稅 方，張 菊，何 謙

（遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

直腸癌是指發(fā)生在齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌。直腸癌的病因目前尚不十分清楚，考慮可能與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等多種因素有關(guān)。Miles 手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)）是臨床上治療直腸癌的主要術(shù)式之一。腸造口是指因治療需要利用外科手術(shù)的方式將部分腸管從腹腔內(nèi)提出，并將其縫在腹壁的切口上，以代替原來(lái)的肛門(mén)行使排便的功能，從而達(dá)到解決患者排便困難目的的一種治療手段。對(duì)直腸癌患者進(jìn)行Miles 手術(shù)時(shí)需對(duì)其實(shí)施腸造口。有報(bào)道稱(chēng)，對(duì)患者實(shí)施腸造口會(huì)改變其原有的排泄通道，使其出現(xiàn)較大的心理壓力，且腸造口在日常使用的過(guò)程中常受到細(xì)菌侵襲，易引起造口周?chē)撃[[1]。造口周?chē)撃[和腸造口皮膚黏膜分離是接受腸造口的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要是造口部位出現(xiàn)黏膜壞死、黏膜縫合線脫落、腹內(nèi)壓過(guò)高、造口感染及存在營(yíng)養(yǎng)不良等[2]。臨床上應(yīng)對(duì)接受Miles 手術(shù)后并發(fā)造口周?chē)撃[的直腸癌患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)其創(chuàng)面的愈合，避免其出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文主要是探討對(duì)1 例接受Miles手術(shù)后并發(fā)造口周?chē)撃[的直腸癌患者進(jìn)行護(hù)理的效果及體會(huì)。

1 臨床資料

患者，女性，64 歲，住院號(hào)0989995，患直腸癌（上皮樣惡性腫瘤，腫塊距肛門(mén)5 cm 以下），其既往病史、家族史無(wú)特殊。2018 年9 月7 日對(duì)其進(jìn)行免疫組化檢查的結(jié)果是：距肛門(mén)6 cm 腫瘤細(xì)胞CK-pan（++）、CK-L（++）、Syn（++）、Ki67（＞90%+）、S-100（-）、P40（-）、LCA（-）、CD3（-）、CD20（-）；胃腸道低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（multi-disciplinary team，MDT），決定先對(duì)該患者進(jìn)行放化療。于2018 年9 月5 日開(kāi)始對(duì)其直腸病灶、直腸周邊淋巴結(jié)和盆腔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行放療及引流，并在放療期間讓其同步口服卡培他濱片（每天服2 次，每次服3片）。治療期間該患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹痛、排尿困難等現(xiàn)象，近期其體重?zé)o明顯減輕。于2018 年10 月24 日在全麻下對(duì)該患者進(jìn)行Miles 手術(shù)，術(shù)后其生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性抗感染、補(bǔ)液及針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2018 年10 月29 日（術(shù)后第5 天）該患者自述造口部位出現(xiàn)疼痛感，揭除造口底盤(pán)進(jìn)行查體的結(jié)果是：造口周?chē)つw紅腫，皮溫升高，有壓痛感，造口縫線處有膿液流出。

