高山鳳 黃欲曉 朱馥麗 楊 琪 方慶霞

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科，北京 100091

胚胎停育是指胚胎在子宮內(nèi)因受到母體不利因素或染色體異常原因?qū)е屡咛ネＶ拱l(fā)育并最終死亡，部分或者全部的組織殘留在子宮內(nèi)的病理性妊娠[1]。近年來胚胎停育的發(fā)生率呈上升趨勢[2]。研究表明，胚胎停育占早期妊娠的10%～25%[3-5]。文獻(xiàn)報道[6]其發(fā)生除了與已知的染色體異常、免疫、內(nèi)分泌、感染等因素有關(guān)外，仍有50%不明原因的患者；年齡、體重為胚胎停育發(fā)生的危險因素[7]，嚴(yán)重影響育齡女性的生殖、心理健康和家庭穩(wěn)定[6，8-9]。因此，如何避免再次胚胎停育的發(fā)生是目前臨床研究的熱點。蔡連香教授在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院從事中醫(yī)婦科臨床近60 載，為全國第二、三、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，被評為“首都國醫(yī)名師”，臨證經(jīng)驗廣博，本文整理了蔡教授治療胚胎停育患者再次妊娠前、妊娠后及產(chǎn)后的臨證經(jīng)驗，以“三步序貫法”為特色，效果滿意?，F(xiàn)介紹如下：

1 蔡教授對胚胎停育病因病機的理解

在中醫(yī)學(xué)中，本病可歸于“胎死不下”“墮胎”等范疇，主要病機可歸為腎虛、脾虛、肝郁、血瘀、氣血兩虛[10]。夏桂成國醫(yī)大師[11]、劉敏如國醫(yī)大師[12]等均指出本病以腎虛為本，相關(guān)文獻(xiàn)報道本病發(fā)生、發(fā)展均圍繞腎虛[13-19]。蔡教授從腎來論述胚胎停育的病因病機：腎主生殖，藏精血，精血充盈則胎元方得滋潤；腎以系胞，可固攝胞宮，腎氣盛，則胞宮可攝精成孕，孕育胎長[20]。若腎氣不足，腎精虧虛，則胎元失養(yǎng)，胞失所系，胎元不固故而墮胎。蔡教授亦重視脾胃的調(diào)治，概脾統(tǒng)血，脾主運化，為氣血生化之源，氣血充盛可養(yǎng)胎，補益中氣可系胎。綜上，脾胃虛衰則氣血生化乏源，則胎失所養(yǎng)；腎虛則系胎無力，固攝無權(quán)則胎失所系[21-22]。

2 蔡教授“三步序貫法”治療胚胎停育的經(jīng)驗

蔡教授喜讀古籍、原文，如《傅青主女科》云：“胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)乎脾腎。補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血?！辈探淌谠谥匾曆a腎健脾理論的基礎(chǔ)上融入自己的思考，并將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機結(jié)合，在治療胚胎停育方面，提出“三步序貫法”，即重視孕前調(diào)理、孕后補腎固元以安胎及產(chǎn)后促進胞宮復(fù)舊及乳汁分泌。

2.1 孕前調(diào)理

學(xué)術(shù)的源流在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其首次提出“治未病”的觀點：“圣人不治已病，治未病?！惫什探淌谠诖藛l(fā)下，運用《景岳全書·婦人規(guī)》“預(yù)培其損”的學(xué)術(shù)思想，對于胚胎停育的患者，再次受孕前盡量明確上次胚胎停育的原因，給予中藥調(diào)理體質(zhì)。因腎主生殖，蔡教授常以補腎填精為第一大法，兼顧腎氣、腎之陰陽，常選用菟絲子、熟地黃、炙龜板、女貞子、覆盆子等品；同時注重培補后天脾胃，常用藥物有白術(shù)、黨參、炒白扁豆、茯苓、蓮子等；胚胎停育患者，尤其有數(shù)次胚胎停育史者，多有情緒抑郁、心神不寧、失眠難安等癥，蔡教授用藥多配疏肝解郁、寧心安神之品，如柴胡、香附、郁金、枳殼、酸棗仁、遠(yuǎn)志等，并常配以當(dāng)歸、川芎、白芍等以養(yǎng)血活血行血，則氣血旺盛，瘀滯自消[23]。

