梁婉嫻 張鋰泰 婁彥妮 賈立群

1.北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，北京 100029

膽是六腑之一，貯藏膽精，中醫(yī)理論中的“膽”，除了貯藏排泄膽汁之外，還有“膽主決斷”的功能，與情志調(diào)節(jié)密切相關(guān)，膽病狀態(tài)下，會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志異常?；颊吲c膽相關(guān)的情志變化，對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預后有著重要的影響。一方面，大量中醫(yī)古籍中記載了情志失調(diào)導致腫瘤的文獻，如《外科正宗》云“乳巖由于憂思郁結(jié)，所愿不遂，肝脾氣逆，以致經(jīng)絡阻塞，結(jié)積成核”，《景岳全書》言“噎膈一證，必以憂悉思慮，積勞積郁”，表明憂慮可促進食管癌的發(fā)生；另一方面，腫瘤病情對患者造成精神壓力，在治療過程中，疾病本身帶來的痛苦及長期放化療等抗腫瘤治療使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒[1-2]。我國惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁發(fā)病率明顯高于正常人群[3-4]。近年來現(xiàn)代醫(yī)學向社會-心理-生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化，中醫(yī)情志理論在腫瘤防治中的作用和意義受到國際中西醫(yī)腫瘤專家的關(guān)注?；诖?，賈立群教授從“膽主決斷”的視角切入，論治、防治腫瘤。

1 “膽主決斷”的生理與病理

1.1 “膽主決斷”的理論內(nèi)涵

膽主決斷，出自《素問·靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉”。膽的生理意義如下：①對膽汁的決斷。即儲存和疏泄膽汁的作用。②對情志的決斷。膽精屬實質(zhì)，屬陰；膽氣屬功能，屬陽。膽對情志的決斷通過膽氣實現(xiàn)，分為兩個方面：作出正確判斷和決定的能力；膽對情志的取舍，避免焦慮、抑郁等負性情緒的累積?！端貑枴ち?jié)藏象論》言“凡十一臟取決于膽”，膽決斷正常，則氣機通暢調(diào)達，五臟六腑功能正常。

1.2 膽失決斷的癥狀

賈立群教授指出，“膽主決斷”在病理上的特有表現(xiàn)為善太息而口苦癥狀?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》 曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！蹦懖≡谲|體癥狀主要表現(xiàn)為氣機不舒，膽氣不利，出現(xiàn)嘆氣、口苦；心理癥狀為心悸怯懦、恐懼害怕?？诳嘧鳛槟憵獠焕约澳懸号判共粫畴S胃氣上逆的癥狀，是膽病的重要提示；若僅為肝氣郁結(jié)則無口苦癥狀。

由于臟腑有陰陽配屬關(guān)系，肝膽同病并不少見。膽功能失常，由陽引陰，患者多謀慮而難決斷：謀慮過度具體指患者向醫(yī)者提出各類問題，傾訴焦慮，胡思亂想；難決斷指患者遇事舉棋不定，猶豫反復。抑郁癥、焦慮癥患者常表現(xiàn)出對自我及外界評價過低，自卑并對生活失去興趣，這種對客觀事物失去正確判斷的癥狀也屬膽失決斷。

2 腫瘤臨床中對“膽主決斷”的認識

中醫(yī)認為惡性腫瘤應屬“積聚”“噎膈”“巖”等范疇。隨著近50 年中醫(yī)腫瘤學的發(fā)展，形成了以“痰濕瘀毒虛”為腫瘤基本病因病機的認識。賈立群教授指出，膽屬少陽，少陽為樞，司一身陽氣開闔，膽失決斷，樞機不利，引起氣機不暢，郁結(jié)于里。氣機不暢所致氣郁是產(chǎn)生痰、濕、瘀、毒等病理因素的基礎，這些病理因素又進一步加重氣滯成積。氣郁日久至極，容易化火，煉液為痰；氣為血之帥，氣郁于里，血行凝澀不暢成瘀。部分癌前疾病，如甲狀腺結(jié)節(jié)、慢性胃炎、反流性食管炎的發(fā)病與“膽主決斷”功能失常引起的情志不暢有關(guān)。再者，膽囊癌、肝癌、胰腺癌這類與膽腑有直接聯(lián)系的惡性腫瘤，膽汁決斷失常的臨床表現(xiàn)最為明顯。

