劉 奎，陳嘉樂，張潔瓊，萬 毅

(空軍軍醫(yī)大學衛(wèi)勤訓練基地衛(wèi)生勤務(wù)學教研室，西安 710032)

自然災(zāi)害和公共衛(wèi)生事件等大規(guī)模傷亡事件造成生命財產(chǎn)嚴重損失并對社會產(chǎn)生深刻影響，公眾和相關(guān)研究對于大規(guī)模傷亡事件的關(guān)注度越來越高[1]。針對大規(guī)模傷亡事件的應(yīng)急醫(yī)學救援模型分析研究，探討各類模型的應(yīng)用特點，對應(yīng)急醫(yī)學救援理論與實踐至關(guān)重要。

世界衛(wèi)生組織將大規(guī)模傷亡事件定義為“一次產(chǎn)生的患者數(shù)量超過當?shù)乜捎觅Y源使用常規(guī)程序所能處理的數(shù)量”。在有限的救治能力和資源條件下，批量傷病員的應(yīng)急醫(yī)學救援和后送等，需要結(jié)構(gòu)化的決策支持機制。但是，大規(guī)模傷亡事件在發(fā)生前和救治流程中的作用機制并不清楚，而使用模型可以快速幫助識別大規(guī)模傷亡事件管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為應(yīng)對類似事件的發(fā)生提供依據(jù)。關(guān)于大規(guī)模傷亡事件的相關(guān)模型研究往往通過在不同的場景下，針對不同的研究問題得出不同的結(jié)論，其側(cè)重點具有較大的差異。因此，本文擬通過系統(tǒng)對比應(yīng)急醫(yī)學救援批量傷病員救治的模型研究，分析模型研究的現(xiàn)狀和特點，為時效救治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索方法檢索PubMed、EMBASE、Web of Science數(shù)據(jù)庫2000年至2020年6月的相關(guān)文獻，使用的術(shù)語包括“大規(guī)模傷亡”和“模型”等，不受檢索環(huán)境的限制，對提取的文獻發(fā)布狀態(tài)和語言不施加任何限制。此外，檢索納入文獻的參考文獻以確定相關(guān)研究。

研究的納入標準包括針對批量傷病員應(yīng)急醫(yī)學救援的模型研究；結(jié)局指標包括模型的應(yīng)用情況等。研究排除非應(yīng)用模型的研究和無相關(guān)結(jié)局指標數(shù)據(jù)的研究等文獻。

檢索得到的文獻需要查重、初篩和全文篩選，分別由兩位研究人員篩選，如果結(jié)果不一致，則請第三方共同討論的方式?jīng)Q定文獻的納入或排除。

1.2 資料提取與分析指標針對納入的文獻，分別提取研究基本概況和模型應(yīng)用情況及特征。其中，基本情況及特征包括文獻第一作者、出版年、研究目的、研究對象特征等。研究結(jié)局指標數(shù)據(jù)包括模型應(yīng)用背景、數(shù)據(jù)來源、建模方法、模型評價、應(yīng)用范圍及優(yōu)缺點等。

2 結(jié) 果

初次依據(jù)題目和摘要篩得文獻129篇，經(jīng)過查重、篩選、詳細閱讀文章后共選出17篇具有代表性的文獻作為樣本，進行數(shù)據(jù)采集分析后，發(fā)現(xiàn)得到的信息過于復雜，故采用三部分對研究結(jié)果作出歸納，分別是模型的基本概況(相關(guān)數(shù)據(jù)來源、設(shè)計目的、描述場景等)，模型使用概況(模型輸入、輸出、關(guān)鍵運作步驟)，文獻質(zhì)量評價(表1)。

2.1 模型的基本概況將模型的基本信息作出歸納，表1中已展示其基本概況。并在數(shù)據(jù)來源、描述場景、設(shè)計目的、模型驗證、局限性以及解決方案這五個方面作出分析。

