毛萬(wàn)鵬 宋鳳麗 康 寧 孫 穎 高 辰 李 仝

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腫瘤科，北京 101300；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科，北京 100029

乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2018 年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]和2015 年我國(guó)癌癥數(shù)據(jù)[2]分析顯示，乳腺癌發(fā)病率位居女性罹患癌癥首位，并呈現(xiàn)上升和年輕化趨勢(shì)。根治手術(shù)是目前治療乳腺癌的有效方法，術(shù)后患者常需行輔助放射治療，以根除保乳術(shù)后或乳房切除術(shù)后的殘留腫瘤灶[3]，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提高總生存率。放射治療產(chǎn)生的電離輻射在治療過(guò)程中不僅會(huì)殺滅腫瘤細(xì)胞，還會(huì)對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生生物效應(yīng)及破壞作用，使放射治療患者的皮膚產(chǎn)生不同程度的放射性損傷[4]。放射性皮膚損傷是乳腺癌術(shù)后輔助放療患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，同時(shí)也是導(dǎo)致放療中斷的重要因素。李仝教授現(xiàn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”腫瘤重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人、北京市中醫(yī)管理局首屆中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事腫瘤、血液病專(zhuān)業(yè)的臨床和科研工作，擅長(zhǎng)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法開(kāi)展臨床診療工作，探討中醫(yī)藥減輕患者在化療、放療等過(guò)程中出現(xiàn)的毒副作用，在增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥的敏感性及對(duì)腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)方面有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)和研究，對(duì)乳腺癌放射性皮膚損傷的防治更是獨(dú)具特色。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李仝教授防治乳腺癌放射性皮膚損傷經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

1.1 燥熱邪氣，傷津灼膚

放射性皮膚損傷為放射治療出現(xiàn)后新產(chǎn)生的外來(lái)毒邪，中醫(yī)學(xué)上尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，根據(jù)其癥狀屬于中醫(yī)里瘡瘍、火癍瘡、燙傷、燒傷、丹等范疇[5-6]?，F(xiàn)代部分醫(yī)家認(rèn)為放療引起的“放射損傷”的病因當(dāng)屬“火邪”“熱毒”[7]。李仝教授根據(jù)金代劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提出的“諸燥枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”理論，結(jié)合臨床中放射治療患者全身常伴隨明顯的口干、咽干、鼻干等枯涸干勁表現(xiàn)，照射野皮膚可見(jiàn)的皮膚干燥、瘙癢、脫屑、紅腫灼痛、潰爛等外象，綜合舌脈多舌紅、少苔，脈弦細(xì)均符合中醫(yī)六淫燥熱之邪致病的證候特點(diǎn)，認(rèn)為放射線為燥熱之邪。乳腺癌術(shù)后及化療后的體虛患者尤其明顯。后世總結(jié)的金代劉完素“六氣皆從火化”認(rèn)為，燥與火之間關(guān)系更為密切，常因不同的條件及因素，如病程發(fā)展、患者體質(zhì)的差異、治療用藥的寒熱補(bǔ)瀉、護(hù)理措施的恰當(dāng)與否等，會(huì)引起其性質(zhì)的互相變化或轉(zhuǎn)化[8]；并認(rèn)為：“蓋風(fēng)熱火，同陽(yáng)也。寒燥濕，同陰也。然燥金雖屬秋陰，而異乎寒濕，反同其風(fēng)熱也?！阅芷窕鸲鴵p真陰。陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)甚，而為諸病。在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻生干，在中則水液衰少而煩渴?！眲⑼晁卣J(rèn)為，燥同于火熱，視為陽(yáng)邪，是因其有肅殺、收斂、剛勁等性質(zhì)；燥屬金，燥氣勝，則火熱之邪來(lái)克伐，因此則從火化，“己亢太過(guò)極，則反似勝己之化”，因此燥邪其性屬陰，但經(jīng)傳變后其性屬陽(yáng)。后世部分學(xué)者將其視為“體陰而用陽(yáng)”[9]，其發(fā)病不同于火熱之邪致病，更能突出放射性損傷的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。