2.2 孕后補腎固元以安胎

如胚胎停育史患者經(jīng)中藥調(diào)理體質(zhì)已糾正，可備孕，孕后蔡教授積極給予中藥補腎固元以預(yù)防再次胚胎停育的發(fā)生。“壽胎丸”被譽為“保胎第一方”，以“最善治流產(chǎn)之藥”的菟絲子為君藥，平補腎之陰陽，腎旺故能蔭胎[24]，桑寄生、續(xù)斷補肝腎，固沖任，使胎氣強壯；阿膠滋養(yǎng)陰血，使沖任血旺，則胎氣自固。蔡教授亦擅以“壽胎丸”為基礎(chǔ)方治療胚胎停育患者再次妊娠的孕后保胎[20]。對于精血虧虛、卵巢功能低下者，多配伍黃精、熟地黃、女貞子、紫河車等，并多予杜仲固腎；對于脾胃虛損的，多加黨參、白術(shù)、炒白扁豆、生黃芪等健運脾胃；妊娠惡阻氣陰兩傷者，多予北沙參、太子參、玉竹、麥冬以益氣養(yǎng)陰；熱擾胎元、胎動不安者，則加黃芩以清熱安胎；胎漏者，則常用苧麻根、仙鶴草、茜草等涼血止血；孕后多有胸悶、嘔惡不適，多加陳皮、砂仁、紫蘇梗等理氣順氣。一般中藥保胎至上次胚胎停育發(fā)生孕2 周后。

2.3 產(chǎn)后促進胞宮復(fù)舊及乳汁分泌

婦女產(chǎn)后的生理特點為多虛多瘀[25]。蔡教授認(rèn)為分娩時耗氣傷精，產(chǎn)后常氣血不足，如胞宮藏泄失度，沖任不固，氣血運行失常，可致產(chǎn)后惡露不絕，治療以補益氣血、活血化瘀，兼以養(yǎng)陰清熱，善用補中益氣湯合生化湯加減；如風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，可致產(chǎn)后遍身疼痛，蔡教授多采用益氣養(yǎng)血、健脾補腎，兼化瘀通絡(luò)，擅用“趁痛散”加減；如乳汁缺乏者，多從健運脾胃入手，兼以通絡(luò)下乳之品，常以“通乳丹”加減；如產(chǎn)后情志不遂、乳汁排出不暢者，則多從疏肝散結(jié)入手，佐以通絡(luò)下乳，常以“通肝生乳湯”[26]加減；若氣虛不攝乳汁自出，或肝郁化火，迫乳外溢，治以補中益氣湯加芡實、五味子補氣摂乳，或丹梔逍遙散加生牡蠣、夏枯草清熱斂乳。

3 驗案舉隅

患者，女，30 歲，因“胚胎停育2 次”于2017 年10月22 日初診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，13 歲初潮，7/30 d，末次月經(jīng)（LMP）：2017 年9 月26 日?？滔拢悍αΓ逝郑w重指數(shù)33.0 kg/m2），偶有腰酸。既往有2 次胚胎停育史（2015 年11 月孕7+周、2017 年8 月孕9+周均因胚胎停育行清宮術(shù)）。輔助檢查：B 超（2017 年8 月31 日）示子宮內(nèi)膜（En）厚0.23 cm，子宮多發(fā)肌瘤，最大2.2 cm×2.2 cm×1.4 cm。舌體大，質(zhì)略暗，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄，脈滑。中醫(yī)診斷：墮胎史、癥瘕。西醫(yī)診斷：胚胎停育史、子宮肌瘤。辨證：氣虛血瘀伴痰濕。治則：益氣養(yǎng)血，健脾化痰。方藥：生黃芪20 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、炒薏仁12 g、車前子包煎10 g、雞內(nèi)金6 g、石菖蒲10 g、炙鱉甲先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g、海蛤殼10 g、陳皮10 g、當(dāng)歸10 g、川芎6 g、白芍12 g、澤瀉10 g、枸杞子10 g，7～14 劑。囑完善相關(guān)檢查尋找2 次胚胎停育的原因，并控制飲食，加強運動以減重。

二診：2017 年12 月10 日。LMP：2017 年11 月23日。刻下：經(jīng)前口干口渴明顯。舌體大質(zhì)稍暗，苔膩，脈弦滑。輔助檢查（2017 年11 月25 日）：促卵泡生成激素（FSH）9.98 mIU/mL，甲功、優(yōu)生八項、免疫、血栓前狀態(tài)及丈夫精液常規(guī)、夫婦雙方染色體均未見異常。B 超（2017 年11 月8 日）：En 0.74 cm，雙側(cè)卵巢均未見優(yōu)勢卵泡。辨證：脾腎不足；治則：補脾腎，強沖任。方藥：炙鱉甲先煎20 g、菟絲子20 g、鹿角霜30 g、熟地黃10 g、炙龜板先煎15 g、仙靈脾10 g、川斷12 g、炒白術(shù)12 g、太子參15 g、炒麥芽30 g、炒薏仁12 g、當(dāng)歸10 g、珍珠母先煎10 g、煅瓦楞先煎15 g、白芍12 g、丹參12 g、雞血藤15 g、澤瀉10 g，7 劑。

