平麗鑫，俞赟豐，雷 磊

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

[關(guān)鍵字] 產(chǎn)后?。弧杜魄幸?；吳道源；學(xué)術(shù)思想；治療特色

《女科切要》為乾隆三十八年吳本立所撰寫。吳本立（以下簡(jiǎn)稱吳氏），字道源，江蘇常熟縣人，幼年殫精舉業(yè)，亦究心岐黃，行醫(yī)數(shù)十年，以臨床方藥應(yīng)世。《女科切要》是一部婦產(chǎn)科專著，為吳氏先輯前哲要語，后分門別類匯集而成。該書所列胎產(chǎn)證治甚詳，方全法備，簡(jiǎn)明切要。選方既有傳統(tǒng)古言，又有大量民間單方、驗(yàn)言，均為臨床常用方。全書共有8卷，一至二卷為月經(jīng)病的治療，三至五卷為妊娠病的治療，六至八卷為產(chǎn)后病的治療。該書從孕前月經(jīng)病治療為妊娠做準(zhǔn)備，至孕中妊娠病論述治療，至產(chǎn)后各種雜病的治療，整體內(nèi)容既全面系統(tǒng)又有側(cè)重?！杜魄幸穼?duì)產(chǎn)后病做了大篇幅的論述治療，占了全書內(nèi)容的1/3，共記載了42種常見產(chǎn)后病，所列產(chǎn)后病證治甚詳。吳氏通過其獨(dú)特的見解闡述病證釋疑辨惑，并附治療方劑，方全法備、簡(jiǎn)明切要，對(duì)婦女產(chǎn)后之生理、病理及其常見病證治論述全面，具有較高的實(shí)用性和創(chuàng)新性。故筆者探析吳氏治療產(chǎn)后病的學(xué)術(shù)思想及治療特色，以期為婦女產(chǎn)后病的辨證施治提供新方法。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 產(chǎn)后多虛，當(dāng)補(bǔ)益氣血 金元時(shí)期以朱丹溪為首的一派就提出“產(chǎn)后多虛”的學(xué)說?！兜は姆ā吩疲骸爱a(chǎn)后無得令虛,當(dāng)大補(bǔ)氣血為先?！盵1]朱丹溪認(rèn)為產(chǎn)后易形成氣血虧損的之象，當(dāng)先補(bǔ)益氣血。氣血足則邪不可干，同時(shí)能攝血止血。氣血足能促進(jìn)婦女產(chǎn)后恢復(fù)，縱使還有其他的疾病，可在之后考慮。宋代陳無擇提出婦女產(chǎn)后氣血虧耗，臟腑虧虛為產(chǎn)后病的核心病機(jī)，主張補(bǔ)益氣血，五臟安病自除?！度驑O一病證方論》云：“產(chǎn)后氣血既衰，五臟俱損，唯得將補(bǔ)，不可轉(zhuǎn)利”[2]。吳氏對(duì)于氣血虛弱與產(chǎn)后病的關(guān)系描述頗多，在產(chǎn)后門中有13種產(chǎn)后病與氣血虧虛相關(guān)，如：產(chǎn)后蓐勞、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后浮腫等，并單獨(dú)以“氣血大損病”[3]為一篇論述產(chǎn)后多虛。吳氏提出婦女孕時(shí)將先天之氣血分予胎兒，先天氣血隨胎兒從母體流失；產(chǎn)時(shí)努掙生胎，加之流血較多，氣血耗損嚴(yán)重；產(chǎn)后脾胃虛弱，后天氣血運(yùn)化不足，從而形成氣血虧虛之象，可造成各類疾病的發(fā)生。因此婦女產(chǎn)后多虛，尤以氣血虧虛為甚，顧護(hù)脾胃、補(bǔ)益氣血為治療產(chǎn)后病的首要措施。

