王明霞 張 云

江蘇省海安市人民醫(yī)院急診病區(qū)，江蘇海安 226600

誤吸是指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓、胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)，未能及時(shí)咽下或吐出的食物誤入氣管內(nèi)，吸入肺部，使患者受到更嚴(yán)重的傷害，臨床上常采用30°半臥位預(yù)防誤吸發(fā)生[1]。急診留觀室用于短期觀察病情復(fù)雜患者，急診留觀患者誤吸發(fā)生率較高[2-3]。一旦出現(xiàn)誤吸，誤吸物不能有效清除從而積存于肺內(nèi)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重肺部并發(fā)癥[4]。采用常規(guī)的護(hù)理干預(yù)容易致使誤吸的急診留觀患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，因此探索有效的誤吸預(yù)防的護(hù)理模式是醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急。顱腦損傷患者往往意識(shí)不清醒，誤吸會(huì)使顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎，導(dǎo)致窒息甚至死亡。此外，老年冠心病患者以及上消化道出血患者往往需要插管治療，若意識(shí)不清醒或腸胃蠕動(dòng)緩慢也極易發(fā)生誤吸，誤吸事件一旦發(fā)生會(huì)對(duì)老年冠心病患者造成氣道阻塞和上消化道出血患者嘔血引起窒息的現(xiàn)象，其發(fā)生率均超過30%，嚴(yán)重危及患者生命[5]。警示安全標(biāo)志是向醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬警示周圍環(huán)境的危險(xiǎn)情況，指導(dǎo)人們采取正確、有效、得力的措施，避免危險(xiǎn)發(fā)生或?qū)ξｋU(xiǎn)加以遏制[6]。因此，為探究急診留觀患者誤吸安全護(hù)理措施，江蘇省海安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）對(duì)急診留觀患者采取警示安全標(biāo)志的預(yù)防誤吸護(hù)理干預(yù)，取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診室2016 年12 月—2017 年7 月收治的急診留觀患者194 例，按住院時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組，選取2016 年12 月—2017 年3 月收治的101 例患者為對(duì)照組，2017 年4 月—7 月收治的93 例為觀察組。對(duì)照組男53 例，女48 例；年齡（67.14±2.16）歲；顱腦損傷37 例，上消化道出血28 例，老年冠心病17 例，其他19 例。觀察組男51 例，女42 例；年齡（64.18±4.18）歲；顱腦損傷48 例，上消化道出血23 例，老年冠心病12 例，其他10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，具有語言表達(dá)能力；②能自主經(jīng)口進(jìn)食；③生命體征穩(wěn)定；④患者及家屬對(duì)本研究表示知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺等臟器器官并發(fā)癥威脅生命；②需要鼻飼輔助。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法

①進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA），逐步進(jìn)行臨床檢查、3 次吞咽5 mL 水、3 次60 mL 水試驗(yàn)[7]。根據(jù)量表評(píng)分劃分誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：≤18 分為低風(fēng)險(xiǎn)，19～32 分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥33 分為高風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)患者留置胃管，從本研究中剔除。②VVST 評(píng)估方法：準(zhǔn)備3 種稠度制劑，液體-水、糖漿稠度液體、布丁狀稠度半固體，患者取坐起位，告知患者進(jìn)食3 種稠度制劑，每種稠度制劑分別為5、10、20 mL，進(jìn)食時(shí)先將其含在嘴里，聽到護(hù)士指令后盡可能一次性吞下，進(jìn)食前后讓患者說出一個(gè)名字或短句，吞咽后詢問患者咽部有無東西。③Freewater 自由飲水評(píng)估方法：準(zhǔn)備30 mL 溫開水，患者取坐起位，聽到護(hù)士指令后將溫開水喝下，觀察所需的時(shí)間和嗆咳狀況。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的預(yù)防誤吸宣教，內(nèi)容包括：誤吸發(fā)生的原因、后果、癥狀、預(yù)防方法及誤吸發(fā)生后的急救、吞咽功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。

1.2.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行警示安全標(biāo)志的護(hù)理干預(yù)。①警示牌的準(zhǔn)備：設(shè)計(jì)遵循規(guī)范、醒目和美觀原則的警示安全標(biāo)志，采用雙面形式，規(guī)格為20 cm×80 cm，材料為硬質(zhì)塑料，標(biāo)志牌雙面“預(yù)防誤吸”的字樣均使用黑色加粗字體，并附相關(guān)誤吸警示的漫畫圖片。每間急診室放置3 個(gè)，其中窗口1 個(gè)、門口1 個(gè)、病床前1 個(gè)，護(hù)士于每天早上利用警示安全標(biāo)志牌向患者及家屬講解誤吸預(yù)防性相關(guān)知識(shí)，并針對(duì)性的向患者及其家屬提問以往講解過的誤吸知識(shí)，并提醒患者家屬如遇緊急情況，及時(shí)聯(lián)系主管護(hù)士。②安全管理：對(duì)護(hù)士進(jìn)行誤吸安全教育，制訂警示安全標(biāo)志管理制度，要求全體護(hù)士掌握警示安全標(biāo)志的使用方法及管理規(guī)范，其中針對(duì)的腦顱損傷患者和老年冠心病患者應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行重復(fù)教學(xué)和教學(xué)成果檢測(cè)（如要求患者重復(fù)教授內(nèi)容），保證患者完全掌握健康教育知識(shí)。③飲食安全：根據(jù)警示安全標(biāo)志的飲食指導(dǎo)于每天早上對(duì)患者進(jìn)行就餐的相關(guān)指導(dǎo)，并提醒患者進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)餐不可過快過急，護(hù)士及家屬進(jìn)行監(jiān)督，確?；颊呙靠跀z入食物量不超過20 mL[8]，進(jìn)餐時(shí)端坐于桌前，若感到吃力可選擇半臥位，餐后溫水漱口，使口腔殘留物及時(shí)清除。④根據(jù)患者自身實(shí)際情況進(jìn)行防誤吸吞咽功能訓(xùn)練[9-10]，若患者吞咽功能較高（患者可以在2 次及以內(nèi)不嗆咳的咽下30 mL 冷開水），則于每天下午進(jìn)行1 次吞咽功能訓(xùn)練，若患者吞咽功能較低（患者咽下30 mL 冷開水需要2 次以上，且頻有嗆咳發(fā)生），則于每天上午和下午分別進(jìn)行1 次吞咽功能訓(xùn)練，以口腔組織及刺激咽部組織訓(xùn)練為主，其中上消化道出血患者初學(xué)活動(dòng)期間應(yīng)禁食禁水暫停吞咽訓(xùn)練，患者出血接受3～4 d后，利用冷流食進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；顱腦損傷患者可以先進(jìn)行面部肌肉尤其是吞咽相關(guān)肌肉按摩訓(xùn)練，進(jìn)而利用少量水進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；老年冠心病患者可以先進(jìn)行面部肌肉尤其是吞咽相關(guān)肌肉按摩訓(xùn)練輔以呼吸道訓(xùn)練，進(jìn)而利用少量水進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。⑤進(jìn)行定期檢查：警示安全標(biāo)志擺放是否正確、患者和家屬對(duì)誤吸知識(shí)的知曉率、護(hù)士能否將預(yù)防誤吸安全管理理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