三診：2018 年1 月3 日。LMP：2017 年12 月22日。刻下：經(jīng)前口干減輕，手心汗出，心煩易惱，情緒急躁。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈滑?；A(chǔ)體溫（BBT）呈雙相，高溫相上升緩慢。辨證：腎精不足，肝郁脾虛；治則：補腎填精，養(yǎng)血健脾，疏肝化痰。方藥：熟地黃12 g、炙龜板先煎20 g、山萸肉10 g、菟絲子20 g、仙靈脾10 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、丹皮10 g、梔子6 g、柴胡10 g、生白芍15 g、當(dāng)歸10 g、枳殼10 g、桑葉6 g、石菖蒲10 g、蘆根20 g、烏梅6 g、炙甘草3 g，7～14 劑。

四診：2018 年1 月31 日。LMP：2018 年1 月19日?？滔拢何丛V不適。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦小滑。BBT 雙相，高溫相上升較快；B 超示成熟卵泡已排卵。辨證及治則同前。方藥：紫河車10 g、菟絲子30 g、熟地黃12 g、炙龜板先煎30 g、紫石英先煎15 g、覆盆子20 g、山萸肉10 g、仙靈脾10 g、山藥15 g、女貞子15 g、柴胡10 g、制香附10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、絲瓜絡(luò)12 g、竹茹12 g、茺蔚子6 g、石斛10 g，7～14 劑。囑下個月經(jīng)周期開始停藥試孕，如試孕3～6 個周期仍未受孕或妊娠后則復(fù)診。

五診：2018 年8 月29 日。LMP：2018 年7 月27日。8 月29 日自測晨尿絨毛膜促性腺激素（HCG）（+），血HCG：697.9 mIU/mL，孕酮（P）55.94 nmol/L，雌二醇（E2）704.1 pmol/L。刻下：腰酸，困倦，無陰道出血，無腹痛，無晨嘔。舌暗紅苔薄稍黃，脈沉滑。辨證：胎動不安，脾腎不足；西醫(yī)診斷：早期妊娠。治則：補腎健脾以安胎。方藥：菟絲子20 g、阿膠烊化5 g、紫河車10 g、山藥15 g、杜仲12 g、太子參12 g、生黃芪15 g、炒白術(shù)12 g、肉豆蔻6 g、蘇梗10 g、白芍12 g、當(dāng)歸6 g、竹茹12 g、黃芩6 g，7 劑。黃體酮注射液20 mg，im，bid，黃體酮膠丸100 mg，po，bid，地屈孕酮10 mg，po，bid，每周監(jiān)測激素水平。

六診：2018 年9 月19 日。停經(jīng)7+5周，惡心明顯，食欲差，睡眠欠佳。舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉軟。2018 年9 月18 日血HCG 73 814 mIU/mL，P 78.834 nmol/L，E23071 pmol/L。2018 年9 月17 日B 超：宮內(nèi)活胎（孕6+周）。治法：補腎健脾，和胃安胎。方藥：菟絲子20 g、紫河車10 g、山藥15 g、鹽杜仲10 g、陳皮10 g、砂仁后下6 g、炒谷芽30 g、蘇梗10 g、茯神20 g、太子參12 g、生黃芪15 g、炒白術(shù)12 g、白芍12 g、竹茹12 g、當(dāng)歸6 g、黃芩6 g。7 劑。孕激素開始逐漸減量。

七診：2018 年10 月10 日。停經(jīng)10+6周，晨起惡心、嘔吐，腰酸。舌質(zhì)暗苔薄白，脈滑。2018 年10 月9 日血HCG 74 001 mIU/mL，P 71.73 nmol/L，E25108 pmol/L。方藥：菟絲子20 g、川斷12 g、當(dāng)歸6 g、生黃芪15 g、炒白術(shù)12 g、白芍12 g、蘇梗10 g、炒谷芽20 g、砂仁后下6 g、麥冬12 g、五味子6 g、蘆根15 g、黃芩6 g、炙甘草6 g，7 劑?；颊咭淹庠航n，保胎至孕12 周，相關(guān)化驗指標(biāo)正常，停中西藥。

八診：2019 年5 月29 日因“產(chǎn)后1 個月，乳汁分泌欠足”就診，2019 年4 月24 日剖宮產(chǎn)一子。訴：泌乳欠足，漲奶不明顯。舌邊尖有瘀點苔薄膩，脈沉小滑。辨證：乳汁不足，氣血虧虛兼瘀。治則：調(diào)養(yǎng)氣血，通絡(luò)催乳。方藥：生黃芪20 g、黨參20 g、炒白術(shù)12 g、砂仁后下3 g、陳皮10 g、生麥芽30 g、熟地15 g、當(dāng)歸10 g、赤白芍各10 g、川芎6 g、麥冬20 g、通草3 g、王不留行10 g、白芷6 g、柴胡10 g、生甘草3 g。7～14 劑。