2 護(hù)理方案

2.1 護(hù)理評(píng)估

該患者的體重為47 kg，身高為156 cm，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為19.31。術(shù)后其血紅蛋白（hemoglobin，HGB）的水平為99 g/L（正常值為115 ～150 g/L），處于輕度貧血狀態(tài)；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.07×109/L（正常值為1.80 ～6.30×109/L）。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行造口評(píng)估的結(jié)果是：造口類(lèi)型為左下腹結(jié)腸造口，造口大小為3 cm×3 cm，造口凸出體表的高度為1.0 cm，造口的形狀為圓形；造口的血運(yùn)情況：呈牛肉紅色，濕潤(rùn)且有光澤；造口排泄物為黃色糊狀便。拆除縫線后可見(jiàn)造口周?chē)? 點(diǎn)鐘到9 點(diǎn)鐘方向出現(xiàn)皮膚黏膜分離，分離創(chuàng)面采用傷口評(píng)估三角進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示創(chuàng)面的大小為0.9 cm×3.2 cm×3 cm。造口側(cè)面皮膚黏膜分離后可見(jiàn)存在黃色腐肉及紅色肉芽組織（二者各占一半左右），同時(shí)存在大量的黃色膿液伴臭味，膿腫下方與腹腔不相通。創(chuàng)面周?chē)t腫的范圍為4 cm×7 cm，創(chuàng)面皮溫升高，有壓痛感。該患者的病情被診斷為造口感染、造口周?chē)撃[。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）對(duì)其創(chuàng)面的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果為3 分，表示其創(chuàng)面存在輕度疼痛。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）對(duì)其焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果為7 分，表示其存在輕度的焦慮情緒。該患者及其家屬對(duì)護(hù)理的依從性和配合度良好。

2.2 提出護(hù)理問(wèn)題

經(jīng)分析，患者存在以下護(hù)理問(wèn)題：1）其皮膚完整性受損。2）發(fā)生創(chuàng)面疼痛?；颊邉?chuàng)面疼痛的出現(xiàn)與皮膚黏膜分離、發(fā)生感染有關(guān)。3）身體形象受損?；颊叩纳眢w形象受損與腸造口及造口部位有異味有關(guān)。4）出現(xiàn)焦慮情緒?；颊叱霈F(xiàn)焦慮情緒與其腸造口相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。

2.3 制定護(hù)理目標(biāo)

1）促進(jìn)創(chuàng)面皮膚黏膜愈合。2）減輕創(chuàng)面疼痛的程度。3）控制感染，管理滲液，減輕異味。4）減輕患者的焦慮情緒，使其能夠掌握預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 濕性敷料及造口用品的選擇 藻酸鹽銀離子敷料由天然的藻酸鹽與羧甲基兩種纖維素組成。研究顯示，藻酸鹽銀離子敷料能起到良好的吸收創(chuàng)面滲液的作用，且能在創(chuàng)面上形成一層凝膠保護(hù)層，使創(chuàng)面完全與外界隔離，保持創(chuàng)面清潔，阻斷細(xì)菌的侵入，進(jìn)而可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合的速度。另外，該敷料中所含的銀離子能起到較強(qiáng)的抑菌及滅菌的作用，可有效地預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生。本研究中該患者造口周?chē)つw紅腫、硬結(jié)、皮溫升高，有膿性分泌物滲出，并存在明顯的異味。故選用藻酸鹽銀離子敷料對(duì)其皮膚黏膜分離處進(jìn)行填塞及引流處理，外層選用泡沫敷料覆蓋。泡沫敷料能快速吸收創(chuàng)面滲液，將創(chuàng)面與外界環(huán)境完全隔離，避免微生物、病菌及灰塵侵入創(chuàng)面[3]。有報(bào)道稱(chēng)，對(duì)接受腸造口的患者聯(lián)合使用凸面底盤(pán)和腰帶造口袋能有效地預(yù)防造口回縮和造口狹窄的發(fā)生[4]。本研究中該患者的排泄口位于造口下方，毗鄰創(chuàng)面，與皮膚平齊，為了防止排泄物的滲漏，預(yù)防造口回縮，為其聯(lián)合使用凸面底盤(pán)和腰帶造口袋保護(hù)皮膚及收集排泄物。

