李楊曉，張璐瑤，馬培鋒，劉 玄，王玉茜，李會敏

（1.華北理工大學中醫(yī)學院，河北 唐山 063700；2.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 滄州 061000；3. 北京康益德中西醫(yī)結合肺科醫(yī)院，北京 101400）

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是感覺自身或外界事物旋轉。眩暈的主要臨床表現(xiàn)為頭暈及眼花，病情嚴重的眩暈患者可出現(xiàn)站立困難、惡心、嘔吐等癥狀[1]。相關的臨床研究表明，眩暈的病因主要是情志不暢、飲食不當及遭受外傷等。眩暈的病機主要是腦髓失養(yǎng)、痰火上逆、擾動清竅等。眩暈的常見病理因素為風、火、痰、瘀、虛。眩暈的病位在頭竅。該病的病變部位與肝、脾、腎密切相關[2]。

1 眩暈的病因病機

眩暈的病因較為復雜，外感、內(nèi)傷與跌仆損傷皆可引發(fā)此病[3]?！秲?nèi)經(jīng)》是最早記載眩暈的書籍?！端貑枴分姓f：“諸風掉眩，皆屬于肝”。李士懋認為，頭為諸陽之會。《靈樞·大惑論》中說：“五臟六腑之精氣……上屬于腦”。腦為髓之海，髓海不足，則腦轉耳鳴、目眩、臥不安，肝經(jīng)邪氣亢盛，肝失條達，疏泄失常，導致精血上乘逆亂、失衡而致眩暈。隋代巢元方所著的《諸病源候論》中說：“痰水積聚，在于胸腑……氣息不安，頭弦目暗”。這是說眩暈的主要發(fā)病原因是痰水互結。元代朱丹溪所著的《丹溪心法》中說：“無痰不作?！?。這是說眩暈“屬痰者居多，遂無痰不能作眩也，雖有內(nèi)風者，也必有痰”。痰飲是眩暈發(fā)病的重要原因之一。李東垣認為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。眩暈與脾胃的內(nèi)在存在相關性。路志正認為，脾胃功能失調(diào)、水谷精微無以化生、氣機升降失?？芍職庋刹蛔悖M而導致眩暈。

2 六經(jīng)辨證及方藥藥理分析

臨床上多采用氣血津液辯證法診斷眩暈。《傷寒論》中說“六經(jīng)皆令人?！?。太陽病頭項強痛、惡寒、脈浮，外感邪氣，首犯太陽經(jīng)，太陽經(jīng)循行于腦，可發(fā)眩暈。手足少陽經(jīng)皆上行頭目，少陽樞機不利，運化失常，痰火、濕熱上蒸于腦，可發(fā)眩暈[4]。少陽病的主要臨床表現(xiàn)為“口苦，咽干，目眩也”。小柴胡湯是治療少陽病的常見方劑。柴胡桂枝湯可用于治療太陽病及少陽病。瘀血阻絡致使氣機不暢，可發(fā)眩暈[5]。明代楊仁齋認為，“瘀滯不行，皆能眩暈”?！督饏T要略》中說，桂枝茯苓丸常被應用于癥瘕積聚、漏下不止等癥的治療中。瘀血去則新血生，臨床上常采用破血除瘀、補養(yǎng)氣血療法治療瘀血所致的眩暈。柴胡是傘形科植物柴胡的干燥根。該藥具有疏肝解郁、疏散風熱的功效。柴胡根中的主要有效成分為柴胡皂苷。柴胡皂苷a 具有明顯的抗抑郁作用。黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。黃芩中的主要有效成分為黃芩苷。黃芩苷具有抗炎、抗病毒、抗氧化、保護心腦血管的作用。天花粉是葫蘆科植物栝樓的干燥根。該藥具有清熱、消腫、排膿的功效。天花粉中的主要有效成分有蛋白質、多糖、氨基酸等。天花粉可用于治療缺血性腦損傷，具有調(diào)節(jié)免疫力及血糖等作用。桃仁是薔薇科植物桃的種子，性平，味苦、甘，歸心、肝、大腸經(jīng)。該藥具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘的功效。桃仁中的主要有效成分為苦杏仁苷、脂肪類、蛋白質等。桃仁可雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，具有保護心血管、神經(jīng)、肝、腎功能的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載甘草為上品，具有祛痰止咳、補益脾氣、清熱解毒的功效。甘草毒性甚低，具有潴鈉排鉀的作用，但長期口服該藥，可導致患者出現(xiàn)水腫、血壓升高等癥狀，服用過量的該藥，可導致患者出現(xiàn)氣喘、浮腫、頭痛等癥狀[6]。