腫瘤患者的情志異常中，辨證為膽病者不在少數(shù)。多表現(xiàn)為對個人病情的焦慮、抑郁，對生活狀況的不滿，對抗腫瘤治療副作用、腫瘤復發(fā)等事件的恐懼心理，以及對未來無望感等災難性思維[5]。焦慮、抑郁作為惡性腫瘤常見的共患病和獨立危險因素，可能導致癌癥患者生命質(zhì)量和治療依從性下降，影響預后[6-8]。國外研究顯示，在肺癌患者中，伴抑郁癥組相比無抑郁癥組的死亡風險明顯升高[9]；有實驗證明，治療抑郁癥可延長乳腺癌的生存期[10]。七情為病既是腫瘤的致病因素，又可為腫瘤所致，更會導致機體抵抗力低下，促進腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移[11]。基于此，賈立群教授認為，從膽論治腫瘤，改善患者情志癥狀，是防治腫瘤的重要手段。

3 診療思路

臨床實踐中，賈立群教授認為膽氣是“膽主決斷”生理功能的關(guān)鍵：調(diào)暢膽氣，一使少陽樞機得以運轉(zhuǎn)，二令膽精藏泄有節(jié)，是張仲景“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的化用。賈立群教授根據(jù)膽的功能及患者體質(zhì)、病程變化，總結(jié)出和解少陽、疏肝利膽、健脾補膽三法。

3.1 和解少陽

少陽樞機不利而表現(xiàn)出膽失決斷情志癥狀的患者，正氣較足，臨床多見于甲狀腺結(jié)節(jié)或其他癌前病變，以及甲狀腺癌、乳腺癌腫瘤早期體質(zhì)充盛者。足少陽膽經(jīng)“下頸合缺盆”“從胸過季肋”，與甲狀腺、乳腺相關(guān)聯(lián)。甲狀腺癌為“石癭”，病因在氣，病機在痰、毒，病位在少陽經(jīng)，臟腑以肝膽為主。情志不暢日久氣郁化火，或素體肝膽火旺，少陽相火妄動，煉液成痰，痰氣凝結(jié)于經(jīng)脈所過而成毒成塊[12]。石癭病情緒不舒，肝膽失衡，常出現(xiàn)各種情志癥狀：①謀慮過多，故而郁郁不歡，猶豫不決；或行為反復，伴有強迫癥表現(xiàn)。②敏感易怒，思慮過多而善感，然疾病初期正氣尚充，則容易反應過度而易怒。臨床上多用小柴胡湯治療證屬少陽的甲狀腺癌、抑郁癥以及具有情志異常的甲狀腺疾病[13-14]。乳腺癌為中醫(yī)之“乳巖”，古今醫(yī)家認為乳腺癌之病機多為肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)、熱毒痰凝等，而臨床上乳腺癌患者多見精神抑郁或急躁易怒，胸脅、脘腹脹滿，口干口苦等癥。賈立群教授認為，因患者在情志變化基礎上存在口苦、善太息，故該病為少陽樞機不利、肝郁乘脾、郁久化火生毒所致，臨床也有小柴胡湯加減治療常獲良效之例[15]。

賈立群教授用小柴胡湯方化裁和解少陽，柴胡與黃芩為對藥，柴胡重于疏導氣機，黃芩重于清泄相火，一升一降，和解少陽樞機；半夏、生姜化痰止嘔，化體內(nèi)痰瘀癌毒；人參、大棗、炙甘草為健脾和中，實土御木。因循石癭、乳巖的疾病特性，可予山慈菇、夏枯草清熱解毒、化痰散結(jié)；貓爪草、浙貝母、瓜蔞等品化痰軟堅。

