馬海蘭 劉夢婷 王 巍▲

1.廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廣西桂平 537200；2.武漢漢密頓生物科技股份有限公司，湖北武漢 430040

宮腔粘連（IUA）是指由于反復(fù)不當宮腔內(nèi)操作及感染造成子宮內(nèi)膜基底層受損引起內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連甚至閉塞。Asherman[1]于1948年首次對該疾病進行命名并作詳細描述，因此也稱Ashmen’s 綜合征。IUA 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)和不孕，且以宮腔鏡技術(shù)作為診斷IUA的金標準。

近年有學者提出IUA 的發(fā)生與子宮內(nèi)膜干細胞缺失、減少及功能缺陷有關(guān)，因此，利用干細胞修復(fù)損傷組織的研究成為熱點。月經(jīng)血來源的干細胞（MenSCs）具有增殖及分化潛能，能向損傷部位遷移，修復(fù)再生損傷組織[2]。目前前期臨床試驗及臨床研究初步證明月經(jīng)血來源的干細胞具有提取方便、無疼痛、無創(chuàng)傷、無倫理問題等優(yōu)點，治療IUA 安全、有效，使MenSCs 治療中重度IUA 具有現(xiàn)實意義，而筆者則支持這一觀點。

1 IUA 發(fā)病機制及病因

1.1 發(fā)病機制

子宮內(nèi)膜可分為功能層和基底層。生理狀態(tài)下，育齡女性的子宮內(nèi)膜功能層隨著月經(jīng)周期不斷發(fā)生增殖、分泌和脫落的循環(huán)[3-4]。當子宮內(nèi)膜被反復(fù)損傷時，內(nèi)膜基底層無法再生，被大量的單層上皮、纖維組織所取代，子宮內(nèi)膜萎縮、稀薄、腺體無活性，對激素刺激呈低反應(yīng)，功能層和基底層界限模糊，導(dǎo)致粘連形成。

1.2 病因

Gilman 等[5]報道，有約16%自然流產(chǎn)婦女在行胚胎殘留物負壓吸引術(shù)及刮宮術(shù)后發(fā)生IUA。1 項系統(tǒng)綜述和meta[6]發(fā)現(xiàn)分析，有18%流產(chǎn)后的婦女發(fā)展為IUA。由此表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及妊娠期刮宮手術(shù)是IUA形成的危險因素[7]。有文獻[8]報道，在懷孕前3 個月終止妊娠后，約21%的婦女經(jīng)宮腔鏡檢查確診IUA。子宮肌瘤切除術(shù)也是IUA 發(fā)生的重要原因，Yu 等[9]的1 項238 例患者的前瞻性實驗研究也發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤切除術(shù)后通過激素治療、放置宮內(nèi)球囊、放置宮內(nèi)節(jié)育器等方式處理后粘連的概率分別為22.0%、26.7%、28.8%，與不做任何處理的24.1%粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）[10]。

2 IUA 與干細胞

2004 年，Chan 等[11]首次利用細胞克隆技術(shù)從子宮內(nèi)膜組織單細胞懸液中培養(yǎng)出間質(zhì)細胞和上皮細胞進行克隆，證實了子宮內(nèi)膜中存在干細胞。Meng 等[12]成功從健康生育年齡女性的月經(jīng)血中分離得到內(nèi)膜干細胞，并證明該細胞具有超強的增殖能力，認為該細胞在內(nèi)膜再生中有著重要作用。當嚴重的內(nèi)膜損傷如產(chǎn)后刮宮創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜電切術(shù)等導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜干細胞功能受損或數(shù)量減少，內(nèi)膜將無法完全再生并瘢痕化，最終導(dǎo)致IUA[13]。鄭圣霞等[14]研究發(fā)現(xiàn)重度IUA 患者的MenSCs 和子宮內(nèi)膜組織細胞的克隆率顯著低于正常人，由此證實IUA 患者子宮內(nèi)膜干細胞的數(shù)量顯著降低?；谝韵聝蓚€制約子宮內(nèi)膜再生的重要因素：①子宮內(nèi)膜基底層損傷導(dǎo)致干細胞功能受損、數(shù)量減少甚至缺失，內(nèi)膜功能層隨月經(jīng)血周期性脫落后，缺乏足夠的內(nèi)膜干細胞對其進行再生修復(fù)；②宮腔內(nèi)的感染或損傷引發(fā)內(nèi)膜層嚴重而持續(xù)的炎癥反應(yīng)，大量的炎癥因子與炎癥細胞抑制了受損內(nèi)膜的再生，并促進纖維組織的生成與膠原沉淀，最終內(nèi)膜瘢痕性修復(fù)而形成宮腔內(nèi)粘連。由此可見，子宮內(nèi)膜干細胞的數(shù)量減少或缺失及局部炎癥環(huán)境是導(dǎo)致IUA 及分離術(shù)后再粘連的根本原因。

