循行手臂部的六脈前加上與“臂”相對的“足”，陰五陽六十一脈形成?！蹲惚邸分幸殉霈F手太陽脈，可見此時臂已向手轉化。《靈樞·經脈》將臂全部改為手，補入心包手厥陰脈完成臟腑與經脈的對應。

經脈個數由起初的陰陽六脈到《內經》的十二經脈，完成了手足、陰陽、臟腑、經脈理論的整合，卻模糊了經脈的起源，導致了源自臨床實踐的施術部位（部位加陰陽）向經脈名（手足加陰陽）的轉化。《天回》中臟腑病與施術部位演變?yōu)椤端貑枴Q死生篇》中臟腑與經脈對應，很好地反映了這一點。

《天回》曰：“心出辟少陰，肺出辟大陰，腎出骭少陰，胃出足大陰”[12]?！端貑枴Q死生篇》云：“中部天，手太陰也……中部人，手少陰也?！虏康?，足少陰也，下部人，足太陰也。故下部之地以候腎，人以候脾胃之氣。中部天以候肺，人以候心?！盵5]不難看出，《素問》將《天回》中部位全部代之以手足。這一改變導致《內經》論及主治時提及手足加陰陽極多，鮮見提及其他部位加陰陽，也將經脈源自古人施術部位深埋于歷史之中。

3 溯源——脈、穴同源自施術部位且互相影響

有學者[9]認為診脈將經脈、腧穴聯系在一起，倒不如說脈、穴同源自脈動等施術部位。證據有二：其一，《素問·決死生篇》將額、頰、耳前動脈這類脈動與手足加陰陽并立，可見二者關系密切；其二，《靈樞·本輸》中“七次脈”是脈動、脈、穴三名一意的典型例子。

針灸起源于古人發(fā)現可以通過針刺體表的脈動部位來主治疾病[10]，并以部位加陰陽的形式命名。這就是《天回》中最原始的古脈名。再將不同部位、相同陰陽名的古脈名串連起來形成了脈，融入了各種理論后逐漸演變?yōu)椤鹅`樞·經脈》中的經脈。同時，脈動畢竟是一線性部位，施術部位具體化的要求迫使人們將施術部位點化，形成了《靈樞·本輸》《素問·氣府論篇》《素問·氣穴論篇》中的腧穴。需要注意的是，初始的經脈循行并非全部在體表，而是《經別》中的“離入出合”。后來，越來越多具有功能主治的體表施術點——腧穴或者說是阿是穴[13]被發(fā)現，這些腧穴因被視為“脈氣所發(fā)”而納入經脈循行中。原本間斷循行于體表的經脈因腧穴位于體表而漸漸在體表連為一線，成為現今的經脈體表循行。同時，腧穴主治也受到經脈的影響，加入了許多與經脈及其對應臟腑相關的主治內容。

4 意義——源清而流自潔

經脈與腧穴同源自施術部位，以部位加陰陽的形式命名。如果不了解這一源頭與演變過程，那么將會成為學習針灸最大的絆腳石。自現存第一部為《內經》作注的王冰《補注黃帝內經素問》始，至明清諸位醫(yī)家的注解，對《素問·決死生篇》中脈動與手足加陰陽并立進行了無休止的爭論。以王冰、黃元御為代表的醫(yī)家，將手足加陰陽視為脈動，如《素問懸解》[14]將手太陰注為寸口脈；以姚止庵、張志聰為代表的醫(yī)家，將脈動視為手足加陰陽，如《素問經注節(jié)解》[15]將兩額之動脈注為足少陽脈氣；以吳昆為代表的醫(yī)家，將脈動與手足加陰陽視為腧穴，如《素問吳注》[16]將兩額之動脈注為太陽穴，足少陰注為太溪穴。歷代醫(yī)家對《靈樞·雜病》《素問·繆刺論篇》中手足加陰陽是脈或是穴爭論不休也源于此。反之，如果明晰了這一源頭與演變過程，那么針灸的許多根本問題都迎刃而解，如：經脈與腧穴的起源與發(fā)展問題，先有經脈還是先有腧穴，手足四肢部腧穴是否特殊于頭面軀干部腧穴，等等。