2.4.2 創(chuàng)面及造口的護(hù)理

2.4.2.1 創(chuàng)面三角區(qū)的處理 1）創(chuàng)面床的護(hù)理。對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理的重點(diǎn)是：清理創(chuàng)面中無(wú)活性的組織，進(jìn)行徹底引流，控制細(xì)菌的負(fù)載量，管理滲液，查找肉芽組織跡象。2018 年10 月29 日該患者造口4 點(diǎn)鐘到9 點(diǎn)鐘方向的皮膚出現(xiàn)紅腫，皮溫升高，有壓痛感，造口縫線處有膿液流出。報(bào)告醫(yī)生后用碘伏對(duì)造口周?chē)钠つw進(jìn)行擦拭消毒，拆除造口周?chē)牟糠挚p線后可見(jiàn)造口周?chē)つw黏膜分離，分離部位的大小為0.9 cm×3.2 cm×3 cm，且分離部位的基底部存在腐肉及紅色的肉芽組織，并有大量黃色膿性滲液伴臭味。確認(rèn)膿腔未與腹腔相通后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)引流處理。采用保守性銳器清創(chuàng)的方式清除創(chuàng)面的黃色腐肉，用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，并將藻酸鹽銀離子敷料填充至黏膜分離處，進(jìn)行引流處理，外用泡沫敷料覆蓋。2）造口邊緣及造口周?chē)つw的護(hù)理。造口護(hù)膚粉+3M 液體敷料能有效地隔絕排泄物，預(yù)防造口邊緣及周?chē)つw浸漬。本研究中在該患者造口周?chē)钠つw脫落處用水膠體敷料覆蓋，以達(dá)到促進(jìn)上皮細(xì)胞移動(dòng)、隔絕外界細(xì)菌侵入及創(chuàng)面愈合的目的。使用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，以吸收滲液。將泡沫敷料裁剪成腸造口形狀，其尺寸要超出造口寬度的1/2。采用防漏貼環(huán)對(duì)造口袋的底盤(pán)及泡沫敷料邊緣進(jìn)行固定，以防糞水浸漬滲出。

2.4.2.2 造口的護(hù)理 本研究中該患者的膿腫部位位于造口邊緣，在進(jìn)行拆線引流處理后，早期導(dǎo)致造口袋粘貼困難，致使創(chuàng)腔易受到排泄物的污染，還易造成造口回縮。本研究中我們采用凸面底盤(pán)和腰帶造口袋保護(hù)造口周?chē)钠つw及收集排泄物，使造口從腹壁突出緊密貼合于腹壁皮膚，避免糞水滲漏，使創(chuàng)口三角區(qū)能夠得到有效的保護(hù)。此外，在該患者創(chuàng)面愈合期間，選用不同的濕性愈合敷料于創(chuàng)面愈合的不同階段進(jìn)行換藥處理。每次進(jìn)行創(chuàng)面處理時(shí)應(yīng)注意觀察創(chuàng)面的深度、大小、滲液的性質(zhì)、滲液量、氣味、有無(wú)腐肉及肉芽組織的生長(zhǎng)情況等，并根據(jù)觀察結(jié)果為患者選擇有針對(duì)性的敷料及處理措施。研究顯示，為腸造口患者清潔造口是導(dǎo)致其疼痛加劇的首要因素，其次為清潔創(chuàng)面過(guò)程中引起的疼痛[5]。本研究中在對(duì)該患者進(jìn)行清潔造口、創(chuàng)面等操作時(shí)保持動(dòng)作輕柔，指導(dǎo)其深呼吸，并通過(guò)語(yǔ)言交流分散其注意力，以減輕其疼痛程度。

2.4.3 營(yíng)養(yǎng)支持 本研究中該患者術(shù)后HGB 的水平為99 g/L，提示其存在輕度貧血。術(shù)后患者發(fā)生貧血會(huì)消耗其體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)，不利于其創(chuàng)面的愈合。因此，我們加強(qiáng)對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，確保其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充足，保證其每日攝入1.5 ～2.0 g/kg 的蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)的來(lái)源主要為瘦肉、雞蛋、牛奶、魚(yú)等）[6]。嚴(yán)格控制其脂肪的攝入量，囑其在治療期間忌食辛辣刺激的食物及油炸食品，以防發(fā)生腹瀉。此外，囑該患者家屬在其飲食中要多添加具有補(bǔ)氣補(bǔ)血功效的食物。