2.1.1 模型的研究場景 MCI模型往往會考慮那些容易造成惡劣后果，對社會造成較大危害的災(zāi)難，針對不同的場景采用不同的決策支持機制。不同災(zāi)難的響應(yīng)決策具有很大的差異性，而本次樣本文獻中的模型構(gòu)建主要針對三種災(zāi)難事故。一是自然災(zāi)害，例如地震及其次生災(zāi)害等，共有3篇文獻；二是公共安全事件，例如突發(fā)事件等，共有6篇文獻；三是軍事行動，例如恐怖襲擊等，其中有5篇。

2.1.2 模型的數(shù)據(jù)來源 模型數(shù)據(jù)在模型的構(gòu)建中起著基石作用，決定模型的研究側(cè)重方向。這些樣本模型的數(shù)據(jù)來源主要包括在Medline等數(shù)據(jù)庫中對于6.0級以上地震的檢索和NTDB數(shù)據(jù)庫，以及某地區(qū)或醫(yī)院多年總結(jié)的案例等。而2005年的倫敦爆炸案則是成為一個重要的數(shù)據(jù)來源，圍繞其得到的數(shù)據(jù)信息具有真實及準確性。

2.1.3 模型的建模方法 每個模型所使用的數(shù)學和分析技術(shù)的類型和復雜性有很大差異，并且每個模型的構(gòu)建模型理念往往并非一種，所以只挑選出每個模型一到兩種的建模方法簡述。

① 仿真建模。采用仿真建模，主要是通過長期現(xiàn)實數(shù)據(jù)的總結(jié)分析來構(gòu)建模型，這種模型往往具有極高的真實性，但是對于使用地區(qū)具有嚴格的要求，需要對所應(yīng)用的場景進行精確判斷[2]。

② 概率模型。通過已知患者的各種生命體征數(shù)據(jù)以及其他輔助數(shù)據(jù)，通過一定的公式計算后，得出傷員的生存曲線，從而對于分診決策做出指導。主要通過對死亡率的概率分析，選擇死亡率最低的情況，從而制定分診決策。

③ 動態(tài)模型。通過收集和管理來自緊急過程的所有數(shù)據(jù)，不斷收集傷員的生命體征 ，從而不斷修正分診決策，使得更好地分配醫(yī)療資源。其中還包含聯(lián)合分診模型，是指一個地區(qū)或一個地區(qū)中的多家醫(yī)院在應(yīng)對MCI時，往往需要共同協(xié)調(diào)處理。聯(lián)合分診模型針對這種情況，通過劃分不同級別進行分診處理，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源共同應(yīng)對突發(fā)狀況。將一個地區(qū)的分診納為一個整體，有助于在MCI發(fā)生時更好地管理[3-4]。

④ 時間序列定量分析模型。定量分析模型，主要基于時間序列預測法的模型，將原有歷史資料和數(shù)據(jù)按照時間順序排序，根據(jù)時間順序延伸，預測接下來將會發(fā)生的狀況，對分診決策提供可靠幫助。但也有可能發(fā)生與實際不相符的情況。

⑤ 負荷指數(shù)模型。首先確定負荷參數(shù)，計算出負荷公式，來預測醫(yī)院的擁擠程度。當負荷按指數(shù)增長態(tài)勢變化時，預測精確度較高，但當影響負荷的因素較多時，精確度就得不到保障[5]。

2.1.4 模型運作狀況 模型運作時，涉及模型輸入、輸出及中間關(guān)鍵步驟，同時把關(guān)鍵的變量也列舉出來。注意模型模擬和輸出中具有一定相似性。在模型輸入中，主要是來自對自然災(zāi)害的模擬以及對于MCI的模擬；在模型輸出中，往往是提供醫(yī)療資源信息和對于分診決策的建議。