1.2 產(chǎn)后多瘀，當(dāng)活血化瘀 吳氏治療產(chǎn)后病把活血化瘀貫穿始終，產(chǎn)后之瘀血指惡露、敗血、惡血?！杜魄幸分邢嚓P(guān)詞語記載有48處，涉及相關(guān)產(chǎn)后病有17種。吳氏認(rèn)為婦女產(chǎn)后，瘀血停蓄于胞宮，當(dāng)及時(shí)排除干凈，若留滯不下，可多方位流注侵犯臟器、經(jīng)絡(luò)，從而阻滯氣血津液精而致病。惡露上行于心，沖撞神明，心神不安，形成產(chǎn)后沖心、產(chǎn)后口噤、血暈氣脫等；惡露上攻于肺，肺失宣降，呼吸不暢，形成產(chǎn)后咳嗽、產(chǎn)后如狂喘滿等；惡露入于脾胃，運(yùn)化不行，脾胃升降失職，形成產(chǎn)后嘔吐、產(chǎn)后呃逆等；惡露停于腹，不通則痛，形成產(chǎn)后兒枕痛、產(chǎn)后心腹痛等；惡露停于腎經(jīng)，瘀血阻滯，腎蒸騰氣化不行，膀胱不利，形成產(chǎn)后小便不利；惡露停滯四肢經(jīng)絡(luò)，絡(luò)氣不和，瘀而不行，形成產(chǎn)后浮腫；惡露停于胞絡(luò)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，滯而發(fā)熱，形成產(chǎn)后發(fā)熱；惡露流于遍身，全身氣血運(yùn)行不暢，形成產(chǎn)后遍身疼痛。惡露為瘀則變化多端，致病快速，甚則形成危急重癥。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中有云：“產(chǎn)后敗血，有沖胃、沖心、沖肺，三者皆屬危癥，用藥不可不速……其惡血自下行，新血各歸經(jīng)，即時(shí)安寧矣?！盵4]劉卓超等[5]在《萬氏婦人科》的探討中亦指出產(chǎn)后惡露存于人體內(nèi)部，容易襲擊多臟腑、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致其功能障礙，從而產(chǎn)生各類產(chǎn)后病及危重病。因此，婦女產(chǎn)后多瘀，當(dāng)把活血化瘀貫穿始終，切不可大意。

1.3 產(chǎn)后易感，當(dāng)祛邪扶正 吳氏認(rèn)為婦女產(chǎn)后氣血受損，百脈空虛，正氣不敵，易受風(fēng)邪、寒邪、熱邪、濕邪等易感因素侵?jǐn)_而致病。風(fēng)邪為百病之長，變化多端，侵襲部位不同而致不同的產(chǎn)后?。寒a(chǎn)后汗出腠理開放，內(nèi)外空虛，風(fēng)邪乘機(jī)侵襲衛(wèi)表，營衛(wèi)不和發(fā)為“產(chǎn)后傷風(fēng)”；產(chǎn)后大損，經(jīng)絡(luò)不暢，勞碌太早，風(fēng)邪乘虛直中經(jīng)絡(luò)發(fā)為“產(chǎn)后中風(fēng)”；產(chǎn)后精津不足，肌肉筋脈失養(yǎng)，風(fēng)邪搏擊筋肉，發(fā)為“產(chǎn)后風(fēng)痿”；產(chǎn)后體虛，頭部濡養(yǎng)不足，風(fēng)邪夾寒侵襲上部，腦絡(luò)阻滯，發(fā)為“產(chǎn)后頭痛”。寒邪致病，脾胃首當(dāng)其沖，寒邪攻胃，胃氣不和，升降失調(diào)，發(fā)為“呃逆”；寒邪克于腸，分清泌濁不能，陰陽不分，發(fā)為“產(chǎn)后泄瀉”；若寒熱相間克于腸，則為“產(chǎn)后瘧疾”；寒邪攻腹，邪氣阻滯內(nèi)部，不通則痛，發(fā)為“產(chǎn)后腹痛”。濕邪常夾雜熱邪侵襲產(chǎn)婦下部，濕熱蘊(yùn)結(jié)于外陰，氣血逆亂，發(fā)為“產(chǎn)后陰癢”。產(chǎn)后氣血不足，天氣悶熱，氣上沖逆，濕熱襲于足經(jīng)，發(fā)為“產(chǎn)后香港腳”。吳氏還從食積、七情等易感因素著手，論治產(chǎn)后食積、產(chǎn)后怔忡、產(chǎn)后崩淋帶下等病。程鐘齡亦提出外邪易感為產(chǎn)后病形成的關(guān)鍵，記錄了遠(yuǎn)離邪氣的調(diào)護(hù)方式[6]。總之，婦女產(chǎn)后體虛易感，邪氣侵襲各部位而致病，當(dāng)祛邪扶正，攻補(bǔ)兼施，如此可使邪祛而五臟安。