比較兩組患者在急診留觀期間誤吸發(fā)生情況，即患者在吞咽過程中食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物進(jìn)入到聲門以下的氣管中。

1.3.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由醫(yī)護(hù)人員觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者在急診留觀期間不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。①窒息：由于反流物進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致呼吸困難甚至停止呼吸；②吸入性肺炎：吸入物質(zhì)引起的肺化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥；③反流：患者自覺消化液逆流返回到食管、咽口部的現(xiàn)象。

1.3.3 兩組患者滿意度比較

采用我院自制的患者與家屬護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，包括病區(qū)休養(yǎng)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理水平、健康教育水平以及護(hù)理工作流程，共5 個(gè)項(xiàng)目，19 個(gè)條目。每個(gè)條目按照不滿意、比較滿意、非常滿意依次記0～3 分，總分57 分。＜30 分為不滿意，30～45 分為比較滿意，＞45 分為非常滿意，經(jīng)檢測(cè)量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.839，具有較高可信度。滿意度=非常滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果

對(duì)照組低誤吸風(fēng)險(xiǎn)48 例，中誤吸風(fēng)險(xiǎn)46 例，高誤吸風(fēng)險(xiǎn)7 例；觀察組低誤吸風(fēng)險(xiǎn)38 例，中誤吸風(fēng)險(xiǎn)49 例，高誤吸風(fēng)險(xiǎn)6 例。

2.2 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

觀察組患者誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

警示安全標(biāo)志是特殊制作的各種有針對(duì)性的警示記號(hào)[12]，減少或避免不確定因素導(dǎo)致的意外事件，是安全管理中具有較大影響的快捷方法[13-14]。警示安全標(biāo)志有助于輔助醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防誤吸護(hù)理，可減少或避免患者誤吸情況的發(fā)生[15]，同時(shí)提高患者及家屬預(yù)防誤吸的安全管理意識(shí)[16-17]，糾正患者及其家屬的不良生活習(xí)慣，確保預(yù)防性措施的順利實(shí)施，從而可有效降低誤吸發(fā)生率[18]。

本研究中，觀察組患者的誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），分析原因可能是警示安全標(biāo)志的預(yù)防誤吸護(hù)理干預(yù)，將急診留觀患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)事件消滅在萌芽狀態(tài)，結(jié)合飲食安全管理的護(hù)理保證了患者在住院期間的進(jìn)食安全，并幫助患者建立可行的飲食方法，最大限度地避免了誤吸的發(fā)生做到了細(xì)節(jié)階段不忘警示、關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制，達(dá)到促進(jìn)患者安全的目的，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[19-20]；本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），分析原因可能是本研究中記錄的不良反應(yīng)往往與誤吸息息相關(guān)，警示牌以生動(dòng)形象的漫畫形式向患者展現(xiàn)了安全警示，患者在日常生活中可以不斷受到安全信息提示，從而提高患者的安全意識(shí)[21]，降低了患者的誤吸發(fā)生率，另一方面也降低了因誤吸而產(chǎn)生的不良反應(yīng)[22]。

本研究中，觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），分析原因可能是警示安全標(biāo)志時(shí)加入了警示圖片，加強(qiáng)了警示安全標(biāo)志所傳達(dá)的溫馨，改善了病房環(huán)境，能夠?yàn)榛颊咛峁┮欢ǔ潭鹊木裰С諿23]。此外，生動(dòng)形象的警示安全標(biāo)志將傳統(tǒng)的宣教融入人文關(guān)懷[24]，護(hù)理人員利用警示安全標(biāo)志可以更規(guī)范地為觀察組患者提供護(hù)理支持，患者在護(hù)理過程中接受了更多來自護(hù)理人員的關(guān)心和護(hù)理工作，可以更好地接受且不斷復(fù)習(xí)相關(guān)安全教育知識(shí)，更加認(rèn)可護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)水平，因此提高了護(hù)理滿意度[25]。

綜上所述，警示安全標(biāo)志能有效減少急診留觀患者的誤吸發(fā)生情況，降低不良反映發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。