3.2 疏肝利膽

肝膽郁結(jié)者多見于膽囊癌、胰腺癌等。膽囊癌在中醫(yī)中屬“脅痛”“積聚”等，肝膽相表里，膽府郁結(jié)，中清、通降不利，則肝氣郁滯，失于疏泄。木犯脾土，積久傷正，損及后天之本[16]?；颊甙Y見胸悶煩躁、易怒、口苦明顯，脅痛、腹痛、腹脹，納谷不馨，大便溏結(jié)不調(diào)，舌或暗紅或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦或脈弱等。胰腺癌病屬“伏梁”“黃疸”“積聚”，疾病發(fā)展瘀阻膽道導致膽失決斷，膽汁不循常道，逆而為黃疸，除上述癥狀外還可有身目發(fā)黃、躁動煩悶等癥狀[17]。

肝膽郁結(jié)應強調(diào)肝膽同治，疏肝利膽。賈立群教授認為“柴胡得氣而升，瓜蔞得氣而降”，臨床善用柴胡、瓜蔞二藥調(diào)暢氣機。中醫(yī)大家章次公先生曾用瓜蔞為主藥疏肝利膽治療肝硬化[18]，以柴胡升陽助肝，清膽經(jīng)郁火；瓜蔞潤下利膽，經(jīng)臨床驗證，瓜蔞為主藥治療肝炎、膽心綜合征等肝膽系疾病確有良效[19-20]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞提取物具有增強免疫活性[21-22]、抑制癌細胞增殖的作用[23-24]；瓜蔞含藥血清可抑制宮頸癌HeLa 細胞的增殖，誘導癌細胞凋亡[25]。故對肝膽郁結(jié)者，以柴胡、郁金疏肝，隨證加香附、丹參、川楝子、合歡花、合歡皮之類疏肝，以茵陳、瓜蔞、梔子、大黃之類利膽，若肝膽郁結(jié)日久，乘犯脾土，脾虛痰濕，則需以白術(shù)、茯苓、薏米等兼顧脾胃。

3.3 健脾益膽

惡性腫瘤的基本病機為本虛標實，腫瘤患者屬正氣不足、脾氣虛弱；脾為后天之本，脾虛中氣不足，膽氣自虛。該癥可見于各種腫瘤，患者為脾虛、膽虛之候：平素易氣短、乏力，納差或納谷不馨，或有口苦；遇事焦慮難安，決斷猶豫反復，或敏感易怒；常心悸不安，善驚易恐，失眠或眠淺易驚；舌多伴齒痕，色淡紅，苔薄白或苔膩；脈或細或弱，亦可伴微弦。

健脾益膽法多用于消化道腫瘤如食管癌、大腸癌等腫瘤中晚期。消化道腫瘤患者受盛水谷能力較常人差，腫瘤晚期正虛嚴重，難以運化水谷精微，更是亟需以補中為要。賈立群教授認為“利膽氣需足”，因此，對于脾虛膽虛患者，務以補脾益氣為先，在健脾益膽過程中，使膽氣兼補兼利，氣機和暢。

方以溫膽湯化裁，取半夏、陳皮、枳殼降氣化痰，茯苓、竹茹利水滲濕，白術(shù)苦燥健脾，方能疏利脾膽二氣，消補兼施。若脾虛濕盛證顯，加炒薏米；元氣虛衰，加人參；氣虛體表水氣不利，加黃芪；納谷不馨，可加雞內(nèi)金、神曲。最后，隨證攻邪以祛痰濕瘀毒。