1.4 注重脈象，以判預(yù)后 《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣?！币鉃槲迮K六腑的疾病可反映在脈動(dòng)上，因而脈象可反映疾病性質(zhì)和變化。產(chǎn)后病中多運(yùn)用脈象診察來判斷疾病預(yù)后，以便指導(dǎo)用藥，朱丹溪提出：“胎前脈細(xì)小，產(chǎn)后脈洪大，皆死癥也?！薄爱a(chǎn)前當(dāng)洪數(shù)，既產(chǎn)而洪數(shù)如故，安得不死?”[1]《脈經(jīng)》云：“婦人新生乳子，脈沉滑小者生，實(shí)大堅(jiān)弦急者死?！庇衷疲骸皨D人生產(chǎn)之后，寸口脈弦疾不調(diào)者死，沉細(xì)附骨不絕者生?！盵7]吳氏對(duì)新產(chǎn)婦人的脈象尤為看重，其在脈經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“新產(chǎn)之脈緩滑結(jié)，實(shí)大弦緊鬼來侵，若得重沉小者活，忽覺堅(jiān)牢命不存?！逼湔J(rèn)為產(chǎn)婦生產(chǎn)后氣血有所虧損，但自身尚有后天之氣顧護(hù)，脈象當(dāng)是平緩稍滑，預(yù)后較好，治療多以補(bǔ)益氣血為主；若脈象大而有力，端直緊繃，此為邪氣侵襲，正邪交爭(zhēng)之象，預(yù)后一般，治療多以祛邪扶正為主；若脈象一開始重按方得、細(xì)小難尋，突然變得堅(jiān)硬有力，此為患者正氣虛脫，浮越于上，即是“虛極有羸狀”，多是死癥，預(yù)后極差，治療多以回陽救逆為主。吳氏在治療產(chǎn)后危急病時(shí)，亦善用脈象評(píng)估疾病預(yù)后，如治療產(chǎn)后氣脫中就有“但察其面白口開自汗，手足冷厥，六脈微極，是氣脫癥也”，因此，脈象的診察對(duì)產(chǎn)后病的診治具有臨床意義，可根據(jù)此判斷疾病預(yù)后，及時(shí)調(diào)整用藥。

2 治療特色

2.1 立足病因，靈活取方 《女科切要》對(duì)產(chǎn)后病的描述精準(zhǔn)簡(jiǎn)潔，從疾病的病機(jī)、癥狀出發(fā)，立足病因，并隨證靈活取方，有“產(chǎn)后瘧疾，宜分別施治”“產(chǎn)后血暈與氣脫，宜分別治之”等闡述，更是對(duì)產(chǎn)后血虛發(fā)熱、傷食發(fā)熱做了系統(tǒng)的鑒別。其認(rèn)為血虛發(fā)熱癥狀表現(xiàn)有“飲食自調(diào)”，以四物湯補(bǔ)陰血，而傷食發(fā)熱有“惡食泄瀉”的癥狀，用消食導(dǎo)滯藥健脾和胃。在治療產(chǎn)后浮腫方面，吳氏指出有“產(chǎn)后敗血停蓄五臟”以調(diào)經(jīng)散活血化瘀消腫；有“產(chǎn)后氣血大虛”以四君子湯加蒼術(shù)益氣養(yǎng)血，利水消腫。在治療產(chǎn)后中風(fēng)方面，吳氏指出有“風(fēng)邪中臟腑”以舉輕古拜散清肝瀉火，養(yǎng)血散風(fēng)，有“風(fēng)邪乘虛而入絡(luò)”以小續(xù)命湯散寒祛風(fēng)。在治療產(chǎn)后泄瀉方面，吳氏指出有“陰陽不分”以胃苓湯健脾和中利水止瀉；有“外寒內(nèi)積”以養(yǎng)胃湯溫中解表，消食化積；有“惡露不行”加行血藥；有“熱瀉”以黃連、木通瀉火；有“寒邪”以肉桂、果肉炒白芍溫中止瀉。在治療產(chǎn)后心腹痛方面，吳氏指出有“產(chǎn)后敗血凝聚”以大巖蜜丸活血化瘀止痛；有“氣血互結(jié)”以元胡索湯行氣活血止痛；有“寒邪腹痛”以理中湯散寒止痛。張宏展等[8]亦認(rèn)為從疾病病因出發(fā)，更能切實(shí)抓住疾病性質(zhì)，靈活用藥，給與合適的治療方案。吳氏根據(jù)產(chǎn)后癥狀、病因靈活取方的方法不勝枚舉。其所用方劑簡(jiǎn)潔精煉，既能切實(shí)有效又能濟(jì)世惠民，成為《女科切要》治療產(chǎn)后病的一大特色。

