王諾貝

(華東醫(yī)院財務(wù)處,上海 200040)

1 價值鏈理論及其演進

價值鏈一詞最早由Michael E.Porter在《競爭優(yōu)勢》一書中提出，主要用于分析單個企業(yè)的價值活動，即企業(yè)本身的利潤創(chuàng)造過程。波特指出企業(yè)的價值活動分為兩大類：與企業(yè)主業(yè)務(wù)和服務(wù)相關(guān)的基本活動和協(xié)助基本活動進行的輔助活動。并提出企業(yè)競爭力由整條價值鏈決定，而不是由價值鏈的某個環(huán)節(jié)決定，即企業(yè)價值鏈理論，又稱傳統(tǒng)價值鏈理論[1]。

Michael E.Porter在企業(yè)價值鏈基礎(chǔ)上，提出企業(yè)的競爭優(yōu)勢不僅取決于其內(nèi)部價值鏈，也取決于一個大的價值系統(tǒng)(產(chǎn)業(yè)價值鏈)，從而形成產(chǎn)業(yè)價值鏈理論。該理論主要研究兩個方面：一是產(chǎn)業(yè)鏈內(nèi)部在價值創(chuàng)造環(huán)節(jié)上各企業(yè)之間的組合和相關(guān)聯(lián)系的變化；另一個是產(chǎn)業(yè)鏈外部經(jīng)濟情形發(fā)生變化對產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)的影響[2]。

英國學(xué)者Hines Petal將價值鏈理論的研究范圍進一步拓寬至產(chǎn)業(yè)總體范圍，并將顧客和原材料供應(yīng)商納入其中，他認(rèn)為“顧客對產(chǎn)品的需求應(yīng)該是生產(chǎn)的目標(biāo)和終點，而利潤是滿足這一目標(biāo)的副產(chǎn)品”，并由此提出“集成物料價值的運輸線”。目前，學(xué)術(shù)上將海因斯有關(guān)價值鏈的研究定義為新價值鏈理論[3]。

隨著信息技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，信息對企業(yè)價值的創(chuàng)造變動越發(fā)重要。JeffereyF.Raypot和John J.Sviokla將實物價值鏈以信息的形式反映在虛擬的信息世界里，提出虛擬價值鏈的觀點，該觀點認(rèn)為虛擬價值鏈的產(chǎn)品本身就是信息，它不僅能幫助管理者管理實物價值鏈，創(chuàng)造附加值，同時也能創(chuàng)造價值[4]。

David Bovet在《價值網(wǎng)：打破供應(yīng)鏈、挖掘隱利潤》一書中提出價值網(wǎng)理論。該理論指出在專業(yè)化分工的生產(chǎn)服務(wù)模式下，通過一定的價值傳遞機制，將處在價值鏈上不同階段而又彼此聯(lián)系的企業(yè)和利益關(guān)聯(lián)方組合在一起，共同為顧客創(chuàng)造價值[5]。

隨著時代的發(fā)展，學(xué)者對Porter的基本價值鏈概念進一步延伸形成現(xiàn)代價值鏈理論，該理論的主要內(nèi)容是在傳統(tǒng)價值鏈理論基礎(chǔ)上吸收包括知識經(jīng)濟、信息技術(shù)、各種現(xiàn)代化管理思想和方法而形成的，以追求顧客價值最大化為目標(biāo)，運用基本價值鏈思想，從不同視角探討價值實現(xiàn)的創(chuàng)新思想和方法[6]。

2 醫(yī)療行業(yè)價值鏈理論

醫(yī)院作為特殊的服務(wù)行業(yè)，其價值鏈的定義也有所不同。易學(xué)明、金潔提出醫(yī)院價值鏈理論是將醫(yī)院的文化、技能、服務(wù)等元素結(jié)合起來，轉(zhuǎn)化為流動的價值,最終以服務(wù)客體的價值觀來評估和確定醫(yī)院的價值[7]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出醫(yī)院價值鏈會計理論，金千提出醫(yī)院價值鏈會計是通過分析、收集、加工、存儲各個“鏈”上的信息，實施對醫(yī)院價值鏈的控制和管理，為醫(yī)院增加價值的一種管理活動[8]。