3 臨床醫(yī)案

患者，王某，女，60 歲。該患者于2019 年4 月27 日因“失眠4 年多、頭暈6 天”來醫(yī)院首次就診。4 年前，該患者因家庭因素出現(xiàn)失眠，平時間斷性口服安眠藥，近半年，其失眠加重，需每晚口服安眠藥方可入睡，近6 天，出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物旋轉、惡心、干嘔等癥狀，未出現(xiàn)耳鳴、耳聾、一過性黑蒙等癥狀。該患者每次眩暈的時間約為10 min，每日發(fā)作眩暈的次數(shù)約為10 次，上述癥狀反復出現(xiàn)，病情嚴重時需口服西藥進行治療，眩暈與體位改變無關。該患者約有10 年的高血壓病史，其血壓最高可達170/100 mmHg,平時口服降壓藥（具體的用藥情況不詳）進行治療，可控制住其血壓。對該患者進行中醫(yī)四診的結果顯示：其面色少華，形體適中，未聞及特殊氣味，存在頭暈、頭痛、惡心、大便先干后稀、排便費力、小便正常等癥狀，舌淡苔薄，舌底瘀紫有水氣，脈弦有力。對其進行查體后未見明顯異常。該患者的病情被診斷為眩暈，其證型為氣滯血瘀證，采用柴胡桂枝干姜湯和桂枝茯苓丸合方對其進行治療。柴胡桂枝干姜湯的藥物組成和用法是：柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝10 g、干姜10 g、牡蠣15 g、天花粉15 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、茯神10 g、桃仁12 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。囑患者在服藥期間需避風寒、暢情志、忌辛辣。該患者于2019年5 月6 日來醫(yī)院進行二次就診。該患者的氣色明顯好轉，自訴其口服中藥期間，停用安眠藥，睡眠情況良好，頭暈僅發(fā)作兩次，每次持續(xù)的時間約為10 秒，無其他明顯不適。對該患者進行中醫(yī)四診的結果顯示：舌較前無明顯改變，脈弦大有力。在柴胡桂枝干姜湯和桂枝茯苓丸合方的基礎上為該患者加用枳實10 g、白芍10 g。水煎服，每天服1 劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。

眩暈患者的主要臨床表現(xiàn)以頭暈、目眩為主，常伴有失眠等癥狀[7]。《傷寒雜病論》中說：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿，微結……往來寒熱，心煩者，此為……柴胡桂枝干姜湯主之”。傷寒少陽證患者的主要臨床表現(xiàn)為往來寒熱、胸脅苦滿、但頭汗出、心煩等[8]。柴胡桂枝干姜湯常被用于治療少陽兼水飲證[9]。此方中的柴胡、黃芩具有和解少陽、和解樞機的功效，桂枝具有降沖氣而散結的功效，干姜具有溫陽化氣的功效，天花粉具有潤燥、生津止渴的功效。柴胡可解精神之郁，桂枝可解形體之郁。柴胡、桂枝與牡蠣聯(lián)用可增強安神的功效。牡蠣具有軟堅化結、軟少陽之結的功效，甘草具有調(diào)和諸藥的作用，茯神具有寧心安神、利水的功效。該患者舌底瘀紫有水氣，可使用桂枝茯苓丸對其進行治療?！督饏T要略》中說：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。

4 討論

目前，臨床上常采用西藥、復位及手術等療法治療眩暈。長期服用西藥可導致患者發(fā)生藥物不耐受及不良反應。中醫(yī)認為，應采用辨證療法對眩暈患者進行整體論治，從整體調(diào)節(jié)其五臟六腑。在辨證清晰的基礎上，采用柴胡桂枝干姜湯治療眩暈患者的主癥，采用桂枝茯苓丸治療眩暈患者的次癥。采用固護正氣、調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)情志等療法對眩暈患者進行治療，并叮囑其日常飲食以低鹽、低脂飲食為主，適當進行鍛煉，可提高其治療的效果。