2.1.5 模型設(shè)計目的 眾所周知，MCI會導致現(xiàn)有的醫(yī)療資源出現(xiàn)短缺，而如何更好地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源則是相關(guān)模型的根本設(shè)計目的。盡管所有模型的最終目的都是為了更合理地分配醫(yī)療資源，但在不同的模型中，針對不同的方面對于模型有不同的要求，所以本研究概述每個模型的設(shè)計具體目的，以對現(xiàn)有模型的研究角度有所掌握。

2.2 模型驗證及局限性

2.2.1 模型驗證 對于在文章中是否提到對構(gòu)建的模型進行統(tǒng)計，明確提出對于模型進行驗證的有13篇，明確提出沒有進行驗證的1篇，還有3篇未對其作出闡述。關(guān)于是否對構(gòu)建的模型進行驗證，認為其也是作為模型評估的一個重要標準。

2.2.2 局限性以及解決方案 每個模型都不是完美無缺的，受限于各個方面，往往最終有所局限。將模型的局限性與解決方案列出，是為了對未來的模型構(gòu)建起一定的指導作用。其中，分診能力即分診人員的知識理論能力和工作經(jīng)驗，成為限制一個模型是否能準確運作的最主要因素。

3 討 論

既往研究表明，對批量傷病員救治模型的可靠性和有效性評價仍存在一定的局限性，阻礙模型的進一步應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)只有13篇文獻中明確表明構(gòu)建模型做出驗證，而明確指出通過驗證對模型進行改進的只有4篇，因此，需要進一步關(guān)注模型驗證環(huán)節(jié)。

MCI醫(yī)療響應(yīng)面臨各種挑戰(zhàn)，其中受害者分流和運輸效率和準確性至關(guān)重要。在進行分類和運輸決策時需要考慮許多因素，因此，需要考慮模型的多個參數(shù)[6]，但如何在戰(zhàn)現(xiàn)場實時傳遞準確的研究對象信息，仍是面臨的首要難題[7]。

隨著災(zāi)害以及戰(zhàn)爭造成的傷亡人員遞增，以及對醫(yī)療保健資源的需求超過可用資源，可能會延誤患者救治。各分診模型等方法較少考慮MCI應(yīng)急救援中的醫(yī)療資源限制、患者的生存概率和預后等，因此，欠缺模型預測的準確性。緊急情況下醫(yī)療資源的動態(tài)變化，以及患者的波動需求，要求在短時間內(nèi)分析大量信息，這一過程只能通過適當?shù)臎Q策支持工具完成。因此，需要動態(tài)分診模型等，并根據(jù)救援進度做出調(diào)整決策[8]。此外，針對同一類別下的患者優(yōu)先處置問題，需要對模型結(jié)果進行更細層次的劃分，以便準確判斷患者的生存概率，并給出優(yōu)先級標準[9]。

有的模型將分診定義為相對孤立的過程，將流程環(huán)節(jié)隔離開，僅在患者與醫(yī)療保健系統(tǒng)之間的單一聯(lián)系點發(fā)生，并未考慮醫(yī)療救治中涉及的復雜問題[10]。這些復雜因素在應(yīng)對災(zāi)難性事件時必須加以考慮，并預留足夠時間和資源對潛在問題加以控制和解決。此外，分診能力即分診人員的知識理論能力和工作經(jīng)驗參差不齊，對于分診的準確度和穩(wěn)定性帶來挑戰(zhàn)[11]。

基于既往研究的系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)可能與未來的實際情況有所出入，因此，模型僅對MCI的救治提供參考。在MCI發(fā)生時，為了盡可能地挽救患者生命，治療患者的效率成為首要問題，此時醫(yī)院的經(jīng)濟效益不能作為考慮的指標，所以沒有對模型經(jīng)濟效益作要求[12]。

4 小 結(jié)

應(yīng)急醫(yī)學救援批量傷病員救治的模型研究涉及范圍廣，模型及應(yīng)用特點多樣。通過對現(xiàn)有模型研究的系統(tǒng)評價與分析，分析優(yōu)缺點，為應(yīng)急醫(yī)學救援模型研究和批量傷病員救治實踐提供參考。