1.2 伏而發(fā)病，遷延難愈

伏邪理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后發(fā)展于金元，成熟于明清[10]。伏即指人體感受外邪當(dāng)時(shí)并不立即發(fā)病，而是邪氣伏藏于體內(nèi)逾時(shí)發(fā)病[11]。六氣皆可伏，而陰邪主靜，易于伏藏，燥邪體陰。伏邪的發(fā)病與機(jī)體正氣的強(qiáng)弱關(guān)系密切[12]。乳腺癌本身是一種消耗人體正氣的疾病，加上手術(shù)、化療等治療手段，正虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重正氣的消耗，在輔助放射治療過(guò)程中，讓燥熱邪氣有了得以潛伏的機(jī)會(huì)。邪入人體，致病力不足，隱匿于機(jī)體中，直至病邪日盛，正氣與之相抗?fàn)?。此外邪氣伏藏體內(nèi)并非僅僅藏伏，而是對(duì)機(jī)體正氣不斷削弱，正虛則邪易感進(jìn)而發(fā)病，是以《靈柩·百病始生》篇曰：“兩虛相得，乃客其形?！眳怯挚梢仓赋觥罢龤庥鷵p，邪氣愈伏”。從發(fā)病看，“伏燥之邪”感邪不即發(fā)病，過(guò)時(shí)而發(fā)。放射性皮膚損傷發(fā)生時(shí)間常見(jiàn)于始行放療的2～3 周[13]。從證候看，“伏燥之邪”初起即見(jiàn)身熱煩渴、舌紅苔黃甚至舌絳無(wú)苔等里熱或里虛證候。從病機(jī)傳變來(lái)看，“伏燥之邪”是由里達(dá)外，或進(jìn)一步內(nèi)陷深入?！胺啊眲t病情重，反復(fù)發(fā)作，直到“伏邪”透盡方愈。部分患者放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ、Ⅳ級(jí)皮損有病程時(shí)間長(zhǎng)、遷延難愈的特點(diǎn)。放射治療過(guò)程中，表里同證，表證可輕微隱匿，羈留不去，“伏邪”因放射性外毒照射的引動(dòng)而反復(fù)發(fā)作。因此，正氣虧虛，燥熱邪氣，伏而發(fā)病，內(nèi)外合邪是基本病機(jī)，而本虛標(biāo)實(shí)則貫穿整個(gè)疾病始終。

2 分期辨治，內(nèi)外結(jié)合

李教授認(rèn)為，放射性皮膚損傷根據(jù)不同階段的臨床特點(diǎn)可分為放療前期、放療期、放療后期，應(yīng)注意分期論治。放療前期患者常因手術(shù)、化療等治療導(dǎo)致正氣虛，善用扶正培本法以期增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，恢復(fù)機(jī)體的平衡狀態(tài)。放療期針對(duì)皮膚損害，重視內(nèi)治與外治相結(jié)合，內(nèi)治據(jù)其演變特點(diǎn)在益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上，兼以疏肝解郁、活血通絡(luò)。外治法以清熱活血、散瘀止痛為法，能“補(bǔ)內(nèi)治之不及”而“與內(nèi)治并行”。放療后期，部分患者燥邪內(nèi)陷伏于體內(nèi)，繼予補(bǔ)虛清熱透解伏邪，聯(lián)合西醫(yī)治療手段。

2.1 放療前期

乳腺癌本身消耗人體正氣[14]。加之手術(shù)、化療等治療后，正氣進(jìn)一步消耗。因此放療前期常調(diào)補(bǔ)全身，尤其注重調(diào)理肝脾腎，同時(shí)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定，以提升人體正氣，增強(qiáng)抗邪能力。扶正常用方劑為玉屏風(fēng)散、薯蕷丸、四君子湯、八珍湯、柴胡疏肝散等?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》中記載：“邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實(shí)不等故也。”虛則使病邪內(nèi)陷，不宜鼓邪外出。扶正即抗邪，育陰即抑陽(yáng)，可未病先防。

2.2 放療期

放射線之燥熱邪氣致病，侵于皮毛，灼傷津液，可見(jiàn)汗出減少、皮膚干燥；邪入于營(yíng)血，血熱互結(jié)，溢于肌表，則可見(jiàn)皮膚紅斑、瘙癢、脫屑；血熱灼傷經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通而皮膚紅腫灼痛；隨著放射量增加，燥熱之邪犯里，火熱熾盛，蘊(yùn)結(jié)成毒，熱盛則肉腐，加之瘀血內(nèi)郁，脈絡(luò)不通，出現(xiàn)皮膚黏膜紅腫潰瘍，疼痛難忍。

