徐 瑞，魏 健，劉鈺洋，張信琴，林加龍，徐 伍，王 鵬，裴海峰

病例女，75歲，因“反復(fù)咳嗽、活動(dòng)后心累氣短1 w”就診于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。患者1 w前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，自訴有發(fā)熱（體溫不詳），于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院服用止咳藥物治療后緩解(藥物不詳)，而后出現(xiàn)乏力、氣短等癥狀，行走150 m左右即感明顯不適，休息10～20 min后可緩解。此后上述癥狀反復(fù)于活動(dòng)后發(fā)生，遂就診于心血管內(nèi)科。胸片示：雙肺呈慢支炎、肺氣腫樣改變，雙肺中下野斑片、條索影；心影增大，縱隔增寬；雙側(cè)少量胸腔積液或胸膜增厚可能。心臟彩超示：全心增大，以左室增大顯著（左室舒張末期內(nèi)徑71 mm）；左室壁活動(dòng)呈廣泛彌漫性明顯減弱甚至消失，部分節(jié)段活動(dòng)不協(xié)調(diào)；主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度返流，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣重度反流；心功能測(cè)值低下（EF26%，F(xiàn)S13%）（圖1）。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，心率103次/min；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；QRS時(shí)限152 ms（圖2）；左室增大伴勞損。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.47×1012/L↓、血紅蛋白濃度106 g/L↓；肝功示：總膽紅素33.60μmol/L↑、直接膽紅素8.60μmol/L↑、間接膽紅素25.00μmol/L↑；B型鈉尿肽1652.260 pg/ml↑；D-二聚體1.43 mg/L↑；余未見明顯異常。最后診斷：（1）擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅳ級(jí)；（2）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。入院后予以對(duì)癥治療，雖然意識(shí)到患者血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，但尚無指南明確該合并癥的抗凝標(biāo)準(zhǔn)，因此未給予任何抗血小板/抗凝處理。因患者左室舒張末期內(nèi)徑71 mm、EF26%、QRS時(shí)限152 ms，故行CRTD（心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器）指征明確，但患者本人及其家屬均拒絕行CRTD植入術(shù)。患者于2019年1月28日凌晨突發(fā)言語含混、雙眼稍向左側(cè)凝視、右側(cè)肢體無力（肌力4級(jí)）、右側(cè)病理征陽性。急查心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，心率57次/min；左束支傳導(dǎo)阻滯。急行頭面部CT示：（1）腦干左份及雙側(cè)腦室旁模糊點(diǎn)狀稍低密度影，不除外腦缺血灶可能；（2）雙側(cè)蒼白球提示點(diǎn)狀高密度影，考慮鈣化灶可能。急行頭顱MRI示：左側(cè)島葉、顳頂葉大片狀異常信號(hào)影伴彌散受限，提示大面積急性腦梗（圖3）。遂邀神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診后加用阿司匹林和立普妥，而后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。本例因考慮到患者發(fā)生大面積急性腦梗，且出血風(fēng)險(xiǎn)高，最后給予其阿司匹林抗血小板，但腦卒中發(fā)生前是否應(yīng)給予抗凝值得思考。

圖1 心臟彩超左室短軸橫切面

圖2 心電圖檢查

圖3 頭顱MRI檢查

討論擴(kuò)心病是一類以左心室擴(kuò)張和收縮功能障礙為主要病理特征的常見心血管疾病[1]。心室擴(kuò)張重塑容易誘發(fā)心內(nèi)膜血栓，而左室收縮力降低也容易造成血流瘀滯[2]，故應(yīng)高度重視擴(kuò)心病患者的血栓防治。此外，擴(kuò)心病也可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，誘發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，反過來，左束支傳導(dǎo)阻滯又可引起心室不同步收縮，加重?cái)U(kuò)心病病情[3]。左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)血液極易在左室基底部側(cè)后壁形成渦流而產(chǎn)生血栓，而且存在心室收縮不同步的特征[3,4]。有研究表明，左心室整體或局部的中度收縮或舒張功能障礙是造成腦卒中發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]，并且在充血性心力衰竭患者中，左束支傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)的存在與病死率的增加顯著相關(guān)[6]。臨床指南針對(duì)房顫的抗凝治療提出了明確建議[7]：對(duì)于擴(kuò)心病合并心房顫動(dòng)的患者CHA2DS2-VASc評(píng)分中≥2分者，應(yīng)考慮接受口服抗凝治療，可使用華法林或新型抗凝藥；而單純擴(kuò)心病患者如無其他適應(yīng)證，不建議常規(guī)應(yīng)用華法林和阿司匹林。與此指南矛盾的是，患者罹患擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯，但多次心電圖顯示不合并房顫，因此CHA2DS2-VASc評(píng)分是否在擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者中有應(yīng)用意義尚需研究。更遺憾的是，目前尚無針對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)管理的相應(yīng)臨床指南，這值得廣大醫(yī)務(wù)工作者深入思考。

目前，由擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生心源性血栓誘發(fā)缺血性腦卒中的病例尚無報(bào)道，本病例為首次闡述該嚴(yán)重并發(fā)癥及可能內(nèi)在機(jī)理?；蛐募」Ｈ罚倚碾妶D無缺血特異性改變，心臟彩超示全心增大，左室壁活動(dòng)呈廣泛彌漫性明顯減弱甚至消失，故雖未行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也排除冠心病?；颊邤U(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯診斷明確，并根據(jù)臨床指南給予了相應(yīng)治療（未行抗凝及CRTD）和建議。患者腦卒中起病急，由CT和MRI基本可排除出血性腦卒中可能，且無其他基礎(chǔ)疾病，提示可能是心源性栓塞型缺血性腦卒中[8]。心源性栓塞原因一般包括：心房顫動(dòng)、急性心肌梗死、左心室血栓、瓣膜性心臟病、心肌病與心力衰竭等[9]。但患者檢查未發(fā)現(xiàn)房顫、心肌梗死及瓣膜性心臟病等疾病，提示擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯極可能通過形成渦流、類似心房顫動(dòng)的心尖起搏方式等機(jī)制形成室內(nèi)血栓，進(jìn)而血栓脫落經(jīng)頭頸部動(dòng)脈入腦，在患者大腦中動(dòng)脈區(qū)形成梗塞，導(dǎo)致大面積腦梗塞。目前臨床指南中，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者血栓的檢測(cè)篩查推薦力度較弱，而對(duì)于是否應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝也未明確，這與本病例的病情提示明顯不符。有指南指出[10]，預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療，所以筆者建議對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者加強(qiáng)心室血栓的檢測(cè)篩查，甚至應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療來預(yù)防腦卒中發(fā)生。盡管現(xiàn)有的臨床技術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以清晰顯示左心室有無血栓、部位及大小[11]，但目前對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者的臨床治療中尚未普及血栓的篩查方法和預(yù)防措施，這值得所有醫(yī)務(wù)工作者警醒和重視。