3 價值鏈理論在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用

3.1 以價值鏈理論為基礎(chǔ)的醫(yī)院整體管理研究

3.1.1 適用于醫(yī)院整體管理的價值鏈分析 鄭大喜運用價值鏈管理理論，探討價值鏈管理與價值鏈會計在“構(gòu)建醫(yī)院價值網(wǎng)，明確醫(yī)院顧客及其需求”、“找準(zhǔn)醫(yī)院價值鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尋求醫(yī)院盈利有效途徑”和“開展醫(yī)療價值工程分析，引入實施戰(zhàn)略成本管理”三方面的應(yīng)用，提出加強醫(yī)院價值鏈管理的設(shè)想[9]。周新燕、戴文娟認(rèn)為將價值鏈管理引入醫(yī)院，通過梳理醫(yī)院內(nèi)外部作業(yè)鏈條，有助于醫(yī)療資源的優(yōu)化和衛(wèi)生費用的降低，形成醫(yī)聯(lián)體的長效機制[10]。

3.1.2 適用于醫(yī)院成本管理的價值鏈理論分析 王滌非、張曉瑩、孫莎莎以現(xiàn)代價值鏈理論為基礎(chǔ)，分析價值鏈理論在軍隊醫(yī)院成本管理中的地位和作用，提出價值鏈理論有利于整合成本鏈條上各個環(huán)節(jié)的效能，降低內(nèi)部成本消耗，從而提高效率[11]。徐向天運用價值鏈理論對醫(yī)院耗材管理進行討論，分析其中的控制關(guān)鍵點，并予以優(yōu)化，構(gòu)建醫(yī)院耗材價值鏈管理的評價指標(biāo)體系，為醫(yī)院成本的精細(xì)化控制提供參考依據(jù)[12]。吳強、韓蕓等采用案例分析法，通過對案例醫(yī)院2014—2018年相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)進行內(nèi)、外部價值鏈分析，得出案例醫(yī)院成本管理仍處于初級階段，提出該醫(yī)院在日后發(fā)展中需要樹立長期并有效的價值鏈觀念[13]。

3.1.3 以互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用為基礎(chǔ)的醫(yī)院價值鏈管理分析 互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各個行業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)與價值鏈的結(jié)合也已應(yīng)用于醫(yī)院管理評價。向永勝、葛靜靜等以新價值鏈理論為基礎(chǔ)，選取丁香園作為分析對象，重點分析其針對顧客打造全方位、多環(huán)節(jié)、全過程的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系，最后提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的創(chuàng)新，需要企業(yè)以顧客需求為戰(zhàn)略導(dǎo)向，整合線上線下資源，提升顧客體驗，并為顧客提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)[14]。Coryandar Gilvary，Neel Madhukar，Jamal Elkhader等提出當(dāng)前整個醫(yī)療行業(yè)價值鏈中的利益相關(guān)者，即從早期藥物開發(fā)到臨床決策系統(tǒng)，都在尋求將人工智能(AI)納入決策過程，進而通過案例證實AI可提高效率并降低成本[15]。

3.2 以新價值鏈理論為核心的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建研究醫(yī)院作為治病救人的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，構(gòu)建以“病人為中心”的服務(wù)體系，對提升醫(yī)院核心競爭力具有重要作用。李增笑、張慧英通過對患者到達的時間間隔、提供醫(yī)療服務(wù)時間、各環(huán)節(jié)的服務(wù)臺數(shù)量、門診業(yè)務(wù)流程等價值鏈各環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)性分析，確定費用最小或價值最大的狀態(tài)，提出醫(yī)院要“以患者為中心”，實現(xiàn)每一環(huán)節(jié)患者滿意度及價值最大化，才能確定最佳服務(wù)流程[16]。杜祥、杜學(xué)美、邵魯寧以價值鏈理論為基礎(chǔ)對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈進行價值分析，提出通過醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理可提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的有效性和顧客滿意度[17]。

程明以XH醫(yī)院為例，對其進行醫(yī)療服務(wù)價值鏈分析，指出其在流程設(shè)計、價值活動時間等方面存在問題，提出可采用業(yè)務(wù)流程再造的原則和方法進行改善，為我國類似公立醫(yī)院提供價值鏈優(yōu)化的新思路[18]。王紅娟分析了基于客戶價值鏈理論構(gòu)建醫(yī)院客戶服務(wù)中心的意義，提出在醫(yī)院客服中心建設(shè)過程中，務(wù)必將以患者為中心的理念貫穿于各個環(huán)節(jié)，提高患者滿意度[19]。