3 MenSCs

3.1 生物學特征

女性月經(jīng)和孕育期間，子宮內(nèi)膜組織的重塑性反映了子宮內(nèi)膜的周期性更新能力和高度增殖活性，但直接獲取子宮內(nèi)膜，如早期妊娠脫膜刮除術(shù)、子宮切除術(shù)等均具有一定的侵入損傷性。吳琳等[15]發(fā)現(xiàn)月經(jīng)血中存在間質(zhì)干細胞，并命名為經(jīng)血來源的干細胞。MenSCs 與骨髓間充質(zhì)干細胞（BM-MSCs）比較，有相似的表型和特性，如細胞表面分子和三胚層分化能力、呈長梭形旋渦狀生長。有研究報道MenSCs 表達其他來源間充質(zhì)干細胞而不表達多能胚胎干細胞表面標記分子，如Nanog、SSEA-4、Oct-4，研究還證實MenSCs 經(jīng)體外誘導(dǎo)培養(yǎng)，可以向心肌、神經(jīng)、肝臟、呼吸道上皮、脂肪、成骨、內(nèi)皮等細胞分化[16]。

3.2 應(yīng)用及相關(guān)機制

由于MenSCs 具有高增殖能力、多向分化潛能、低免疫原性及無痛收集方式等優(yōu)點被廣泛研究。Mou等[17]在體外將MenSCs 成功誘導(dǎo)成肝細胞樣細胞，并表達肝細胞表面特異標記分子AFP、ALB 和CYP 等。在急性肝損傷模型中，肝損傷程度明顯降低并檢測到由MenSCs 分化來的肝樣細胞。在卵巢早衰模型中，MenSCs 移植后的小鼠卵巢重量及激素水平顯著增加并檢測到顆粒細胞特異蛋白。在1 型糖尿病小鼠中，MenSCs 遷移到損傷的胰島部位，通過神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)原素等促進內(nèi)源性細胞轉(zhuǎn)化為胰島β 細胞。在糖氧剝奪的大鼠模型中，MenSCs 通過增加神經(jīng)營養(yǎng)因子和血管內(nèi)皮生長因子等，減少缺血面積及細胞凋亡。MenSCs 還具有免疫調(diào)節(jié)作用，在潰瘍性腸炎小鼠模型中，MenSCs 減少了炎癥細胞，如自然殺傷細胞、巨噬細胞的浸潤，降低了炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素（IL）-2 的含量而升高了IL-10及IL-4 的含量。

4 不同來源干細胞治療IUA 研究

4.1 動物實驗

4.1.1 BM-MSCs Alawadhi 等[18]對機械損傷造成的IUA小鼠模型中，與未移植BM-MSCs 的IUA 小鼠模型組比較，移植BM-MSCs 組的小鼠子宮內(nèi)膜纖維化程度顯著降低，妊娠率由30%上升至70%。在IUA 小鼠模型中，分別在靜脈和子宮局部移植人CD133+骨髓干細胞，在小鼠子宮中均檢測到移植的干細胞，受損內(nèi)膜被修復(fù)，顯著提高妊娠率[19]。

4.1.2 脂肪間充質(zhì)干細胞 Kilic 等[20]用子宮局部注射三氯乙酸建立IUA 大鼠模型，在脂肪組織間充質(zhì)干細胞聯(lián)合雌激素治療組，內(nèi)膜纖維化顯著減少而血管內(nèi)皮生長因子、PCNA 和Ki-67 明顯增多，有效促進內(nèi)膜再生。

4.1.3 MenSCs Zhang 等[21]在電損傷致小鼠IUA 模型中，靜脈注射人來源的MenSCs，研究結(jié)果顯示：MenSCs能夠顯著增加小鼠子宮內(nèi)膜微血管密度及內(nèi)膜組織厚度，促進血管生成，妊娠率和胚胎數(shù)量均顯著升高[22]。

