王 芳，趙振國(guó)，王曉麗，許 芳

隨著當(dāng)前環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，慢性非傳染性疾病患病數(shù)量明顯增多，包括癌癥、精神疾病、糖尿病、心血管疾病等，當(dāng)中的糖尿病是目前最常見的一種終身性疾病，不僅與多種因素相關(guān)，而且具有較高患病率，如若人體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，容易損害靶器官，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，甚至危及生命安全[1-2]。故積極診治糖尿病尤為重要。關(guān)于糖尿病的治療，臨床方法較多，包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物等，其中降糖藥物在該病治療中占據(jù)了重要地位，而降糖藥的合理用藥直接決定了臨床治療效果及預(yù)后發(fā)展?fàn)顩r。本研究在收集、整理他人研究成果基礎(chǔ)上，就糖尿病的合理用藥現(xiàn)狀及新進(jìn)展展開探究、分析，綜述如下。

1 糖尿病臨床合理用藥現(xiàn)狀分析

合理用藥，是指以醫(yī)藥理論為基礎(chǔ),安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。就糖尿病患者而言，藥物合理性直接影響其血糖控制效果及治療情況。

結(jié)合近些年我國(guó)糖尿病患者臨床用藥情況，發(fā)現(xiàn)臨床合理用藥現(xiàn)狀不容樂觀，存在如下問題：（1）自控能力差，糖尿病患者因病程長(zhǎng)，多數(shù)情況下需要在院外進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)及用藥，然而部分患者因不規(guī)律生活習(xí)慣、暴飲暴食、吸煙酗酒、濫用藥、用藥不依從等方面影響，導(dǎo)致血糖控制不佳，從而加重病情進(jìn)展，增加糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者擔(dān)心藥物相關(guān)副作用損害自身機(jī)體健康而私自更換其他藥物、增減藥量，甚至中斷藥物，致使病情加重、惡化，最終造成其他嚴(yán)重不良后果。（2）藥物性價(jià)比差異大，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟頒布《老年2型糖尿病管理全球指南》[3]中提到：“治療方案的成本/效益比和不同國(guó)家的衛(wèi)生資源狀況”，治療方案可分為3個(gè)不同層次，即基本保健、標(biāo)準(zhǔn)保健、高級(jí)保健。結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況及衛(wèi)生資源配置差異性，為患者選擇相應(yīng)治療方案，確保血糖控制目標(biāo)值（糖化血紅蛋白）下降至6.5%以下。目前，我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生資源水平并不均衡，所以所獲取的血糖控制水平尚未適應(yīng)全國(guó)情況[4]。通過上述分析，認(rèn)為不合理用藥是糖尿病患者的常見臨床問題。

2 糖尿病用藥不合理的影響因素

2.1 藥物因素 因素如下：（1）藥物劑型與給藥途徑，在人體服用藥物后，藥效發(fā)揮的首個(gè)過程即為藥物劑型[5]，除此之外，同種藥物的吸收、代謝、排泄在很大程度上受到其劑型以及給藥途徑的影響，由此產(chǎn)生不同的藥物效應(yīng)。結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，與口服用藥比較，注射用藥吸收、起效更快。于秀波等[6]就糖尿病酮癥酸中毒患者開展探究，比較、分析胰島素不同給藥途徑（胰島素泵、胰島素持續(xù)靜脈滴注）的效果差異（血漿pH值恢復(fù)正常所需時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖、血酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間等），發(fā)現(xiàn)胰島素泵的使用較胰島素持續(xù)靜脈滴注更優(yōu)，可確保糖尿病酮癥酸中毒患者治療效果及用藥安全。（2）藥物用量，藥物用量的高低直接影響藥物對(duì)機(jī)體組織的作用效果，具體來講，藥物作用、濃度與其劑量高低呈現(xiàn)正相關(guān)[7]。為此，部分患者在用藥期間為了血糖達(dá)標(biāo)而私自超劑量用藥，從而增加藥物相關(guān)副作用，導(dǎo)致低血糖及其他嚴(yán)重不良事件，甚至損害自身健康。（3）服藥時(shí)間及次數(shù)，正常來講，不同類型的降糖藥其藥理機(jī)制各不相同，因此在服藥時(shí)間方面也略不同，例如磺脲類藥物，通常在飯前服用，以達(dá)到降低餐后血糖目的；瑞格列奈，需求與餐時(shí)同服，主要與該藥物吸收快且降糖效果明顯有關(guān)；雙胍類藥物，需要在進(jìn)餐時(shí)/飯后服用，在發(fā)揮降糖效果的同時(shí)保護(hù)胃腸道，避免出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部不適等反應(yīng)[8-9]。用藥次數(shù)一般取決于病情程度及藥物自身半衰期，例如在體內(nèi)消除、代謝較快藥物，往往需要增加給藥次數(shù)。（4）聯(lián)合用藥，是為了增加藥效/減輕藥物副作用而采取的兩種/兩種以上藥物同時(shí)治療某疾病的方法。對(duì)于糖尿病而言，聯(lián)合用藥方案已成為最佳選擇，包括磺脲類+雙胍類/葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素+雙胍類等,如若聯(lián)合用藥不合理，將會(huì)降低藥效，導(dǎo)致病情加重，造成相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[10]。