2.2 活血調(diào)血，分經(jīng)用藥 婦女產(chǎn)后惡露為離經(jīng)之血，當(dāng)去不可留。清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中有云：“瘀敗之血?jiǎng)轃o復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實(shí)弱強(qiáng)，必去無疑。”[9]傅山更是是創(chuàng)立了產(chǎn)后“生化湯”[10]治以化瘀生新，并靈活化裁應(yīng)用于產(chǎn)后諸多疾病?！杜魄幸樊a(chǎn)后開篇就有“婦人產(chǎn)后，如無他癥，不必服藥，三日之內(nèi)，但以荊芥炭、益母草、砂糖煎湯，頻頻與飲，使惡露下盡”[3]，提出婦女產(chǎn)后就算沒有任何臨床癥狀，也要服用活血化瘀藥排出惡露。吳氏善于使用失笑散，治療產(chǎn)后沖心單以五靈脂活血散瘀；狂喘滿以蒲黃散活血；兒枕痛、血暈氣脫、心腹痛均以失笑散化裁活血化瘀止痛。吳氏還采用分經(jīng)用藥的方法，在治療心經(jīng)有瘀之產(chǎn)后口噤時(shí)提出“敗血攻心，風(fēng)寒邪祟也，妙香散”。方中麝香為君藥。麝香[11]味辛、溫，入心經(jīng)，可活血通經(jīng)開竅。產(chǎn)后浮腫有“敗血停蓄五臟”時(shí)，麝香可清心經(jīng)瘀血；治療肺經(jīng)因瘀血所致疾病，喜用“桃仁、杏仁”藥對(duì)；惡露上攻致產(chǎn)后咳嗽、血暈而喘，以“桃仁、杏仁”活血祛瘀平喘；治療肝經(jīng)有瘀之疼痛喜用枳殼[11]，如產(chǎn)后脅痛為瘀滯肝經(jīng)者加用枳殼行滯化瘀；產(chǎn)后瘀血停滯，疼痛較甚，加用延胡索理氣止痛，活血化瘀。吳氏認(rèn)為，惡血離經(jīng)四散各部，瘀阻各經(jīng)而為病，其基于活血藥物的性味歸經(jīng)、功效，運(yùn)用活血調(diào)血、分經(jīng)用藥之法，有針對(duì)性的治療相關(guān)產(chǎn)后病，對(duì)后世用藥具有指導(dǎo)意義。

2.3 喜用甘藥，標(biāo)本兼治 吳氏治療產(chǎn)后病用藥平和，喜用人參、甘草、當(dāng)歸等甘味之藥，尤其善用人參?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其有補(bǔ)氣、養(yǎng)血、健脾、益腎之功。張?jiān)卣J(rèn)為甘藥不但具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛的功能，而且甘藥效力持久緩和，補(bǔ)而不膩，不易與它藥發(fā)生沖突，反而可協(xié)力而達(dá)更佳之效，在產(chǎn)后病的加減用藥中尤為重要[12]。吳氏治療產(chǎn)后病氣血虛弱者，主張以四物湯為底方益氣補(bǔ)血、益腎填精，在此基礎(chǔ)上多以人參、甘草等甘味藥加強(qiáng)益氣健脾之功。在治療產(chǎn)后感邪時(shí)，吳氏主張“發(fā)表內(nèi)攻須帶補(bǔ)，勿行猛浪內(nèi)傷營”，“不可妄投峻劑，耗損真元也”，又有“欲祛邪，必兼補(bǔ)劑……若以峻劑攻之，再損氣血，?？闪⒋盵3]。因而在治療上，感風(fēng)邪者予以祛風(fēng)之劑加人參、葛根補(bǔ)氣養(yǎng)血；感寒邪者予以溫中散寒劑加白術(shù)、人參、當(dāng)歸、甘草等健脾養(yǎng)血藥；感濕熱邪者予清熱祛濕劑加茯苓以扶正健脾；活血化瘀時(shí)，亦多采用性味甘平之屬，如蒲黃、五靈脂。總之，吳氏善用甘味之藥，虛者用以補(bǔ)氣養(yǎng)血，感邪者用以祛邪扶正，血瘀者助瘀得去而不傷陰血，無耗損元?dú)庵住?/p>