2.2.1 內(nèi)服法 治療上以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥為基本大法，輔以清熱解毒、活血化瘀之法祛邪。李仝教授治療放射性損傷多以生脈散、增液湯為主方進(jìn)行加減，增液養(yǎng)陰。生脈散有“精不足者，補(bǔ)之以味”之意。人參、麥冬、五味子三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)[16]。增液湯雖為“增水行舟”代表方，但其不僅僅局限于腸燥津虧便秘之證，也可以運(yùn)用于五臟陰液虧虛諸病證[17]。放射性治療是針對(duì)局部的治療方法，所以在放療過(guò)程中可適當(dāng)選用清熱解毒抗腫瘤的中藥不僅能達(dá)到全身治療的目的，還可以很好地減輕放療的不良反應(yīng)。放射損傷在養(yǎng)陰潤(rùn)燥的同時(shí)可輔以清熱解毒、活血化瘀。

2.2.2 外治法 中醫(yī)認(rèn)為，肺主皮毛，急性放射性皮炎的損害表現(xiàn)在皮膚反應(yīng)，故多采用入肺經(jīng)輕清之品。楊文博等[18]在李教授指導(dǎo)下應(yīng)用加味四妙勇安湯加減（金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸20 g、生甘草10 g、生黃芪30 g、連翹30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、冰片10 g）制成油劑外用，藥物可以直達(dá)病所。方中金銀花辛散苦泄，清熱解毒，消散癰腫，為瘡癰要藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，活血通脈而止痛；玄參瀉火解毒，滋補(bǔ)腎陰；甘草清解百毒。在原方基礎(chǔ)上加用黃芪益氣，連翹歸心經(jīng)，且“諸痛癢瘡，皆屬于心”，清心火，解毒散結(jié)消腫，透熱轉(zhuǎn)氣，為“瘡家圣藥”；紫草清熱涼血，活血消癰解毒；蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)，清利濕熱；三藥為清熱解毒涼血活血之品，以冰片為使藥，清熱消腫止痛，防腐生肌止癢，芳香透達(dá)，引藥透皮直達(dá)病所。諸藥共用，外治急性放射性皮膚損傷處，以清熱解毒活血、散結(jié)消瘀止痛。

內(nèi)外合治，內(nèi)滋陰液，消燥邪，外解毒散瘀，復(fù)氣陰之共濟(jì)，共奏滋陰清燥散邪之功，則諸燥之癥可破矣。

2.3 放療后期

乳腺癌輔助放射治療患者腋窩、乳房下垂褶皺等部位皮膚癥狀往往較嚴(yán)重，可能與這些部位皮膚組織較薄，溫暖潮濕且易發(fā)生摩擦，不易暴露透氣有關(guān)，同時(shí)與術(shù)中切除患側(cè)乳腺組織，淋巴結(jié)清掃，甚至部分胸肌切除，術(shù)后血液供應(yīng)差有關(guān)。放療后期部分患者，多燥熱未清，余毒內(nèi)伏，燥熱邪盛，邪盛肉腐，出現(xiàn)潰瘍、出血等，致使正虛邪戀，纏綿難愈。石玉春[19]認(rèn)為治療上應(yīng)繼以清熱，漸漸補(bǔ)虛，陰液足則燥自除。邪輕者每伏而后發(fā)，正盛者能抗邪而即發(fā)，正虛者易留邪而后發(fā)[20]。李教授認(rèn)為部分患者正虛燥邪內(nèi)伏，繼予內(nèi)外合治補(bǔ)虛扶正、清熱透解伏邪，部分較嚴(yán)重患者需聯(lián)合抗炎、清創(chuàng)、止血、移植等手段中西醫(yī)結(jié)合治療。

3 調(diào)暢情志，形神合一

乳腺癌患者多存在不同程度的身心問(wèn)題，術(shù)后因乳房的殘缺對(duì)女性的形體美破壞較大，治療伴隨的軀體不適，社會(huì)生活中角色轉(zhuǎn)變等使女性自尊心受損，產(chǎn)生自卑、精神抑郁、憂愁焦慮、恐懼、絕望等心理障礙和負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生活質(zhì)量及心理健康[21-23]。諸多研究證實(shí)[24-25]，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不僅影響患者的生理功能，而且影響患者的內(nèi)分泌和免疫功能，還會(huì)降低治療效果及依從性，使患者面臨較多的并發(fā)癥，延長(zhǎng)治療期，甚至使病情加重或惡化?！锻饪普凇费裕骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！敝赋銮橹緝?nèi)傷、憂思郁怒是致病的重要因素。李教授認(rèn)為正氣的強(qiáng)弱與情緒因素關(guān)系密切，不良情緒和精神狀態(tài)對(duì)患者免疫系統(tǒng)有抑制作用，在治療中注重人文關(guān)懷，多傾聽(tīng)患者的想法，交流與溝通，真正理解患者的感受，調(diào)攝情志，叮囑患者要放松心情，減輕不良情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，提高治療依從性，對(duì)幫助其盡早恢復(fù)身心健康存在積極意義。中藥方面可以疏肝解郁、行氣散結(jié)為法來(lái)調(diào)理情志，往往可以起到事半功倍的效果。