按：蔡教授在胚胎停育后欲再次妊娠者的診療中遵循“三步序貫法”，該患者自首診始至四診結(jié)束，均屬于“孕前調(diào)理”階段?；颊呤自\辨證為氣虛血瘀伴痰濕，先投以益氣養(yǎng)血，健脾化痰改善體質(zhì)，同時完善相關(guān)檢查，盡量明確胚胎停育的原因，暫避孕。二診B 超監(jiān)測未見優(yōu)勢卵泡，F(xiàn)SH 9.98 mIU/mL 稍偏高，辨證為脾腎不足，沖任不固，予以熟地黃、炙龜板、菟絲子、川斷補腎填精，太子參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、丹參健脾補腎，填精補血，鹿角霜、仙靈脾溫腎陽，固沖任，促卵泡發(fā)育，煅瓦楞、炙鱉甲、珍珠母軟堅散結(jié)以減緩子宮肌瘤生長。諸藥合用，共奏補脾腎、強沖任、散結(jié)通絡(luò)之效。三診患者手心汗出，心煩易惱，情緒急躁，BBT 示排卵后高溫相上升緩慢，繼予炙龜板、熟地黃、仙靈脾、山萸肉、菟絲子補腎填精，太子參、炒白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血健脾，四逆散、丹皮、梔子清肝疏肝，石菖蒲化濕寧神，因口干加用蘆根、烏梅生津止渴，桑葉清上焦之熱。四診時未訴不適，BBT 雙相，高溫相上升較快，監(jiān)排示排卵，加覆盆子、紫河車、山藥、女貞子強化填精補腎。因患者胎停育清宮術(shù)后已調(diào)治3 個月余，未訴特殊不適，輔助檢查提示卵泡發(fā)育好，排卵正常，黃體功能大致正常，囑停藥試孕。五診患者試孕半年自然妊娠，則遵循“孕后補腎固元以安胎”的原則，辨證為胎動不安，脾腎虧虛，治以補腎健脾，養(yǎng)血安胎，予山藥、菟絲子、杜仲、太子參、生黃芪、炒白術(shù)補益脾腎，紫河車、阿膠補沖任，蘇梗行氣以防滋膩之品礙脾，白芍滋陰養(yǎng)血，黃芩為清熱安胎圣藥，竹茹清熱止嘔，當(dāng)歸促進子宮動脈血流以養(yǎng)血養(yǎng)胎，同時予黃體酮、地屈孕酮等西藥保胎，據(jù)孕酮的值調(diào)整用量。六診患者無腹痛及陰道出血，繼予補腎健脾、和胃安胎，方中菟絲子、炒白術(shù)、紫河車、生黃芪、鹽杜仲、太子參、山藥、等補腎健脾，砂仁、蘇梗、陳皮、竹茹、炒谷芽等和胃安胎，血β-HCG、E2、P 水平較前明顯升高，B 超提示宮內(nèi)活胎，因未超出以往流產(chǎn)日，故繼用孕激素，根據(jù)化驗結(jié)果逐步調(diào)整藥量。七診保胎至孕12 周，患者無不適，相關(guān)化驗指標(biāo)正常，停中西藥，考慮保胎成功，囑定期產(chǎn)檢。八診患者已產(chǎn)后，表現(xiàn)為缺乳，蔡教授認(rèn)為患者素體脾腎不足，加之剖宮產(chǎn)耗傷氣血，因而乳汁分泌不足。辨證為氣血不足，乳汁乏源，兼顧產(chǎn)后多瘀的生理特點，治以健運脾胃入手來養(yǎng)氣血以助乳汁分泌，予生黃芪、黨參、炒白術(shù)、熟地、赤白芍、當(dāng)歸、川芎益氣血，通草、王不留行通絡(luò)活血催乳，生麥芽促進乳汁分泌，柴胡、陳皮、砂仁疏肝和胃。諸藥合用共奏調(diào)養(yǎng)氣血、疏肝催乳之效。

4 小結(jié)

蔡教授從“三步序貫法”入手來辨治胚胎停育后再次妊娠的孕前-孕后-產(chǎn)后，常效如桴鼓，蓋因該學(xué)術(shù)思想恰中胚胎停育病理特點，且組方精微，選藥靈動，更有助于“三步序貫法”的臨床推廣運用，在今后的科研中擬設(shè)計大樣本量、多中心的隨機雙盲對照試驗以探究作用機制以求科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕l(fā)掘“三步序貫法”的深邃內(nèi)涵。