2.4 重視外治，方簡(jiǎn)效專 外治法在婦產(chǎn)科中運(yùn)用歷史悠久，早在漢代就有蛇床子熏洗下部治婦人陰寒的描述。發(fā)展至明清時(shí)期，外治法在婦產(chǎn)科中的使用頻率大幅提升，形式也具有多樣化?，F(xiàn)代孫占學(xué)等通過溯源外治法的源流，闡述中醫(yī)外治法的運(yùn)用方法和基本特征，論證了外治法通過促透法作用于人體發(fā)揮療效，為重要的治療手段[13]。吳氏在繼承前人思想上，把外治法靈活運(yùn)用于產(chǎn)后病，治療產(chǎn)后玉門腫痛。如《女科切要》載：“凡產(chǎn)后陰腫，下脫內(nèi)出，玉門不閉，用鍛石一升，炒極熱，湯二升，投灰中，俟溫冷澄清，坐水中以浸玉門，斯須平復(fù)如故?！盵3]其認(rèn)為產(chǎn)后熱邪聚于陰戶，郁內(nèi)而腫，用煅石灰清熱瀉火，斂瘡消腫；治療產(chǎn)后陰癢以“荊芥、白芷、白礬、川椒、杏仁、桔梗、細(xì)辛煎湯熏洗”清熱除濕止癢；治療產(chǎn)婦乳裂以“茄子、瓦上灰、白蜜調(diào)敷”滋陰潤膚；治療產(chǎn)后脫發(fā)以申姜、薔薇根煎湯外洗溫經(jīng)養(yǎng)血防脫；治療產(chǎn)后陰脫內(nèi)服補(bǔ)中升陽劑，外敷硫磺、烏賊骨加強(qiáng)升陽舉陷之功；治療產(chǎn)后小便不通，“用炒鹽一撮，麝香少許拌勻，填產(chǎn)婦臍內(nèi)……艾炷與蔥餅一樣大灸之”治以溫通利尿。有研究[14-15]等通過臨床對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了濕熱敷、足浴、艾灸等外治法對(duì)產(chǎn)婦相關(guān)疾病治療具有意義。吳氏在產(chǎn)科外治法中，運(yùn)用到了熏洗、坐浴、外敷、洗發(fā)、灸法等方法，手段豐富可行，方式簡(jiǎn)便有效，充分體現(xiàn)出中醫(yī)外治法治療產(chǎn)后病的優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié) 語

吳氏在《女科切要》產(chǎn)后門中記載了42種常見產(chǎn)后病，蘊(yùn)含了其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，以婦女產(chǎn)后多虛多瘀為主要病機(jī)，以產(chǎn)后易感邪為重點(diǎn)，注重補(bǔ)益氣血、活血化瘀，同時(shí)加以祛邪扶正、調(diào)補(bǔ)臟腑，更是重視產(chǎn)婦脈象，以此評(píng)估疾病預(yù)后情況，以便用藥。其治療產(chǎn)后病時(shí)從病因出發(fā)，以癥為綱，靈活取方，體現(xiàn)出“同病異治”的思想；以分經(jīng)用藥的思想施以活血化瘀，提高療效；用藥性味平和，配伍得當(dāng)，標(biāo)本兼治；以內(nèi)治法為主，根據(jù)疾病性質(zhì)投以多種形式的外治法以增療效。以上均體現(xiàn)出吳氏治療產(chǎn)后病獨(dú)特的理論體系，其不拘泥于古法，在臨床實(shí)踐中大膽創(chuàng)新，為后代對(duì)產(chǎn)后病的辨病、辨證、加減取方提供了新方法。