3.3 以價值鏈理論為基礎(chǔ)的重大疾病分析A.Reimann等以罕見病為研究對象，指出由于該類疾病具有復(fù)雜性，對護理患有罕見疾病的患者需要遵循“以患者為中心的醫(yī)療保健價值鏈”模型，從主要活動和次要活動兩個方面為患者護理，但是能滿足這一模型要求的醫(yī)療機構(gòu)很少[20]。Nabil Amara等采用抽樣調(diào)查和統(tǒng)計分析方法，對加拿大2012年7月到2013年3月176名患有遺傳性乳腺癌的患者進行調(diào)查，并詳細(xì)介紹遺傳咨詢過程中發(fā)生的價值鏈增值活動的四個主要階段，發(fā)現(xiàn)遺傳顧問在家庭乳腺癌高危婦女護理中具有重要作用，便于指導(dǎo)衛(wèi)生專業(yè)人員在具體環(huán)節(jié)進行針對性護理治療[21]。Robai Gakunga等采用定性研究方法對肯尼亞30歲至60歲患有乳腺癌的女性進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對癌癥護理價值鏈各流程進行嚴(yán)格指導(dǎo)和干預(yù)，對降低患者治療成本和提高患者滿意度具有重要作用[22]。

3.4 價值鏈理論在醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用中存在的局限性分析徐勇應(yīng)用價值鏈理論分析藥價虛高的原因，提出藥價的構(gòu)成除了藥品本身的研發(fā)生產(chǎn)成本以及相關(guān)的運輸費用之外，還有以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療服務(wù)人員的收入，醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員的回扣，以及處于價值鏈上各企業(yè)的利潤[23]。張振菊等提出由于衛(wèi)生體制等原因，本應(yīng)該形成一條“價值鏈”的醫(yī)院服務(wù)流程, 卻存在相互脫節(jié)的現(xiàn)象，并提出價值鏈的介入應(yīng)該要達到患者付出較小代價而獲得健康利益最大化的效果，但由于環(huán)節(jié)的繁多，最終到達患者手中的價格是頗高的[24]。李銀才運用價值鏈理論分析患者越級診療現(xiàn)象，探索分級診療形成機制，他指出醫(yī)療機構(gòu)追求經(jīng)濟利益最大化是阻礙分級診療機制運行的主要原因，因此需要建立有效的激勵約束機制引導(dǎo)分級診療的發(fā)展[25]。王天鵝、姜天一則提出藥品從生產(chǎn)、銷售等每個環(huán)節(jié)都要以價值醫(yī)療為導(dǎo)向，形成一個價值鏈閉環(huán)，即通過價值醫(yī)療才能使患者健康利益最大化[26]。

4 討 論

自價值鏈理論產(chǎn)生后，國內(nèi)外學(xué)者將該理論運用于不同行業(yè)的經(jīng)營管理活動。在醫(yī)療行業(yè)方面，提出遵循價值鏈理論的醫(yī)院管理，可優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高醫(yī)院全面發(fā)展，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)療活動價值的增值。雖然學(xué)者們對醫(yī)療行業(yè)價值鏈理論已經(jīng)進行充分的研究，但仍具有進一步探討的空間。

4.1 研究對象相對單一當(dāng)前研究對象相對單一，研究視角立足于微觀層面。大多數(shù)學(xué)者以某個地區(qū)某一家醫(yī)院為代表進行微觀層面的分析，而未進行多個地區(qū)、多家醫(yī)院的比較分析，使得研究結(jié)果不具備進一步推廣的價值。

4.2 研究方法缺少定量研究現(xiàn)有的研究成果，大多采用案例分析法或?qū)＜乙庖姺▽r值鏈的分析框架進行應(yīng)用，但缺少量化指標(biāo)進行定量研究。

4.3 研究內(nèi)容的時代性體現(xiàn)不夠明顯從現(xiàn)有文獻看，學(xué)者更多關(guān)注的是醫(yī)院運用價值鏈管理從而降低成本，但很少有學(xué)者立足價值鏈的某一環(huán)節(jié)如從技術(shù)創(chuàng)新、區(qū)塊鏈+醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等方面進行經(jīng)濟學(xué)分析，在醫(yī)院服務(wù)體系優(yōu)化方面也缺少新技術(shù)的應(yīng)用研究。

當(dāng)前我國正處于醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)鍵期，為更好地指導(dǎo)醫(yī)院進行價值鏈各環(huán)節(jié)的管理，學(xué)術(shù)界對于該方面的研究可進一步優(yōu)化，如采取抽樣調(diào)查的方法，對我國東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)不同體制、不同規(guī)模的醫(yī)院價值鏈管理環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進行收集，并通過模型進行量化分析，以建立起科學(xué)的分析范式，使醫(yī)療行業(yè)價值鏈開啟多元化研究之路。