2.4.4 心理護(hù)理 本研究中該患者被診斷患有惡性腫瘤，且對(duì)其進(jìn)行腸造口會(huì)改變其原有的排泄通道，嚴(yán)重影響其排便功能及形體的美觀，加之術(shù)后發(fā)生造口周?chē)撃[會(huì)導(dǎo)致其出疼痛等諸多不適感，因此給其造成了較大的心理壓力。因此，在治療期間我們加強(qiáng)對(duì)該患者進(jìn)行心理干預(yù)，給予其更多的鼓勵(lì)安慰和理解支持。在每次換藥和清創(chuàng)時(shí)耐心地告知其創(chuàng)面愈合的情況，以提高其對(duì)治療的信心，最大限度地緩解其焦慮情緒，提升其配合度。有研究指出，給予惡性腫瘤患者足夠的家庭關(guān)愛(ài)和社會(huì)支持能更好地提升其抗病的信心，改善其生存質(zhì)量[7]。因此在治療期間我們不斷告知該患者家屬給予其更多的陪伴與關(guān)愛(ài)，以幫助其樹(shù)立對(duì)抗疾病的信心。2018 年11 月22 日，采用HAMA 對(duì)其焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果為3 分，提示其不存在焦慮情緒。

2.4.5 預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理 發(fā)生造口周?chē)撃[和皮膚黏膜分離的患者在創(chuàng)面愈合后易出現(xiàn)瘢痕，導(dǎo)致造口狹窄，從而可影響其正常排便。因此在護(hù)理過(guò)程中要教會(huì)該患者及其家屬對(duì)造口進(jìn)行擴(kuò)張的方法，使其掌握擴(kuò)肛的技巧，以防其造口狹窄。讓該患者及其家屬逐步參與到護(hù)理工作中，以提高其自我護(hù)理能力。邀請(qǐng)患者加入醫(yī)院的腸造口患者微信群中，給予其線上延伸護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，進(jìn)而預(yù)防其發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 結(jié)果

經(jīng)25 d 的護(hù)理，該患者造口周?chē)撃[消失，創(chuàng)面愈合良好，創(chuàng)面疼痛明顯減輕，焦慮情緒得到改善。

4 體會(huì)

本研究中對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理的難點(diǎn)是：其造口周?chē)撃[毗鄰造口邊緣，拆除縫線后出現(xiàn)造口皮膚黏膜分離，造口排泄部位處于創(chuàng)面上緣，與皮膚表面平齊，創(chuàng)腔易受到排泄物的污染，致使創(chuàng)面愈合延遲；其存在輕度貧血，且術(shù)前接受過(guò)放化療，可在一定程度上影響創(chuàng)面的愈合。本研究中對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理的重點(diǎn)是：加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，及時(shí)運(yùn)用藻酸鹽銀離子敷料對(duì)皮膚黏膜分離部位進(jìn)行填塞及引流，以減少創(chuàng)面的滲液；加強(qiáng)對(duì)造口周?chē)M(jìn)行防滲漏處理，以防排泄物滲出；加強(qiáng)對(duì)該患者進(jìn)行飲食管理、營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理。有報(bào)道稱(chēng)，甲硝唑沖洗可用于治療牙周炎、腹腔腹膜炎、會(huì)陰部切口感染[8]、污染傷口等，能減輕傷口的異味，促進(jìn)傷口的愈合。也有文獻(xiàn)指出采用局部抗生素沖洗的除菌效果與用生理鹽水進(jìn)行局部沖洗的效果無(wú)明顯差別，且采用局部抗生素沖洗更易出現(xiàn)耐藥菌株或?qū)е虏【霈F(xiàn)抗藥性。在對(duì)造口周?chē)撃[患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，如何選擇傷口沖洗液的種類(lèi)、更換沖洗液的時(shí)機(jī)等值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)接受Miles 手術(shù)后并發(fā)造口周?chē)撃[的直腸癌患者進(jìn)行全面、優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的效果顯著，能促進(jìn)其創(chuàng)面的愈合，緩解其焦慮情緒。