2.2 其他因素（年齡、BMI等） 隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，患者機(jī)體抵抗力逐漸減弱，加之合并癥的增多、臟器功能的減退，使之對(duì)藥物耐受性較差，進(jìn)而延長(zhǎng)藥物持續(xù)時(shí)間。所以，面對(duì)老年糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合其實(shí)際病情及自身狀況，選用療效確切、安全性較高的降糖藥（和列吡嗪、瑞格列奈等）。體質(zhì)量，除了影響藥物的分布容積及消除之外，還在血藥濃度獲取、維持過程中起到至關(guān)重要的作用[11]。所以，無論是體質(zhì)量過輕還是體質(zhì)量過重，都要在遵循用藥基本原則基礎(chǔ)上，選擇合適的治療藥物，以保證治療效果。通過上述分析，我國(guó)糖尿病患者目前的臨床合理用藥情況易受多種因素影響。所以，加強(qiáng)重視糖尿病患者臨床合理用藥對(duì)保證治療效果、改善臨床結(jié)局及預(yù)后至關(guān)重要。

3 糖尿病合理用藥新進(jìn)展

結(jié)合以下情況，為患者選擇降糖藥，以保證臨床用藥的合理性、規(guī)范性。（1）高血糖類型，根據(jù)糖尿病分型，合理用藥，如對(duì)于1型糖尿病患者而言，要想維持正常的血糖水平，胰島素的使用應(yīng)貫穿終身；對(duì)于2型糖尿病患者，宜在限制飲食、合理運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，選擇降糖藥，如若口服降糖藥效果欠佳，或是發(fā)生嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，則改用胰島素[12]。陳榮羨等[13]、付金華等[14]指出臨床合理用藥指導(dǎo)可提高2型糖尿病用藥依從性，強(qiáng)化治療效果，維持穩(wěn)定血糖水平。（2）體重類型，測(cè)量、計(jì)算糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)，當(dāng)BMI≥30 kg/m2，提示肥胖，宜選擇二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物/α-葡萄糖苷酶抑制劑。菅小紅等[15]通過觀察2型糖尿病患者的體重指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)、不良反應(yīng)，評(píng)估奧利司他+二甲雙胍片的聯(lián)合效果，發(fā)現(xiàn)患整體效果較優(yōu)，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅為11.11%。因此，認(rèn)為奧利司他膠囊+二甲雙胍片控糖作用明顯，利于減輕體重、改善胰島功能及保護(hù)患者用藥安全。張?jiān)伒萚16]指出，臨床合理用藥對(duì)2型糖尿病患者的血糖水平（空腹血糖、餐后2 h血糖）具有良好的控制效果。（3）肝腎功能，對(duì)于伴有不同程度肝功能障礙的糖尿病患者，不建議使用噻唑烷二酮類藥物；對(duì)于合并肝腎功能障礙糖尿病患者，建議選用胰島素。余進(jìn)等[17]指出，磷酸西格列汀對(duì)2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝患者的肝功能、胰島素抵抗、BMI具有良好的改善作用。（4）血糖水平，針對(duì)胰島功能尚可糖尿病患者，宜用胰島素增敏劑/雙胍類藥物，如空腹血糖＞15 mmol/L糖尿病患者，宜用胰島素，待血糖趨于穩(wěn)定，改為口服降糖藥；若僅存在餐后血糖高于正常范圍的糖尿病患者，可選用阿卡波糖等α-葡萄糖苷酶抑制劑；空腹血糖高，但餐后血糖正常者，宜用長(zhǎng)效降糖藥（二甲雙胍緩釋片、格列美脲等）。麥惠蓮[18]指出，2型糖尿病患者使用瑞格列奈、二甲雙胍的聯(lián)合作用效果較優(yōu)，減少不良反應(yīng)，提高控糖效果尤。