4.2 臨床案例

Nagori 等[23]報道了第一例用BM-MSCs 治療IUA，患者子宮內(nèi)膜增厚并通過體外受精-胚胎移植后妊娠。隨后，在Singh 等[24]研究中，6 例IUA 為Ⅲ～Ⅳ級的患者經(jīng)傳統(tǒng)粘連分離術(shù)和激素治療無效后，接受自體骨髓干細胞宮腔局部移植，移植后的3、6、9 個月內(nèi)膜厚度均有明顯升高。Santamaria 等[25]對16 例IUA 患者采用自體CD133+骨髓來源的干細胞進行小螺旋動脈注射，治療后2 個月，子宮形態(tài)均有改善，內(nèi)膜厚度增加，3 例自然懷孕，7 例通過體外受精方式成功懷孕。Tan 等[26]對7 例IUA 患者采用自體MenSCs 宮腔局部移植，有5 例患者內(nèi)膜增長至7 mm，1 例患者成功自然懷孕，4 例患者接受胚胎移植后有2 例成功受孕。Hailan 等[27]對12 例宮腔中、重度粘連患者采用月經(jīng)杯收集自體月經(jīng)血，送至武漢漢密頓生物科技股份有限公司分離培養(yǎng)MenSCs 并冷凍保存，于患者月經(jīng)期第3 天將凍存MenSCs 解凍并制備成細胞懸液，對子宮內(nèi)膜進行局部移植，移植后患者子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜形態(tài)明顯改善，1 例自然懷孕，4 例通過體外受精-胚胎移植方式成功懷孕。

5 MenSCs 治療IUA 的安全性

前期，臨床治療IUA 的應(yīng)用中以骨髓來源的干細胞為主，但骨髓干細胞的收集具有侵入損傷性，而且細胞的增殖能力隨年齡增長而下降，患者接受性差，從而限制了其在臨床中的應(yīng)用。MenSCs 具有收集方便、無侵襲性、無痛苦、可多次收集、無倫理爭議等優(yōu)點，并較BM-MSCs 具有更高的增殖能力，有利于臨床上短時間內(nèi)獲得足夠量的細胞數(shù)，可以作為BMMSCs 的替代來源。以上案例中[23-27]經(jīng)自體MenSCs 宮腔局部移植的患者均無不良反應(yīng)，由此說明MenSCs治療IUA 的安全性，并且可以促進內(nèi)膜再生，增加IUA不孕患者的妊娠概率。

6 MenSCs 治療IUA 的意義及前景

目前，女性不孕癥在人群中發(fā)病率為9%～18%[28]，由于子宮內(nèi)膜干細胞的減少及功能障礙，子宮內(nèi)膜不能再生修復(fù)，導(dǎo)致內(nèi)膜纖維增生瘢痕化，嚴重影響女性的月經(jīng)周期及生育功能。目前傳統(tǒng)的治療方法對于輕中度IUA 效果尚可，但重度IUA 經(jīng)TCRA 后再粘連的比例不斷升高。目前，MenSCs 治療IUA 已有一定的報道，并在一定程度上證明其對治療的安全性及有效性，干細胞理論為治療IUA 提供了新的思路，突破了傳統(tǒng)治療方法的局限性，為IUA 患者的治療帶來了全新的希望，擁有巨大的臨床應(yīng)用前景[29-31]。后期還需要更進一步規(guī)范MenSCs 的收集及處理的標準規(guī)范流程，需要更多的臨床前研究以探討其最佳治療機制，如干細胞移植的最佳時機和方式及最佳劑量的使用等，還需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)進一步驗證MenSCs 的安全性及有效性，以促進MenSCs 在臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。筆者結(jié)合所有研究資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近年來，干細胞技術(shù)的全方位應(yīng)用，使得子宮內(nèi)膜基底層的修復(fù)及子宮內(nèi)膜再生成為可能，同時借助于干細胞自我復(fù)制和分化潛能，以及其在再生治療的巨大潛力，可讓其成為重要疾病防治的研究熱點，在未來也能為眾多IUA 等子宮內(nèi)膜再生障礙性患者帶來新的希望。