4 病案舉隅

患者，女，53 歲，平素情緒抑郁、心煩。2019 年4 月因右乳外上象限腫物行彩超下穿刺活檢確診右乳局部浸潤(rùn)性癌，行新輔助化療4 個(gè)周期，化療后行外科手術(shù)治療，T2N2M0Ⅲa 期，三陰性型，術(shù)后輔助化療2 個(gè)周期?；颊邤M行輔助放療，2019 年9 月30 日于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科李教授門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：乏力，氣短，納少，兩脅肋脹痛，善太息，眠差，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。考慮患者化療及手術(shù)后，正氣虧損兼肝郁氣滯。中醫(yī)診斷：乳巖，氣虛兼氣滯證。治法：疏肝解郁兼補(bǔ)氣。用藥組成：黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡9 g、陳皮10 g、白芍10 g、雞內(nèi)金10 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚各1 次。

2019 年10 月24 日二診，放療期間（2019 年10 月7 日至2019 年11 月1 日）：訴乏力、氣短較前好轉(zhuǎn)，口干，咽干，尿赤，大便干，舌紅，苔少，有裂紋，脈沉細(xì)。胸壁照射野處皮膚可見(jiàn)片狀紅斑，皮膚干燥，瘙癢、脫屑、紅腫灼痛；治則：益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥、降逆散結(jié)。內(nèi)服處方：增液湯合參苓白術(shù)散加減，用藥如下：太子參30 g、麥冬15 g、生地黃15 g、生黃芪20 g、陳皮9 g、當(dāng)歸15 g、竹茹10 g、沙參10 g、石斛10 g、玄參20 g、天花粉15 g。7 劑，煎服法同前。外予加味四妙勇安油劑外用，放療前后均敷于照射野皮膚?；颊叻幒笕戆Y狀較前緩解，局部皮膚癥狀未見(jiàn)明顯加重。之后一直隨診，隨證加減，病情相對(duì)穩(wěn)定。

2019 年11 月15 日三診，放療后：患者胸壁照射野處皮膚可見(jiàn)暗紅色斑，未見(jiàn)脫皮、潰爛，仍有口干、咽部不適。采用增液湯合沙參麥冬湯加減，方藥如下：太子參30 g、生地黃20 g、麥冬15 g、生黃芪20 g、沙參15 g、玉竹10 g、生甘草6 g、冬桑葉10 g、麥冬15 g、生扁豆10 g、花粉10 g、紅花10 g。14 劑，煎服法同前。外繼予加味四妙勇安油劑外用。

2019 年12 月10 日四診，患者胸壁放射性皮損可見(jiàn)少量色素沉著，口干、咽部不適明顯好轉(zhuǎn)，情志舒暢。

按：乳腺癌多療程化療及手術(shù)后，擬行放射治療，放療前期正氣虧損，治則以扶正培本為法；放療期予益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥、降逆散結(jié)；放療后予補(bǔ)虛扶正、清熱透解伏邪。另外，放射損傷在養(yǎng)陰潤(rùn)燥的同時(shí)可輔以行氣解郁、清熱解毒、活血化瘀。陰傷、燥熱邪毒、血瘀三者是一組矛盾的共同體，臨證用藥不可顧此失彼。

5 小結(jié)

李仝教授對(duì)乳腺癌放射性皮膚損傷的治療常以局部與全身治療相結(jié)合，全身治療常以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥為法，局部則以清熱解毒散結(jié)、活血消瘀止痛為主，結(jié)合放療期間各個(gè)階段特點(diǎn)，分期辨治，臨床上取得了滿意療效。然而，乳腺癌放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，個(gè)體之間不良反應(yīng)出現(xiàn)的嚴(yán)重程度亦有所差別，仍需對(duì)其進(jìn)行深入思考和研究，辨證施治仍是最基本的治療原則。