徐偉東[19]指出，瑞格列奈在糖尿病治療中效果顯著且安全可靠。（5）是否合并其他疾病，若患者伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，宜選用噻唑烷二酮類、二甲雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑；對(duì)合并嚴(yán)重臟器功能（心、肝、腎、肺）障礙的糖尿病患者，宜用胰島素。徐少全等[20]指出，降糖藥物+胰島素的聯(lián)合使用可降低老年2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。（6）聯(lián)合用藥，常用治療方案包括：α-葡萄糖苷酶抑制劑+二甲雙胍+磺脲類／格列酮、格列奈類／格列奈類。王小霞[21]指出，聯(lián)合應(yīng)用瑞格列奈、二甲雙胍能保證磺脲類繼發(fā)性失效糖尿病臨床療效及用藥安全。羅金娥等[22]認(rèn)為在2型糖尿病患者臨床中規(guī)范用藥可提高血糖控制效果。（7）新型降糖藥，隨著對(duì)相關(guān)降糖藥的深入研究，多種新型降糖藥如鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑先后進(jìn)入臨床，控制體重及血壓，降低心血管疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)[23-25]。鄒大進(jìn)[26]指出，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可保證2型糖尿病患者臨床療效及用藥安全性。高夢(mèng)寒等[27]指出，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑在降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還可改善該病相關(guān)并發(fā)癥臨床轉(zhuǎn)歸。張雨丹等[28]胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑對(duì)2型糖尿病合并超重/肥胖患者的不同部位脂肪沉積具有明顯的改善作用，并且改善作用隨著BMI指數(shù)增高而愈加顯著。李柯等[29]指出，胰升血糖素樣肽1不僅降糖效果明顯，而且還有腎臟保護(hù)作用，能為糖尿病腎臟疾病患者治療提供重要依據(jù)。陳巧瓊[30]就糖尿病患者采用的胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶4抑制劑的治療效果差異進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑在降低血糖水平方面的效果高于二肽基肽酶4抑制劑，但在用藥安全方面與二肽基肽酶4抑制劑相當(dāng)，所以，認(rèn)為胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑的應(yīng)用能夠有效控制患者變化，減輕體重。

結(jié)合上述研究結(jié)果，認(rèn)為在明確診斷基礎(chǔ)上，結(jié)合各降糖藥藥理學(xué)特點(diǎn)及藥效，為患者制定個(gè)體化治療方案，以保證治療效果及用藥安全。

4 總結(jié)

關(guān)于糖尿病的治療，臨床方法較多，但藥物療法占據(jù)了重要地位。此次研究在整理、總結(jié)現(xiàn)階段臨床常用降糖藥物實(shí)際情況后，發(fā)現(xiàn)該患者臨床合理用藥情況并不客觀，且與多種因素（藥物因素、年齡及體質(zhì)量等）有關(guān)，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)糖尿病合理用藥新進(jìn)展情況進(jìn)行分析，能最大限度地為其采取規(guī)范、科學(xué)的藥物治療。