4 驗案舉隅

患者，男，63 歲，2019 年1 月28 日初診于中日友好醫(yī)院。主訴及其他癥狀：胃惡性腫瘤切除術(shù)后1 年余，納差伴口干6 個月。1 年余前患者因反復上腹痛檢查發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤，遂腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理顯示為胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌，予以奧沙利鉑+替吉奧化療4 個周期?？滔掳Y見：納谷不馨、食少，口干苦、舌燥；脘痞不舒，悶悶不樂；思慮過多，夜間眠差，善驚易恐、少寐多夢；小便可，大便干燥，近半年體重下降5 kg。舌紅有裂紋，舌根苔黃厚膩。脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌G3期。中醫(yī)診為積聚之脾虛痰阻、膽氣不利。方藥如下：山藥20 g、雞內(nèi)金20 g、神曲20 g、醋柴胡12 g、瓜蔞10 g、郁金12 g、丹參20 g、炙元胡15 g、白芍15 g、當歸15 g、炙五味子10 g、玉竹20 g、竹茹15 g、姜半夏10 g、炒萊菔子6 g、炒紫蘇子6 g、炒芥子6 g、荊芥12 g、金銀花15 g、淡竹葉10 g、山慈菇15 g、半枝蓮15 g、龍葵15 g、鹽炒黃柏12 g。14 劑，水煎服。二診（2019 年2 月18 日）：食欲差，進食量少，口干、口苦較前減輕，胃脘痞悶減輕，舌紅有裂紋。睡眠稍好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服上方14 劑。三診（2019 年3 月11 日）：食欲差，食量可，眠可，無夢，心情舒暢。裂紋舌，苔黃膩。體重較前增加1 kg。原方去炙元胡、淡竹葉、鹽黃柏，14 劑，水煎服。四診（2019 年3 月25 日）：食欲仍差，但進食量較前明顯增多，心情舒暢，睡眠可，大便仍干燥。舌紅有裂紋，裂紋較前稍淺，舌根苔較前稍薄，仍黃膩。脈弦滑。上方去金銀花、荊芥加黃連6 g、鹽補骨脂15 g，14 劑，水煎服。十診（2019 年8 月26 日）：飲食基本恢復正常，進食有味，口干明顯緩解，眠可，二便調(diào)。舌暗紅，裂紋明顯變淺，苔薄白。脈弦細。

按語：患者病屬本虛標實，病位在中焦，手術(shù)、化療損傷脾胃，中氣更虛。脾胃同居中焦，乃全身氣機升降之樞紐，脾虛升降失常，運化不利，痰濁內(nèi)生，故見苔厚膩，痰濁阻礙氣機；先因氣郁津液難布、后因氣郁日久化熱，故口干舌燥、舌有裂紋、苔黃，大便干燥。脾虛膽氣不充則肝強膽弱，失于決斷，見思慮過多、善驚易恐、少寐多夢；脾虛氣機不暢，雖累及肝膽使膽氣不利，但氣虛為本，故口苦不甚?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰：“脈弦者，虛也，胃氣無余?！痹摶颊咧颐}，一候中虛，二候膽郁，滑脈候痰濁中阻。治以健脾補膽、理氣化痰為主，用藥注意攻補兼施、升降并用。四診時患者服前方2 個月，痰濁漸化而脾胃漸強，運化功能逐漸恢復，氣機逐漸通暢、津液得布，故膽經(jīng)癥狀得減，食欲漸增強，口干舌燥、口苦緩解，舌苔變薄，裂紋變淺。然大便仍干，原方去金銀花、荊芥，加黃連6 g、鹽補骨脂15 g 以增強清中焦郁火之力。十診患者脾胃漸強，津液上承，故舌中裂紋變淺，已無膽氣不利之候，故以健脾和胃、理氣化痰為法，繼續(xù)調(diào)理。

5 小結(jié)

賈立群教授在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的情志異常是影響療效的重要部分，從“膽主決斷”的視角入手，調(diào)整膽腑功能，可以改善腫瘤患者軀體及情志癥狀。治療中應分清腫瘤類型、疾病的不同階段，辨證論治：癌前病變及腫瘤早期情志癥狀明顯，證屬少陽者用和解少陽法，肝膽系統(tǒng)腫瘤用疏肝利膽法，腫瘤晚期正氣虛弱者用健脾益膽法。身心同調(diào)，延長腫瘤患者生存期，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，達到防治腫瘤的目的。